腎交感神経脱神経
腎交感神経脱神経
その他の名前腎神経脱神経

腎交感神経除神経術（RSDN）は、血管内カテーテルを用いた低侵襲手術で、高周波アブレーションまたは超音波アブレーションを用いて治療抵抗性高血圧（薬物療法で血圧をコントロールできない高血圧）を治療するものである。[ 1 ]腎動脈に高周波パルスまたは超音波を照射することで、腎動脈 壁の神経をアブレーションする。これにより、腎臓への交感神経の求心性および遠心性活動が減少し、血圧が下がる可能性がある。[ 2 ]偽治療対照のない国際臨床試験の初期データは有望で、治療抵抗性高血圧患者の血圧が大幅に低下することが示された。[ 2 ] [ 3 ]しかし、2014年に実施された前向き単盲検ランダム化偽治療対照臨床試験では、血圧への有益な効果は確認されなかった。[ 4 ] 2014年の英国合同学会のコンセンサス声明では、現在のエビデンスに基づいて、治療抵抗性高血圧の治療に腎神経除去術を使用することは推奨されていません。[ 5 ] 最近の模擬対照試験では、腎神経除去術が収縮期血圧を低下させる可能性があることが示唆されています。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

歴史

高血圧の薬物管理以前は、外科的交感神経切除術が高血圧の治療法として認められていました。[ 9 ]この手術は血圧を下げるのに効果的であることが多かったのですが、非選択的であるため、副作用に対する忍容性が低かったです。副作用には、起立性低血圧、動悸、無汗症、腸障害、射精障害、胸管損傷、無気肺などがありました。[ 10 ] 現代の降圧薬理学的介入により高血圧のコントロールは改善しましたが、イギリス、アメリカ、カナダでは高血圧患者のうち血圧が目標値以下になっているのはわずか34～66%です。[ 11 ]治療抵抗性高血圧は、3種類以上の降圧剤（そのうち1種類は利尿剤）を併用しているにもかかわらず、血圧が目標値（140/90mmHg）を超えている状態と定義されます。[ 12 ]高血圧患者の8～10％がこのカテゴリーに該当すると推定されています。[ 5 ]

デバイス

いくつかの市販のデバイスが存在します。[ 13 ] これらには、メドトロニック社のSymplicity腎神経除去システム、セント・ジュード・メディカル社のEnligHTNシステム、ボストン・サイエンティフィック社のVessix V2腎神経除去システム、コヴィディエン社のOneShotシステム、レコー社のParadiseシステム、テルモ社のIberisシステム、コーディス社のRENLANE腎神経除去システムが含まれます。

2023年8月、米国FDAの審査委員会はReCor社のデバイスを推奨したが、Medtronic社のデバイスは却下した。[ 14 ] [ 15 ]

手順

この手技では、大腿動脈から血管内アクセスを行い、カテーテルを装着 したデバイスを腎動脈まで進めます。このデバイスは、高周波または超音波を用いて腎神経を焼灼します。通常、最大限の神経遮断を確実にするために、縦方向および回転方向の異なる位置で複数回の焼灼術を行います。[ 13 ]この手技では、永久的なインプラントは使用しません。

利点

現在までに最も広く議論されている研究は、メドトロニック社の Symplicity RDN システムを使用して実施された Symplicity HTN-1、HTN-2、および HTN-3 試験です。

Symplicity HTN-1試験[ 3 ]では、カテーテルを用いた腎神経除去術を受けた153名の患者の転帰を調査しました。3年間の追跡調査データでは、平均血圧が-33/-19mmHg低下したことが示されました。

Symplicity HTN-2試験は、54名の対照群とカテーテル腎神経除去術を受けた52名の患者を比較した無作為化比較試験[ 2 ]でした。6ヶ月間の追跡調査では、治療群で血圧が-32/12mmHg低下したのに対し、対照群では1/0mmHg低下しました。

腎神経除去に関するメタアナリシスでは、矛盾する結果が得られています。[ 16 ]診察室での収縮期血圧の低下は通常平均約30 mmHgですが、携帯型血圧モニタリングで観察される低下は通常はるかに小さく、約10 mmHgです。[ 17 ]この不一致の説明として、腎神経除去によって白衣反応が消失し、それによって診療所のプレッシャーが不釣り合いに軽減されること、[ 16 ]または、これまでのほぼすべての腎神経除去試験デザインで非盲検設計とシャムコントロール手順の欠如から生じる不注意なバイアスが挙げられます。[ 17 ] [ 18 ]

2014年に発表されたSymplicity HTN-3試験は、重症難治性高血圧患者535名を腎神経遮断術または偽手術（2:1の比率）に無作為に割り付けた前向き単盲検ランダム化偽手術対照試験でした。その結果、腎神経遮断術と偽手術の間に統計的に有意な差は認められませんでした。[ 4 ]

Symplicity HTN-3の発表後、英国合同学会は、日常臨床における難治性高血圧の治療に腎神経遮断術を用いることを推奨しないというコンセンサス声明を発表しました。しかし、より適切に設計されたランダム化試験による更なる研究を推奨しました。[ 5 ]

最近の模擬対照試験では、腎神経遮断によって収縮期血圧が低下する可能性があることが示唆されている。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 19 ]

リスク

Symplicity HTN-1、HTN-2、およびHTN-3試験では、カテーテルを用いた腎神経除去術の安全性プロファイルが許容範囲内であることが示されました。高周波パルスの適用中に患者に疼痛が生じる可能性があり、アトロピンを必要とする術中徐脈も報告されています。[ 2 ] その他の手技関連合併症としては、大腿動脈仮性動脈瘤および腎動脈解離 が報告されています。

特に懸念されるのは、高周波エネルギーの送達中に腎動脈が損傷を受けるという理論的なリスクです。豚を用いた動物実験では、6ヶ月間の追跡調査で腎動脈への損傷は認められませんでした。この知見は、HTN-1試験およびHTN-2試験におけるヒト試験でも裏付けられており、追跡調査後の画像診断では腎血管損傷は認められませんでした。[ 20 ]

その他の適応症

他の疾患も交感神経系の過剰な活動と関連している可能性があり、理論的には腎神経除去が有益となる可能性があります。うっ血性心不全（CHF）、左室肥大（LVH）、心房細動（AF）、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）、インスリン抵抗性／2型糖尿病（DM）はすべて、交感神経系の活動亢進と関連しています。現在、これらの疾患における腎神経除去の効果を検証する臨床試験が行われています。[ 21 ]

参考文献

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