頭皮再建
頭皮再建は、頭皮に欠損のある方のための外科手術です。頭皮欠損は部分的または完全な層状で、先天性または後天性の場合があります。頭皮のすべての層が弾力性を持っているわけではなく、頭皮は凸型であるため、一次縫合の適応は限られています。創傷を閉じる最も簡単な方法が、必ずしも理想的または最善の方法とは限りません。再建方法の選択は、欠損自体、患者の特性、外科医の好みなど、複数の要因によって異なります。
歴史
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頭蓋骨と脳の「手術」は先史時代から知られています。頭蓋骨の再建手術の証拠は、紀元前3000年のエジプト、そしてローマ帝国にまで遡ります。「形成外科」という言葉は、ギリシャ語のπλαστικός（plastikós、文字通り「成形可能な」「成型可能な」）に由来すると考えられています。神経学、解剖学、そして脳に関する知識がほとんどなかったにもかかわらず、損傷した頭蓋骨を再建する試みがなされました。原始的な外科手術と解釈できるような操作を示す頭蓋骨は、世界中の様々な時代から発見されています。中世の人々は、頭蓋穿孔が様々な病気の治療薬であると信じていました。
適応症
頭皮再建の主な理由は、先天性と後天性の2つのグループに分けられます。先天性欠損には、先天性皮膚無形成症、先天性母斑、先天性血管奇形、先天性腫瘍などがあります。後天性欠損は、火傷、鈍的外傷、穿通性外傷、剥離外傷、腫瘍浸潤、感染、腫瘍切除、放射線、または創傷治癒困難によって引き起こされる可能性があります。[ 1 ]脱毛症は、美容上の理由から毛髪のある頭皮再建が行われる場合があります。[ 2 ]基底細胞癌と扁平上皮癌の発生率が上昇しており、約80%が頭頸部領域に発生しているため、今後頭皮再建の件数は増加すると予想されます。欠損の大きさと性質に応じて、適切な再建法を使用する必要があります。モーズ手術を使用することで、欠損部を最小限に抑えることができますが、それでも浸潤性基底細胞癌の場合は頭皮の大部分を除去する必要がある場合があります。
フローチャートには、頭皮再建のための簡略化されたアルゴリズムが示されています。オプションは、小さな皮膚欠損に対するシンプルなソリューションから、複数の組織を再建する必要がある複雑な再建まで多岐にわたります。
感染は菌血症を引き起こし、創傷治癒に悪影響を及ぼす 可能性があるため、再建を行う前に、まず外科的デブリードマンと抗生物質治療によって活動性で重度の感染を制御する必要があります。
外科解剖学
頭皮の浅い層から深い層までの 5 つの層は、記憶術 SCALP を使用することで記憶できます。頭皮のS皮膚の厚さは科学的に検査されています。 [ 3 ]後頭皮の皮膚の厚さは 1.48 mm、[ 3 ]側頭皮は 1.38 mm、[ 3 ]前頭皮の厚さは 1.18 mm です。[ 3 ]頭皮には約 10 万本の毛髪があります。満足のいく審美的結果を得るには生え際を尊重する必要があるため、ヘアラインは頭皮の再建を困難にします。[4] 皮下組織は脂肪の 層で、硬い線維性隔壁によって形成された区画に囲まれています。その非弾性により、出血している血管が潰れて皮膚の下に引き込まれ、止血が達成されるのを防ぎます。頭皮のすべての大血管と神経はこの層にあります。[ 5 ] 次の層は帽状腱膜Aで、これは下にある骨とその上の層を分けています。頭皮の大きな血管と神経はこの層を貫通しません。[ 4 ]骨膜と腱膜の間の緩い結合組織により、これら 2 つの硬い構造は簡単に互いの上を滑り、皮膚の動きに貢献します。したがって、血管と神経の解剖学を尊重すれば、皮膚、皮下組織、帽状腱膜を頭蓋骨から持ち上げることができ、出血、神経損傷、壊死の可能性は最小限です。この方法は 1967 年に Orticochea によって初めて説明されましたが、瘢痕を最小限にするように改良されました。[ 6 ] 第 5 層は頭蓋骨の骨膜で、頭蓋膜とも呼ばれます。縫合部の近くを除いて頭蓋骨から分離できます。頭蓋骨は内板と外板から成り、その間にはディプロエと呼ばれる海綿状の骨があります。[ 5 ]
血管供給
頭皮の両側には、頭皮を灌流する5本の大きな動脈があります。頭皮再建に用いる局所皮弁には、確実な血液供給を維持するために、これらの主要動脈のうち少なくとも1本が含まれている必要があります。頭皮は4つの異なる血管領域に分けられます。
静脈は互いに 吻合し、頭蓋骨の二枚静脈と硬膜洞に入ります。静脈のパターンが異なるため、これはさらに困難です。頭皮静脈は動脈に付随しており、似たような名前が付けられています。
リンパ系
頭皮の前部は、耳下腺リンパ節、顎下リンパ節、深頸リンパ節にリンパ液が流れ出ます。後部は、後耳介リンパ節と後頭リンパ節にリンパ液が流れ出ます。頭皮の悪性腫瘍はこれらのリンパ節に転移する可能性があります。しかし、脳腫瘍は血行性（血液を介して）転移する傾向があります。
神経支配
頭皮は運動神経と感覚神経によって支配されています。三叉神経（CNV）は、頭皮を支配する重要な頭蓋感覚神経の一つです。前方から後方、つまり前方から後方にかけて、神経は以下のとおりです。
皮膚以外の再建
硬膜再建
硬膜損傷は髄液漏出を防ぐため、縫合する必要がある。また、欠損部は髄膜炎を引き起こす微生物の侵入口となる。フィブリン糊や一次縫合が不可能な場合は、パッチを用いる必要がある。パッチは死体硬膜、異種移植片（タコシル、デュラゲン、デュレペア）、または合成移植片材料（PTFE、ニューロパッチ）から作製される。しかし、放射線照射を受けた場合や重度の感染を伴う欠損部では、（血管新生）自家移植片（大腿筋膜、筋肉、または大網）が好まれる。[ 8 ]
骨欠損
頭蓋骨欠損は脳を保護するために閉鎖すべきである。後頭部と側頭葉は睡眠中に最も大きな圧力を受けるため、再建が必要である。前頭骨欠損は輪郭欠損を引き起こすため、この部位の再建では審美的考慮がしばしば考慮される。正中矢状面欠損は穿通性外傷のみを許すため、重要性は低い。再建を直ちに行えない場合は、ヘルメットの着用が推奨される。頭蓋骨の変形は頭蓋内圧亢進を引き起こし、頭痛からてんかん様発作まで様々な症状を引き起こす可能性がある。小さな欠損はモルセル化した骨で充填することができ、これは数週間で癒合する。頭蓋骨の構造上、外板を内板から分離し、欠損部に被せることが可能である。肋骨移植（広背筋を伴うかどうかに関わらず）は大きな欠損に適しており、圧力に耐えることができるが、欠損部全体を覆うことはできない。インプラントも使用可能ですが、放射線照射を受ける予定の患者、または最近感染や壊死を起こした患者には、感染や骨突出のリスクが高まるため、推奨されません。[ 8 ]これらのインプラントは、金属（チタン）、合成材料（PMMA、PEEK）、または生体由来の合成材料（ハイドロキシアパタイト） から工場で製造されます。写真はチタンプレートを用いた再建例です。頭蓋骨の輪郭が復元されています。
軟部組織欠損
骨膜または下層の筋肉（前頭筋、後頭筋、側頭筋）が損傷していない場合は、肉芽形成による二次閉鎖が可能です。外科的介入以前は、これが唯一の選択肢であり、1864年にロバート・マギーの治療に用いられました。現代の審美基準を考慮すると、分層または全層皮膚移植の方がより効果的であり、より迅速です。より美しい輪郭を得るために厚みが必要な場合は、遊離皮弁、または写真に示すように局所皮弁を使用します。[ 9 ]
皮膚再建
地域復興
皮膚欠損部の直径が 3 cm を超えない場合は、一次閉鎖が可能です。これが張力なしでは不可能な場合は、周囲の疎な結合組織を剥離して可動性を高めることができます。[ 10 ]欠損部を隣接する皮膚で閉じるために、さまざまな種類の転置が可能です。VY 皮弁、Z皮弁、風車皮弁、前進皮弁、口角皮弁、回転皮弁です。これらの転置はすべて皮膚に張力を生成し、生え際を歪める可能性があります。口角皮弁と回転皮弁の組み合わせは、前額部欠損部の写真で示されています。別の選択肢は二次治癒ですが、結果として生じる脱毛症のため、毛のある領域での一次閉鎖よりも美観が劣ります。頭皮を一次閉鎖できず、毛の生え際のため毛のある皮膚での局所的な再建が必要な場合は、毛のある皮膚の組織拡張が可能な場合があります。拡張プロセスは短期的には不快ですが、長期的な結果は良好です。
地域復興
局所組織の不足により局所再建が不可能な場合、再建の次のステップは局所再建です。これには、僧帽筋皮弁や鎖骨上皮弁などの有柄皮弁、あるいは近傍領域の組織拡張が含まれます。あるいは、 1969年にミラードが提唱したクレーン原理を用いることもできます。健常部位を用いて欠損部を再建し、この皮弁が定着したら、皮膚を元の部位に戻します。欠損部には皮下組織が残り、その後、分層皮膚移植が必要となります。[ 1 ]
皮膚移植
皮膚のみが欠損しており、その下の帽状腱膜、筋肉、または結合組織が損傷されていない場合は、皮膚移植が可能です。皮膚移植には、その下に健全で血管が発達した組織が必要です。そうでなければ、皮膚は壊死してしまいます。
フリーフラップ
遊離皮弁は、局所的に縫合できない大きな欠損や、重度の感染症、露出した副鼻腔、硬膜または脳組織、髄液漏出、放射線障害など、創傷状態が不良な場合の再建に、通常、最適な治療法です。この方法は、再建ラダーの中で最も複雑です。頭皮再建において、遊離皮弁は、頭皮に移植する前に元の位置（「ドナー部位」）から完全に剥離できるという大きな利点があり、有柄皮弁よりも挿入が容易です。もう一つの利点は、遊離皮弁は有柄皮弁と比較して創傷への血管供給がより強固であるため、感染や放射線誘発性損傷を抑制できることです。さらに、筋皮弁または筋皮弁は、空洞（例えば、露出した副鼻腔）を閉塞する体積を増やし、他のどの方法よりも硬膜欠損を覆うため、術後の創傷感染や髄液漏出を軽減します。欠点としては、手術が複雑で手術時間が長くなり、専門医が必要となること、そして微小血管合併症による皮弁全壊死のリスクがあることが挙げられます。遊離皮弁を使用する場合のもう一つの課題は、特に欠損が深い場合、色調と輪郭の一致が良好で審美的に良好な結果を得ることです。[ 1 ] [ 11 ]
結果
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基底細胞がんと扁平上皮がんの発生率が上昇するにつれ、これらの皮膚悪性腫瘍の根治切除後の再建の必要性も高まっています。再建の選択肢は、腫瘍の位置と大きさによって異なります。良好な審美的結果を得るには、細かな調整が必要となるため、多くの場合、1回の手術で問題が解決することはありません。放射線療法や化学療法などの術後治療が、最終的な結果に影響を与える可能性があります。
美観と機能性
側頭部と額部の欠損は、審美的により難しい課題となるため、薄い皮弁で覆うことが最適です。そうすることで、審美部位が均一に見えるようになります。額部は審美的にそれほど重要ではありませんが、色の不一致やかさばりはすぐに目立ってしまいます。額部の遊離皮弁再建はかさばる可能性があり、色の一致は民族的および遺伝的背景によって異なります。結果に満足できず、自信の低下やうつ病などの心理的問題を抱える人もいます。皮膚の色を改善するために、再手術が必要になる場合もあります。頭皮からの皮膚移植で皮膚をオーバーグラフトすることで、色の一致を改善できます。
合併症
術後合併症は、ドナー部位とレシピエント部位に分けられます。ドナー部位の合併症には、創傷感染、血腫、漿液腫などがあります。レシピエント部位の合併症には、（完全または部分的な）皮弁壊死、創傷感染、裂開、血腫、皮膚移植の失敗などがあります。重度の出血や感覚障害を避けるため、頭皮の解剖学的構造を尊重する必要があります。例えば、血管を横切るのではなく、血管と平行に切開するなどです。頭皮は灌流が豊富なため、損傷により重篤な出血が生じる可能性があり、切開した血管が脂肪層に引き込まれてしまうと出血を止めるのが困難になる場合があります。[ 7 ]
参考文献
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