回避性・制限性摂食障害
Eating disorder

Medical condition
回避性・制限性摂食障害
専門精神医学
症状食事への嫌悪、食べ物の味や食感に対する過敏症、新しい食べ物を試すことへの恐怖、体重減少、食欲不振
合併症栄養失調、アレルギー、食物恐怖症、低体重
間隔慢性
リスク要因自閉症、強迫性障害、不安障害、食事による否定的な経験（例：窒息、食事による吐き気）

回避性・制限性食物摂取障害（ARFID）は、個人が摂取する食品の量や種類を著しく制限する摂食障害であり、栄養失調、体重減少、または心理社会的問題を引き起こします。[ 1 ]神経性無食欲症や過食症などの摂食障害とは異なり、身体イメージの障害は根本的な原因ではありません。[1] [2] ARFIDの患者は、食品の感覚特性（外観、匂い、食感、味など）、実行機能障害、窒息または嘔吐の恐怖、食欲不振、またはこれらの要因の組み合わせにより、食事に問題を抱える場合があります。[2] ARFIDは低体重に関連することが最も多いですが、ARFIDは体重の全範囲にわたって発生します。[3]

ARFIDは、2013年に出版された精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5 ）で初めて診断名として記載され、以前の版に含まれていた乳児期または幼児期の摂食障害の診断を拡張し、置き換えました。[2] [4]その後、2022年に出版された国際疾病分類第11版（ICD-11）にも記載されました。 [5]

兆候と症状

回避性・制限性摂食障害は、幼児や小さな子供によく見られる「偏食」のような単純なものではなく、通常は自然に治ります。[2] ARFIDでは、行動が非常に重篤であるため、栄養不足、体重増加不良（または大幅な体重減少）、および/または「心理社会的機能」への重大な障害を引き起こします。[2]

ARFIDは、選択的かつ制限的な摂食行動を包含する。ARFIDは、感覚過敏や嫌悪結果への恐怖から、極端な「偏食」として現れる場合もある。[6] また、ARFID患者は様々な食品を摂取できるものの、興味の欠如や食欲不振のため、成長や栄養ニーズを満たすのに十分な量を食べられない場合もある。[7] ARFID患者は、新しい食品を試すことを恐れる場合もあり、これは「食物新奇恐怖症」として知られる。[8] ARFID患者の中には、複数の理由で過食する人もいる。[2] [9]

食物に関する感覚の問題は、最も一般的な理由の一つです。例えば、果物や野菜の味を強烈に苦く感じる人は、それらを避けてしまうかもしれません。また、特定の食品の匂い、食感、外観、色、温度が耐え難いと感じる人もいます。感覚過敏は、特定のブランドの食品を食べることを拒否する原因にもなります。特定の食品、特に高度に加工された食品に限定した食事は、栄養不足につながる可能性があります。感覚の問題による食物回避は、幼少期に発症し、長期にわたることがよくあります。[2] [9]

窒息、嘔吐、腹痛などの悪影響を恐れて、特定の食品を避けたり、摂取量を制限したりする人もいます。多くの場合、こうした行動は、過去の食に関するトラウマ体験に起因しています。関連する食品を避けることで短期的には安心感を得られるかもしれませんが、時間の経過とともに不安が悪化し、改善に向けた前向きな経験をする機会を奪うことになります。さらに、避ける食品の範囲は時間の経過とともに拡大し、極端な場合にはすべての固形食品にまで及ぶこともあります。[2] [9]

食欲不振や食事への関心の欠如は、食事摂取を避けたり制限したりする3番目に多い理由です。ARFID患者は、食事を面倒なことのように感じることがあります。このグループでは、低体重や発育不全がよく見られ、食事への関心の欠如は長期にわたります。[2] [9]

食料不安などの状況下での食物の入手困難による摂取制限、あるいは宗教的断食やダイエットといっ​​た文化的慣習による食事制限は、ARFIDには含まれません。同様に、神経性無食欲症や神経性過食症に典型的に見られる、体重や体型を気にして食事を制限したり、食べ物を避けることもARFIDには含まれません。[2]

関連する症状

2022年のハーバード大学によるARFIDに関する研究によると、「ARFID患者の半数以上が、他の神経発達障害、精神疾患、または身体疾患も併発している。特に、不安、うつ病、睡眠障害、学習障害は併発することが多い。」[10]

自閉症

2023年のレビューでは、「ARFIDと自閉症の間にはかなりの重複がある」と結論付けられ、ARFIDと診断された子供の8～55％が自閉症であることが判明しました。[10]

自閉症児は他の子どもよりも非定型的な食行動や摂食障害を示す可能性が高くなります。[11] [12]自閉症とARFIDの患者に最もよく見られる症状は感覚に基づく回避ですが、恐怖に基づく制限や食物への興味の欠如もこの集団によく見られます。[13]

不安障害

不安障害はARFIDの最も一般的な併存疾患です。ARFID患者の36～72%は、診断された不安障害も患っています。[14]特定の食品の回避は、新しい食品や恐怖を感じる食品を目の前にすると大きな不安を引き起こす食物恐怖症によって引き起こされる可能性があります。ほとんどの摂食障害は、体重増加への恐怖に関連しています。ARFID患者にはこの恐怖はありませんが、生じる心理的症状と不安はARFID患者と似ています。[15] ARFID患者の中には、嘔吐恐怖症（嘔吐の恐怖）や窒息の恐怖症などの恐怖を抱える人もいます。 [要出典]

神経性食欲不振症

神経性無食欲症は、身体イメージや体重への懸念が食事制限の動機となるという点でARFIDと区別されます。[2] [16]しかし、この2つの障害の区別は必ずしも明確ではなく、重複する部分もあります。[17]例えば、神経性無食欲症の人は、当初は身体への懸念から食事摂取量を制限しますが、時間が経つにつれてそれらの懸念は克服しますが、吐き気や食べ物に対する不安のために依然として食事量が少なく、ARFIDの食欲不振の症状に一致します。一方、思春期の若者は、ARFIDによく見られる重度の感覚処理障害のために当初は食事摂取量を制限し、後に身体イメージへの懸念を抱くようになります。[17] 1940年代、画期的なミネソタ飢餓実験により、飢餓の影響は原因を問わず、様々な摂食障害行動につながることが実証され、さらに異なる摂食障害間の重複を示唆しています。[18]

家族療法（FBT）はもともと神経性無食欲症の治療のために開発されたもので、ARFIDの小児および青年の治療にも用いられています。[19]

注意欠陥多動性障害

注意欠陥多動性障害（ADHD）の人は、不注意や注意散漫に悩まされることが多く、食事を抜いたり、長時間食事を忘れたりすることがあります。[20]さらに、ADHDの人は一般の人々よりも、不安やうつ病などの気分障害に悩まされる可能性が高く、これらはARFIDと強い関連があります。[20] ADHDの治療に使用される覚醒剤などの薬は、食欲を抑制することが多く、摂食障害の治療を困難にする可能性があります。[20]

小児急性発症神経精神症候群

小児急性発症神経精神症候群（PANS）は、強迫性障害や重度の食事制限の突然の発症を特徴とする。[2] PANS/PANDAS医師ネットワークによると、PANSはARFIDのサブセットである可能性もある。[21]

強迫性障害

ARFIDは強迫性障害（OCD）と併発することが知られています。[2] [22]症状の共通する点としては、食べ物や食物摂取に関する強迫観念、あるいは食事に関連する儀式などが挙げられます。[2]

大うつ病性障害

ARFID患者は一般人口よりもうつ病を発症する可能性が高い。 [2] [22] しかし、ARFIDとうつ病、そして他の気分障害との関係をより深く理解するためには、さらなる臨床研究が必要である。[22]

診断

診断は、多くの場合、診断チェックリストに基づいて行われ、特定の行動や特徴が個人に現れているかどうかを検査します。臨床医は、個人が摂取する食品の種類と、許容される食品の摂取量を確認します。また、特定の食品の回避または拒否がどのくらいの期間続いているか、栄養失調などの関連する医学的懸念があるかどうかも尋ねます。[23]

基準

2013年に発行されたDSM-5は、ARFIDを診断名として初めて含めたものである。[4]

2022年に発行されたテキスト改訂版（ DSM-5-TR ）で基準が変更されました。この変更により、基準Aの表現の矛盾が解消され、栄養所要量を満たさないことがARFIDの診断基準を満たすために必要ではないことが明確になりました。[24]

ARFIDの診断は、一定期間にわたり全ての基準を満たさなくなった場合にも下されることがあります。この場合、患者は寛解状態にあると定義されます。[25]

評価

9項目回避性・制限性食物摂取障害スクリーニング（NIAS）[26]は、ARFIDの存在を評価するために開発されました。NIASは、6段階リッカート尺度で採点される9項目を通して、偏食、食欲、そして恐怖の尺度を評価します。[27] [28]

処理

2024年6月現在、ARFIDの診断ツールと治療プロトコルはまだ開発段階にあります。[29]摂食障害ジャーナルのレビューによると、回避性摂食と制限性摂食、そしてその神経生物学に関する理解が限られているため、効果的な治療と管理が困難になっています。[29]著者らは、ARFID患者を「感覚性」患者などの個別のサブプロファイルに分類することを避け、個々の患者に合わせた治療を行うことが重要だと主張しています。[29]

現在の治療法では、一般的に次の 3 つの領域を活用した多次元アプローチが採用されています。

栄養介入：栄養士を含む臨床医と協力し、体重回復や栄養不足といった緊急のニーズに対処するための計画を立てます。ARFID患者は栄養補助食品で治療できる場合があります。重症の場合は、経鼻胃管または胃瘻からの経管栄養が必要となる場合があります。[30]

薬理学的介入：米国食品医薬品局（FDA）は、ARFIDの治療に向精神薬を承認しておらず、この分野に関する経験的エビデンスは現時点で極めて限られている。しかしながら、小規模な症例研究では、いくつかの薬理学的介入の可能性が示唆されている。第二世代非定型抗精神病薬であるオランザピン、成人のうつ病および不安症状の治療において安全性と有効性で知られる抗うつ薬であるミルタザピン、そして一般的に全般性不安障害の治療に使用されるブスピロンなどである。[29]

行動介入：効果的な治療法に関する確固たる証拠は限られているが、米国の症例研究や非ランダム化臨床試験では、 ARFIDに適応した認知行動療法（CBT）や家族療法（FBT）から有望な結果が得られている。[15] [29] オーストラリアでは、レスポンシブ・フィーディング・セラピー（RFT）が一般的な治療法である[31] 。レスポンシブ・フィーディング・セラピーでは、支援者が楽しい交流や模範を示しながら食事時間のルーチンを確立し、ARFIDに苦しむ患者が空腹のサインに反応できるように促す。[31]

ARFIDの成人のためのサポートグループがあります。[32]

認知行動療法

年長児と成人の両方に適した治療法は、CBT-AR（回避性/制限性摂食障害のための認知行動療法）であり、ある研究では、参加者の90％がプログラムに高い満足度を示したことがわかっています。[33]この種のプログラムの寛解率は約40％と言われていますが、[33]成人と比較して子供と若年成人の方が有効性が高く、家族の関与が大きいことも効果があることがわかっています。[33] CBT-ARの治療の主な目標は、健康的な体重を達成または維持すること、栄養不足を治療すること、5つの基本的食事グループすべての食品を摂取すること、および社会的な場面や状況でより快適に過ごせるようにすることです。 CBT-ARワークブックは、専門家向けのリソースとして使用できます。[34]このワークブックには、ARFIDに関する心理教育、食事ログの自己モニタリング記録、および治療のさまざまな段階が含まれています。

この治療法は4段階に分かれており、「栄養面での妥協を減らし、新しい食品に触れる機会を増やすことで、食事に対する否定的な感情や予測を減らす」ことを目的としています。[35]簡略化すると、この治療法の段階は以下のようになります。[35]

  1. ARFID と CBT-AR に関する心理教育、定期的な食事と自己監視のパターンの設定。
  2. 栄養不足についての心理教育、不足を補うのに役立つ新しい食品の選択。
  3. 患者の ARFID の根本原因を解明し、5 つの新しい食品を持ち込んで検査し、その特徴を説明し、1 週間にわたって試食し、最後にセッションで食品に触れます。
  4. 進捗状況を評価し、再発防止計画を策定します。

これは、6 か月から 1 年にわたる 20 ～ 30 回のセッションにわたって行われる予定です。

防止

現時点ではARFIDを発症する人を予測する方法はありませんが、発症の可能性を減らしたり、重症度を軽減したりする方法があるかもしれません。[36]子供の摂取量が本当に心配すべきものかどうかを判断するための重要なツールは、成長曲線です。[36] 3歳または4歳以上の子供が体重曲線の2パーセンタイル曲線を下回る場合は、心配すべきです。[37]

家庭で適切な食事習慣を確立することで、将来の摂食障害を軽減することができます。[36] [38] [39]これには、子どもに賄賂を渡したり、違う食べ物を食べさせるよう強要したりしないことが含まれます。これらは反発を引き起こし、食事に対する不安を増大させる可能性があります。親はいつ、どこで、何を食べるかに責任を持ち、子どもはどれだけの量を食べるかに責任を持ちます。[36] [38] [39]

疫学

ほとんどの摂食障害とは異なり、ARFIDは女子よりも男子の方が発症率が高い可能性がある。[40]症状は多様であることが多い。[9]さらに、文献によると、親が子どもに食べるようにプレッシャーをかけることは、子どもの食生活に悪影響を及ぼす可能性がある。これは、小児期の偏食や体重減少と関連している。[41] [42]これは、子どもの空腹のサインや、空腹以外の理由（例えば感情）で食べることにも影響している可能性がある。[43] [44]

2008年から2012年にかけて実施された調査では、摂食障害治療のためのデイプログラムに参加している7～17歳の子供の22.5%がARFIDと診断されました。[40] 2021年の調査では、ARFIDは自閉スペクトラム症（ASD）との併存率も高く、ASDの成人の最大17%が摂食障害を発症するリスクがあり、遺伝性に関する適度な証拠があります。子供について、ある調査では、ARFIDと診断された人の12.5%がASDの有病率であることが明らかになりました。[45]その他の危険因子には、感覚処理過敏性、胃腸疾患、および食事に関連する不安が含まれます。[46] 4～7歳の子供の有病率は1.3%、 [47] 8～18歳の女性では3.7%と推定されています。 [47]女性コホート研究では、BMIも非ARFID集団より7ポイント低かったです。[48]

偏食と比較したARFIDの有病率

子供は偏食をすることが多いですが、必ずしもARFIDの診断基準を満たすわけではありません。ARFIDはまれな疾患であり、通常の偏食と多くの症状が共通しているにもかかわらず、診断される割合ははるかに低いです。ARFIDと同様の症状を示す選択的摂食、または偏食は、3歳から11歳までの子供の13～22%に認められます[49]。一方、ARFIDの有病率は「小児入院摂食障害（ED）プログラムでは5～14%、小児EDデイケアプログラムでは22.5%にまで及ぶ」と報告されています[50] 。

歴史

DSM-5以前のDSMは、摂食障害に関連する3つの主要な領域における課題のすべてを包括的に認識していませんでした。[23]

  • 摂食障害（EDNOS）は、摂食障害のあるすべての個人を対象とした包括的な仮置きグループであった。
  • 乳児期/幼児期の摂食障害のカテゴリーは広すぎるため、これらの行動を治療する際の特定が制限されることが指摘された。
  • 摂食障害を抱えているが、これまでのどのカテゴリーにも当てはまらない子どもや若者がいる。

DSM-5で導入された定義は広範であり、これはデメリットにもメリットにもなり得る。マサチューセッツ総合病院神経内分泌ユニットのステファニー・G・ハーシュマン氏は、「DSM-5の[ARFID]の基準に用いられている幅広い定義は、臨床現場において大きな柔軟性を提供する」と述べている。[51] [52]定義範囲が広いため、ARFIDの誤診につながる可能性があり、デメリットにもなり得る。しかし、メリットとしては、 ARFID患者を「EDNOS」（特定不能の摂食障害）カテゴリーに分類し、ARFID患者が適切な治療を受けることを困難にしていたDSM-IVの記述よりも優れている。[4]

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さらに読む

  • 回避性・制限性摂食障害に対する認知行動療法：小児、青年、成人
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