肩関節置換術
外科手術

医療介入
肩関節置換術
肩関節プロテーゼのX線写真
ICD-9-CM81.80-81.81
メドラインプラス007387
[Wikidataで編集]

肩関節置換術は、肩甲上腕関節の全部または一部を人工関節に置換する外科手術です。このような人工関節置換術は、一般的に関節炎による疼痛の緩和、関節可動域の改善、および／または重度の関節損傷の修復を目的として行われます。[1]

肩関節置換手術は、重度の肩関節炎の治療選択肢の一つです。関節炎は、関節の軟骨に影響を及ぼす疾患です。軟骨の内膜が摩耗すると、骨と骨の間の保護膜が失われます。こうなると、痛みを伴う骨接触性関節炎（Bon-Bone Charging）を発症します。重度の肩関節炎は非常に痛みを伴い、可動域が制限されることがあります。薬物療法や生活習慣の改善で症状を緩和できる場合もありますが、手術による治療が必要となる場合もあります。

肩関節置換術の耐用年数は、ほとんどの場合10年以上です。世界的な研究によると、患者は痛み、筋力、可動域、そして日常生活動作の遂行能力において、大きくかつ長期的な改善が期待できることが明らかになりました。[2] [3]

肩関節へのアクセスにはいくつかの主要なアプローチがあります。1つ目は三角筋を温存できる三角筋アプローチですが、肩甲下筋の切除が必要になります。[4] 2つ目は三角筋横断アプローチで、肩甲骨にまっすぐアプローチできますが、三角筋と腋窩神経の両方が損傷するリスクがあります。[4]

歴史

20世紀まで、肩の損傷はほとんど治療されず、患者は動けなくなり、肩を使うこともできませんでした。「インプラント革命」と呼ばれる一連の新しい方法と機器の登場により、外科医は肩関節の安定化、強化、可動域の拡大を実現しました。[5]肩関節置換術（肩関節形成術または肩甲上腕骨関節形成術とも呼ばれる）は、1893年にフランスの外科医ジュール＝エミール・ペアンによって初めて開発されました。 [6]彼の手術は、肩関節を物理的に滑らかにし、プラチナとゴム製のインプラントを挿入することでした。肩関節置換術の進化における次の注目すべき症例は、1955年にチャールズ・ニールが初めて半関節形成術を施行したことです。この手術では、基本的に上腕骨頭のみを置換し、本来の肩関節窩（関節窩）はそのまま残しました。[6]この手術は時が経つにつれて飛躍的に普及しましたが、患者は関節窩表面の軟骨も失われ、痛みや関節窩の侵食を引き起こすことが少なくありませんでした。これにより、上腕骨コンポーネントだけでなく関節窩コンポーネントも置換する手術の開発が促進されました。[6]

手術法の開発を通して、筋力、可動域、疼痛軽減という点で最良の結果を得るには、回旋腱板筋が不可欠であることが広く認められるようになりました。この知見に加え、肩関節の正常な球関節解剖学における物理的な制約が、多くの手術法の開発を何らかの形で制限していました。例えば、制約の大きいシステムは可動域を制限し、関節窩の固有の構造上、骨折を起こさずに人工関節をセメントで固定したり部品を固定したりすることが困難でした。[6]これらの課題と高い失敗率から、自然な肩関節の解剖学による制約を克服するために、逆型全肩関節置換術が開発されました。[要出典]

1970年代には、この方法論を用いた外科的アプローチが飛躍的に増加し、手術法の数とバリエーションは多岐にわたりました。しかし、1985年にポール・グラモントは、今日のほとんどの逆型肩関節置換術の基礎となる優れた技術を開発しました。[6]ただし、逆型肩関節置換術は主に、患者の回旋腱板筋が弱っているか断裂している場合に適応となることに注意が必要です。その他の場合には、従来の肩関節置換術が適応となる場合があります。グラモントは、発生する軽微な合併症に対処するために、この新しい技術の開発と改良を続けましたが、この技術は、インプラント固有の安定性と形状、そして天然の肩甲上腕関節に対するインプラントの配置という4つの基本概念に依存していました。[6]

適応症

肩関節置換術への移行は、通常、肩関節の可動域の疼痛と硬直の発生から始まります。これらの疼痛は、活動の修正、理学療法、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）による保存的治療で管理されます。[7] [8]さらに、関節内コルチコステロイド注射（関節腔への注射）も、よく用いられる保存的治療の選択肢です。[8]すべての非外科的保存的治療が奏効せず、疼痛が生活の質に影響を与えている場合は、肩関節置換術が適応となる可能性が高いでしょう。肩関節置換術に関する様々な研究でこの適応が確認されており、特に重度の肩甲上腕関節炎が原因であることが指摘されています。[9] [10]

リバース型全肩関節形成術（RTSA）は、高齢者の肩腱板断裂関節症の治療薬として1980年代に開発されました。優れた臨床成績を示し、肩腱板断裂関節症の治療法として確立されています。全国合同登録では、肩腱板断裂関節症の診断から10年生存率は94.1%と報告されています。リバース型人工関節を扱う外科医の経験が増えるにつれて、合併症が減少し、手術適応も変化してきました。初期の適応拡大は、肩腱板機能の喪失を伴う原発性変形性関節症でした。変形性関節症を伴わない修復不能な肩腱板断裂も、多くの研究で良好な機能的転帰が報告されていることから、長年にわたり適応として認められています。過去10年間で、RTSAの適応症は大幅に拡大し、変形性関節症や回旋腱板腱損傷のない患者も対象となりました。[11]また、関節窩後部欠損、骨折、腫瘍、再手術も適応症に含まれます。[12]

外科手術の技術

従来の肩関節全置換術では、まず三角筋を胸筋から分離し、比較的神経の影響を受けにくい経路を通って肩関節（肩甲上腕関節）へのアクセスを容易にします。肩関節は、当初、回旋筋腱板（肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋）と関節包（肩甲上腕靭帯）によって覆われています。通常、肩関節に直接アクセスできるように、回旋筋腱板を1つ特定し、切開します。この時点で、外科医は関節炎を起こしている部分を切除し、その後、関節内に球関節式人工関節を固定することができます。[13]

より安全で効果的な技術の開発により、リバース型全肩関節置換術の使用が増加しました。[4]リバース型全肩関節置換術は、通常、肩回旋腱板筋が重度に損傷している場合に適応となります。[14]リバース型全肩関節置換術には、いくつかの主要なアプローチがあります。1 つ目は、三角筋アプローチで、これは上記の従来の全肩関節置換術のアプローチです。このアプローチでは三角筋は温存されますが、棘上筋を切断する必要があります。[4] 2 つ目は、経三角筋アプローチで、関節窩に真っ直ぐアプローチします。ただし、このアプローチ中は三角筋が損傷するリスクがあります。[4]両方のテクニックが、外科医の好みに応じて使用されます。

変形性関節症および腱板断裂関節症の場合 

最新のシステマティックレビューでは、（質の低いエビデンスではあるものの）肩関節全置換術は肩関節炎および肩回旋腱板断裂に対する半人工関節置換術に比べて大きな利点をもたらさないことが示唆されている。[15]このレビューは、現時点で質の高いエビデンスが不足しており、ランダム化比較試験の必要性を強調している。[要出典]

生物学的製剤

インプラント

人工関節には様々な材料が用いられますが、その多くはポリエチレン（プラスチック）製のソケット内で回転する金属球で構成されています。この金属球は患者の上腕骨頭に当たり、上腕骨幹部に挿入されたステムを介して固定されます。プラスチック製のソケットは患者の関節窩上に設置され、通常はセメントを介して周囲の骨に固定されます。[13]

近年の技術の進歩により、ショートステム、ステムレス、セメントレスの上腕骨置換部品が開発され、手術室で使用されています。[16]関節窩インプラント技術も進歩しており[17]、揺り木馬効果と関節窩インプラントの緩みが軽減されています。[18]さらに、リバース型全肩関節置換術の普及により、2016年だけで29種類の新しい人工関節が利用可能になりました。[19]

リスク

非手術的治療は、様々な理由から好まれる治療法です。感染症などの手術に伴うリスクを避けることに加え、肩関節置換術は腱板断裂や肩甲上腕骨不安定症など、様々な合併症を引き起こす可能性があります。しかし、これらのリスクにもかかわらず、肩関節置換術は合併症発生率が低く、手術の種類にもよりますが5%近くまで低下しており、有望視されています。[20]年間10件以上の肩関節置換術を行う外科医に手術を受けた患者は、それより少ない件数しか行わない外科医に手術を受けた患者よりも、その後の再手術が必要となる可能性が低くなります。[21] [22]肩関節置換術後の重篤な有害事象のリスクを推定するための、外部検証済みの予測モデルが最近利用可能になりました。[23]

麻酔学的考慮事項

肩関節置換術では、局所麻酔と全身麻酔の2つの方法が用いられます。一般的に用いられる局所麻酔の一例としては、斜角筋間腕神経叢ブロックが挙げられます。この麻酔は、不安定性修復術、上腕骨近位部人工関節置換術、人工肩関節全置換術、肩峰前部形成術、肩回旋腱板修復術、上腕骨骨折の手術的治療など、多くの肩関節手術に用いられてきました。[24]全身麻酔よりも局所麻酔を使用する利点としては、術中出血の減少、筋弛緩の増加、回復室および入院期間の短縮、オピオイド使用量の減少、全身麻酔の副作用の回避などが挙げられます。[24]さらに、局所麻酔は、患者が術後に早く目覚めるため、手術室のターンオーバー時間と処置時間が短縮されるため、費用対効果が高い可能性があります。[要出典]

いくつかの症例研究によると、斜角筋間腕神経叢ブロックの成功率は84%から98%の範囲です。[25] [26]発作、心停止、ホルネル症候群、嗄声、脊髄麻酔/硬膜外麻酔の偶発的な影響などの重大な合併症が発生する可能性があるため、ブロック挿入中は手術終了まで患者を注意深く監視する必要があります。[24]現在、全身麻酔と斜角筋間ブロックの併用に関するデータは限られています。併用麻酔の適応症としては、気道確保困難や手術時間の延長などが挙げられます。[24]

短時間作用型と長時間作用型の局所麻酔薬を混合して用いることで、神経ブロックの持続時間を延長し、効果発現を遅らせることができます。リドカインは短時間作用型の局所麻酔薬として適しており、レボブピバカインやロピバカインなどは長時間作用型の局所麻酔薬として適しています。[24]肩関節置換術中の患者に必要な薬剤量は30～50mlの範囲で、患者の特性と使用する麻酔法に基づいて計算されます。[24]

術後鎮痛

肩関節置換術は、特に肩関節の可動域拡大時に重度から極めて重度の痛みを引き起こす可能性があるため、術後の疼痛管理は回復にとって極めて重要です。これは、関節組織が侵害受容性入力から十分に神経支配されているため、関節領域における外科手術は持続的な深部体性痛と筋痙攣を引き起こす可能性があるためです。[24]

以下の麻酔法は、肩関節置換術後の痛みの管理を補助するために一般的に使用される方法です。

斜角間鎮痛

3つのタイプ:

  1. 単発
  2. 持続注入
  3. 患者主導

単回投与の斜角間鎮痛法は、持続時間が短いため、軽度の関節鏡手術中に使用されることが好ましいが、持続的な斜角間鎮痛法が実施できない場合の代替手段としても有用である。[24 ]斜角間鎮痛法は、肩関節置換術後に激しい術後疼痛を引き起こし、解剖学的に斜角間カテーテルが肩関節に近いため、速やかに痛みを和らげることができるため、持続注入法に最も適している。[24]斜角間カテーテルは、手術の種類に応じて3日から5日間使用することができる。[要出典]

局所麻酔と組み合わせた肩甲上麻酔

肩甲上神経は関節包の 70% に感覚情報を提供しているため、この神経をブロックすると、術後の肩の痛みの軽減に効果がある。神経刺激装置、超音波装置、または肩甲骨の中点から 1 cm 上の位置に針を刺入することで、肩甲上神経を素早くブロックできる。[24]さらに、腋窩神経を肩甲上神経と一緒にブロックすると、肩関節の麻酔が強化される。肩甲上神経ブロックの利点は、腕神経叢のより下根 (C8-T1) によって神経支配される上肢部分の運動機能のブロックを回避できることで、その結果、横隔膜神経のブロックを回避できる。[24]肩甲上神経ブロックの欠点は、2 本の別々の針を使用すること、肩関節のすべての神経をブロックできないこと、および作用時間が短いことである。この処置の副作用には、気胸、血管内注射、神経損傷などがあります。[24]この手法はプラセボと比較してより鎮痛効果がありますが、斜角筋間ブロックには劣ります。[要出典]

参考文献

  1. ^ アメリカ整形外科学会. 「肩関節置換術」（ウェブ記事） . 2007年10月22日閲覧。
  2. ^ 「ほとんどの肩関節置換術は10年以上持続する」 NIHR Evidence . 2021年4月30日. doi :10.3310/alert_46075. S2CID  242994004. 2022年7月6日閲覧。
  3. ^ Evans JP, Evans JT, Craig RS, Mohammad HR, Sayers A, Blom AW, Whitehouse MR, Rees JL (2020年9月). 「肩関節置換術の持続期間は？ 10年以上の追跡調査に基づく症例シリーズおよび全国登録報告の系統的レビューとメタアナリシス」. The Lancet Rheumatology . 2 (9): e539 – e548 . doi :10.1016/S2665-9913(20)30226-5. hdl : 10871/123324 . PMID :  38273618. S2CID  : 225252643.
  4. ^ abcde Nerot C, Ohl X (2014年2月). 「一次性肩関節リバース関節形成術：手術手技」. Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research . 100 (1 Suppl): S181-90. doi : 10.1016/j.otsr.2013.06.011 . PMID  24461235.
  5. ^ シュナイダーD（2020年3月）『外科手術の発明、近代医学の歴史』ペガサスブックス、ISBN 978-1-64313-316-4。
  6. ^ abcdef Flatow EL, Harrison AK (2011年9月). 「リバース型全肩関節置換術の歴史」. Clinical Orthopaedics and Related Research . 469 (9): 2432–9 . doi :10.1007/s11999-010-1733-6. PMC 3148354. PMID  21213090 . 
  7. ^ 「肩関節置換術 - OrthoInfo - AAOS」。
  8. ^ ab Armstrong A (2014年7月). 「成人の肩痛の評価と管理：回旋筋腱板障害、肩鎖関節炎、および肩甲上腕関節炎に焦点を当てて」.北米医療クリニック. 98 (4): 755–75 , xii. doi :10.1016/j.mcna.2014.03.004. PMID  24994050.
  9. ^ Hawi N, Magosch P, Tauber M, Lichtenberg S, Habermeyer P (2017年9月). 「解剖学的ステムレス肩関節プロテーゼ術後9年経過：臨床および放射線学的結果」. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 26 (9): 1609– 1615. doi :10.1016/j.jse.2017.02.017. PMID  28410956.
  10. ^ Bryant D, Litchfield R, Sandow M, Gartsman GM, Guyatt G, Kirkley A (2005年9月). 「肩関節炎患者における半人工関節置換術と全肩関節置換術後の疼痛、筋力、可動域、および機能的転帰の比較。系統的レビューとメタアナリシス」 The Journal of Bone and Joint Surgery . American Volume 87 (9): 1947–56 . doi :10.2106/JBJS.D.02854. PMID  16140808.
  11. ^ Valsamis EM, Prats-Uribe A, Koblbauer I, Cole S, Sayers A, Whitehouse MR, Coward G, Collins GS, Pinedo-Villanueva R, Prieto-Alhambra D, Rees JL (2023-06-21). 「変形性関節症に対する逆型全肩関節置換術と解剖学的全肩関節置換術：イングランドのNational Joint RegistryおよびHospital Episode Statisticsのデータを用いた人口ベースコホート研究」BMJ . 385 e077939. doi :10.1136/bmj-2023-077939. ISSN  1756-1833. PMC 11058468. PMID 38688550  . 
  12. ^ Kozak T, Bauer S, Walch G, Al-Karawi S, Blakeney W (2021). 「リバース型全肩関節形成術の最新情報：最新の適応、新しいデザイン、そして同じ古い問題」. EFORT Open Reviews . 6 (3): 189– 201. doi :10.1302/2058-5241.6.200085. PMC 8025709. PMID  33841918 . 
  13. ^ ab 「肩関節置換手術 | HSS整形外科」。特別外科病院。
  14. ^ Wand RJ, Dear KE, Bigsby E, Wand JS (2012年11月). 「肩関節置換手術のレビュー」. Journal of Perioperative Practice . 22 (11): 354–9 . doi :10.1177/175045891602201102. PMID  23311021. S2CID  3429919.
  15. ^ Al Mana L, Rajaratnam K (2020年11月). 「CORR®におけるCochrane：変形性関節症および腱板断裂関節症に対する肩関節置換手術」. Clinical Orthopaedics & Related Research . 478 (11): 2431– 2433. doi :10.1097/CORR.0000000000001523. ISSN  0009-921X. PMC 7571914. PMID 33055541  . 
  16. ^ Ballas R, Béguin L (2013年9月). 「ステムレスリバース肩関節プロテーゼの58ヶ月以上経過後の緩みのない平均成績」. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 22 (9): e1-6. doi :10.1016/j.jse.2012.12.005. PMID  23419604. S2CID  12325634.
  17. ^ Gunther SB, Lynch TL, O'Farrell D, Calyore C, Rodenhouse A (2012-06-01). 「新しいインセット関節窩固定法の有限要素解析と生理学的試験」 . Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 21 (6): 795– 803. doi :10.1016/j.jse.2011.08.073. ISSN  1058-2746. PMID  22173268.
  18. ^ Gunther SB, Lynch TL (2012-05-01). 「重度の骨欠損に対するカスタム関節窩インプラントを用いた全肩関節置換術」 . Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 21 (5): 675– 684. doi :10.1016/j.jse.2011.03.023. ISSN  1058-2746. PMID  21719312.
  19. ^ Middernacht B, Van Tongel A, De Wilde L (2016). 「リバース型全肩関節置換術に利用可能な人工関節の特徴に関する批評的レビュー」BioMed Research International . 2016 3256931. doi : 10.1155/2016/3256931 . PMC 5220426 . PMID  28105417. 
  20. ^ Wirth MA、Rockwood CA (1996年4月). 「全肩関節置換術の合併症」. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume . 78 (4): 603–16 . doi :10.2106/00004623-199604000-00018. PMID  8609143.
  21. ^ Valsamis EM, Collins GS, Pinedo-Villanueva R, Whitehouse MR, Rangan A, Sayers A, Rees JL (2023-06-21). 「イングランドのNational Joint RegistryとHospital Episode Statisticsのデータを用いた選択的肩関節置換術後の外科医数と患者アウトカムの関連性：人口ベースコホート研究」BMJ . 381 e075355. doi :10.1136/bmj-2023-075355. ISSN  1756-1833. PMC 10283034. PMID 37343999  . 
  22. ^ 「外科医が年間10件以上肩関節置換術を実施している場合、再手術の可能性は低くなる」 NIHR Evidence . 2024年1月18日. doi :10.3310/nihrevidence_61746. S2CID  267133950.
  23. ^ Valsamis EM, Jensen ML, Coward G, Sayers A, Pinedo-Villanueva R, Rasmussen JV, Collins GS, Rees JL (2024-07-31). 「一次肩関節置換術後の重篤な有害事象リスク：イングランドとデンマークの国別データを用いた予測モデルの開発と外部検証」ランセット・リウマチ学誌. doi : 10.1016/S2665-9913(24)00149-8 . PMID  39096919.
  24. ^ abcdefghijkl Lanna M, Pastore A, Policastro C, Iacovazzo C (2012年5月). 「肩関節手術における麻酔学的考慮事項」. Translational Medicine @ UniSa . 3 : 42–8 . PMC 3728782. PMID  23905051 . 
  25. ^ Bishop JY, Sprague M, Gelber J, Krol M, Rosenblatt MA, Gladstone JN, Flatow EL (2006年9月). 「関節鏡視下肩関節手術における斜角筋間局所麻酔：安全かつ効果的な手法」. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 15 (5): 567–70 . doi :10.1016/j.jse.2006.01.009. PMID  16979050.
  26. ^ Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz C (2001年10月). 「斜角筋間ブロックおよび肩関節手術に伴う急性および非急性合併症：前向き研究」. Anesthesiology . 95 (4): 875–80 . doi : 10.1097/00000542-200110000-00015 . PMID  11605927. S2CID  27796457.
  • 解剖学的全肩関節置換術および逆肩関節置換術を示す患者のX線写真と画像ギャラリー
  • 患者様向け情報 - 肩関節炎に対する全肩関節置換術
「https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=肩関節置換術&oldid=1317902207」より取得