Si Fly 3275便

Si Fly 3275便
問題の航空機は、1986年10月にアメリカン・イーグル社で運用されていたときに撮影された。
事故
日付1999年11月12日
概要地形への制御された飛行
サイトコソボ、ヴシュトリ、スラコフツ北緯42度58分東経21度03分 / 北緯42.967度 東経21.050度この場所の地図、航空写真、その他のデータ
地図
航空機
機種ATR 42-300
運航会社国連を代表してSi Fly
ICAO便名KSV3275
コールサインコソボ3275 [ 1 ] : A8–A23
登録F-OHFV
出発地イタリア、ローマ、レオナルド・ダ・ヴィンチ・フィウミチーノ空港
目的地プリシュティナ国際空港、プリシュティナ、コソボ
乗客24
乗客21
乗務員3
死亡者24
生存者0

Si Fly 3275便（KSV3275）は、イタリアの首都ローマからコソボのプリシュティナへの不定期国際旅客便でした。この便は、イタリアの航空会社Si FlyによってATR 42-300シリーズを使用して運航されました。1999年11月12日、この飛行機はプリシュティナへの進入中に山に衝突し、乗客全員が死亡しました。24人の死者を出したこの事故は、コソボ史上最悪の航空事故として今も残っています。[ 2 ]

調査では、墜落の原因は複数の要因に起因していると結論付けられました。乗務員は多忙な勤務体制による疲労に悩まされており、プリシュティナへの適切な進入手順を実行できませんでした。また、当直中の航空管制官は進入中に誤って当該機の追跡を忘れ、レーダー誘導時に十分な注意を払っていませんでした。これらの問題に加え、会社が装置の修理を延期したことに起因するGPWS警報システムの不具合も重なり、機体は地形を回避できずに山に墜落しました。[ 1 ] : 66

背景

1998年から1999年にかけて、コソボではユーゴスラビア連邦政府とコソボ解放軍 の間で戦争が勃発した。アルバニア人の民族浄化が行われているとの報告を受け、北大西洋条約機構（NATO）軍は1999年3月にユーゴスラビアに侵攻し、紛争地域の空域が封鎖された。国連は決議1244を採択し、すべての民間活動は国連コソボ暫定行政ミッション（UNMIK）に引き継がれた。この決議では、平和維持のためにコソボ軍（KFOR）が派遣されることも明記された。KFORが管理する空域を定める協定が締結された。[ 1 ]：26～27

1999年6月にヘルシンキで調印された協定の結果、プリシュティナ空港の運営はロシア軍に移管された。同時に、イギリス空軍の隊員がプリシュティナの航空管制サービスと気象サービスの責任者となるよう命じられた。最初のイギリス空軍派遣隊は6月に到着し、空港は7月に再開された。商業飛行は10月に再開された。[ 1 ]：26–27

航空機

この航空機はATR 42-312で、登録番号はF-OHFV、シリアル番号は012でした。シモンズ航空とアメリカン・イーグルに納入され、米国登録番号はN420MQで、後にN12MQに再登録されました。1999年にSi Flyにリースされました

Si Fly社に納入された時点で、この機体の飛行時間は24,000時間を超えていました。機体は適切に整備されており、技術ログブックによると、機体に欠陥は記録されていませんでした。[ 1 ] : 17–20

乗客乗員

乗客のほとんどは国連職員だった。その他はジャーナリストや援助活動家と報じられた。イタリア紙「ラ・レプッブリカ」は、乗組員3名を含む最大12名のイタリア人が機内に搭乗していたと報じた。また、UNMIK（国連コソボ暫定行政ミッション）のスペイン人3名、各国の救援団体を代表するイギリス人3名[ 3 ] 、オーストラリア、バングラデシュ、カナダ、ドイツ、イラク、ケニアからそれぞれ1名ずつ搭乗していた[ 4 ] [ 5 ]。唯一のカナダ人は、カナダ政府を代表するカナダ矯正局の職員だった[ 6 ] [ 7 ]。

機長は59歳のアンドレア・マカフェロ氏[ 8 ]で、1989年に定期運送用操縦士免許（ATPL）を取得し、 1995年にATR 42の型式認定を取得した。飛行時間は18,000時間で、うち5,000時間はATR 42に乗っていた。副操縦士は49歳のアントニオ・カンゾリーノ氏で、5,000時間の飛行時間があり、そのうち1,800時間はATR 42に乗っており、事故機では操縦士（PF）を務めていた。両パイロットはイタリア国籍で、プリシュティナへの着陸経験があり、元イタリア空軍パイロットで あった[ 1 ] 。

フライト

3275便は、ローマのレオナルド・ダ・ヴィンチ・フィウミチーノ空港からコソボのプリシュティナ国際空港へのシャトル便でした。週6日の運航で、コソボ紛争後の救援活動のために世界食糧計画（WFP）によってチャーターされました。この便は主に救援活動従事者、国連職員、ジャーナリストによって利用されました。[ 9 ] [ 10 ]

3275便は、乗務員3名と乗客21名を乗せて、午前9時11分にローマを出発し、コソボのプリシュティナへ向かった。同便は、アンドレア・マカフェロ機長とアントニオ・カンゾリーノ機長が操縦した。約2時間飛行した後、同機はマケドニア領空に到達し、通信はスコピエ航空管制局からプリシュティナ航空管制局に引き継がれた。プリシュティナで識別された後、乗務員は飛行条件を有視界飛行方式（VFR）に変更した。午前10時58分、プリシュティナは、乗務員に対し、空港のILSをインターセプトするための一連の針路指示を出し、3275便はこれを受諾した。管制官は、レーダー性能が悪いため、同空港では限られたレーダーサービスしか提供できないことを乗務員に注意喚起した。[ 11 ] [ 1 ] : 11–12

失踪

空港への進入中、乗務員はプリシュティナ管制局に通報することにしました。管制官は、彼らの声がはっきりと聞こえたと述べ、自分たちが着陸予定の2番機であること、そして約5マイル（8.0 km）前方に別の航空機が存在することを乗務員に伝えました。その後、管制官は乗務員に針路を維持するよう指示し、他の便に注意を向けました。午前11時13分、乗務員は「着陸したい」と宣言し、管制官は乗務員に別の針路を示しました。位置を確認した後、管制官は最後の針路として180度を指示しました。乗務員は「コソボ、3275、了解、左旋回、針路180」と応答しました。これが3275便からの最後の通信でした。[ 1 ]：11–12、24–25

捜索救助

管制局は、航空機との無線通信が途絶え、その後、現地時間11時20分にレーダー通信が途絶えたことを確認しました。コソボ軍は午後11時45分に通信途絶について通知を受けました。英国空軍は当初、航空機が午後13時30分にアルバニアの首都ティラナに着陸したと発表しましたが、この声明は虚偽と判断され、直ちに撤回されました。3275便は後に公式に行方不明と発表されました。[ 1 ]：35

現地時間14時30分、NATOが編成した捜索救助チームが派遣された。ヘリコプターと500人の兵士が捜索救助活動に参加した。捜索救助チームは、熱画像装置と暗視装置を用いて一晩中航空機の捜索を行った。捜索救助活動は、天候、山岳地帯、そして周辺地域に埋設された地雷によって妨げられた。 [ 6 ] [ 12 ]

機体の残骸は11月12日の夕方、ミトロヴィツァ市から約11km離れた急峻な山腹で発見された。機体は山頂からわずか15メートル（49フィート）の差で落下した。残骸の中に生命の痕跡はなかった。現場に最初に到着した救助隊員は、機体の残骸の周囲に数体の焼死体が見つかったと述べた。[ 13 ] [ 14 ] [ 1 ] : 35

機体はまず木に衝突し、その後地面に激突した。衝突直後、尾部と左スタビライザーが直ちに分離し、胴体下部は分解した。機体の残りの部分は再び地面に衝突した後、山の反対側に停止した。翼とコックピットは逆さまの状態で発見された。[ 1 ] 数十名の兵士が直ちに現場を封鎖した。11月14日、墜落現場から犠牲者24名全員の遺体が無事収容された。[ 15 ] [ 1 ] : 32–34

調査

墜落事故はフランス、イタリア、イギリスによって調査されました。[ 16 ] ATRは調査を支援するために専門家チームを派遣すると述べました。[ 12 ]フライトレコーダーは11月13日に回収され、翌日に読み取りのためにBEAに送られました。両方のレコーダーは良好な状態であることが確認されました。[ 1 ] : 28

11月20日、フランスの捜査官はプリシュティナ空港に対し、すべての民間航空の運航を停止するよう勧告した。KFORとUNMIKは直ちにこの勧告に従い、11月21日からすべての民間航空の空港への出入りを一時停止した。軍用機の運航は引き続き許可された。[ 17 ]

乗務員のミス

コックピットボイスレコーダーによると、飛行中、乗務員はプリシュティナへの進入に関する適切な手順に従っていなかったことが明らかになりました。プリシュティナへの進入中、飛行準備は急いで行われました。到着時のブリーフィングで、副操縦士は安全高度について言及せず、機長もそれについて質問しませんでした。彼らの行動は、プリシュティナへのフライト数が多く、ルーティン化されていたことが影響していたようです。そのため、乗務員は、いずれにしても管制官の支援を受け、その地域の山岳地帯から退避できるだろうと、適切なブリーフィングに厳密に従う必要はないと考えていた可能性があります。[ 1 ]：56～57

さらなる調査の結果、乗務員と管制官による手順上の逸脱が明らかになった。管制官は、乗務員進入チャートに記載された最低安全高度よりも低い高度を乗務員に指示したが、乗務員は何らかの理由でこの異常事態に反応しなかった。また、乗務員は200フィート（61メートル）の進入高度を選択したが、これは空港の最低進入高度600フィート（180メートル）を大きく下回っていた。進入準備の際に、乗務員はグライドパスを使用せずにILS進入を選択したが、これは航空会社の規定に明確に違反しており、乗務員によるそのような行動は禁じられていた。[ 1 ] : 56–57

これらの逸脱は乗務員の日常的な行動に起因するものでしたが、飛行中に疲労を感じていた兆候がありました。パリ大学が行った調査によると、両乗務員、特に機長は深刻な疲労に悩まされていました。機長は睡眠不足と休息不足に陥っていました。墜落の2日前、彼は14時間飛行し、翌日もさらに5回飛行を続けました。[ 1 ] : 38–39, 56–57

乗組員の疲労状態、管制局からの支援への依存、そして以前の飛行での成功したアプローチにより、乗組員はプリシュティナへの次の典型的なアプローチを成功させるのに十分な自信を持っていました。[ 1 ]：56–57

航空管制の失敗

コソボ戦争を受けて、国連は決議1244を採択しました。これは、空港の日常的な運用を含むすべての民間活動が軍人によって運営されることを意味しました。軍は航空機運航者に限定的な航空管制サービスを提供することになっていました。提供されるサービスの中には、レーダー情報サービス（RIS）があり、これは視程に影響を与える可能性のある気象条件下での要請に応じて提供されました。RISに加えて、航空管制はレーダー誘導も提供しました。管制官が乗務員からレーダー誘導の提供を要請された場合、管制官は飛行に注意を払い、地形から離陸することが義務付けられていました。[ 1 ]：60～62

1999年3月のNATO軍によるユーゴスラビア爆撃後、航空管制業務はイギリス空軍によって実施されました。事故当日、当直予定だった管制官は不在となり、最終的にターミナル管制局長に交代しました。管制官は進入レーダーの位置に関する訓練をわずか5時間しか受けておらず、適切な民事手続きにも精通していませんでした。また、山岳地帯の空港での経験もありませんでした。[ 1 ] : 60–62

その日、3275便を含む2機の航空機が7分以内に管制塔に接触し、有視界飛行状態でした。3275便は1番機、もう1機は2番機で、両機とも空港の南側から進入していました。もう1機は400ノット（時速741キロメートル、時速460マイル）で飛行しており、3275便よりも大幅に高速でした。管制官はこれに驚き、両機の着陸順序を入れ替え、3275便が2番目に着陸することになりました。当時、3275便の位置はもう1機よりも少し北に位置していたため、乗務員は針路を維持するよう指示されました。その後、管制官は3275便に対し、空港のILSへの進入経路と高度を指示したが、その時点で3275便は最低安全高度が4,600フィート（1,402メートル）ではなく7,000フィート（2,134メートル）の高度域に入っていた。高度の上昇により、山岳地帯での信号不良により、レーダープロットは最終的に低下した。[ 1 ] : 60–62

その後、管制官は別の航空機に焦点を移した。3275便のレーダープロットはもう映っていなかったため、管制官は3275便の存在に気付いていなかった。3275便の乗組員は最終的に着陸の意思を表明し、管制官は西向きの針路を指示した。その後、管制官は何も考えずに空港の南側への針路を指示した。管制官は、航空機の高度が低いことに対して反応がなかったことで注目された。どうやら、乗組員から飛行状況の変化について何も知らされていなかったにもかかわらず、彼は航空機がまだ視認飛行していると思っていたようだ。航空機は低高度を維持し、最終的に密集した雲の層に突入し、その後地面に衝突した。[ 1 ] : 60–62

GPWSの故障

機体にはGPWSが搭載されていたにもかかわらず、コックピットボイスレコーダーにはコックピット内のGPWS警告音が記録されていませんでした。代わりに、飛行の最後の数秒間に連続して鳴るチャイム音が録音されていました。GPWSは後に残骸から回収され、さらなる分析のために輸送されました。その結果、事故飛行中、GPWSは正常に作動していなかったことが判明しました。[ 1 ]：57～58

調査によると、GPWSの故障は今回が初めてではなかった。乗務員への聞き取り調査では、GPWSは複数回故障していたことが明らかになったが、その不具合は技術ログブックには記載されていなかった。GPWSは誤報を発したか、機体のモニターに「FAULT（故障）」メッセージを表示し、乗務員がGPWSをオフにした。GPWSが作動しなかったため、乗務員は接近する地形に関する警告を一切受け取ることができなかった。[ 1 ] : 57–58

GPWSの度重なる故障は調査官によって記録されました。Si Fly社はこの問題を認識していましたが、機材増強のため別のATRの納入と、​​11月13日と14日にATRによるAチェック整備訪問を待っていました。最近の飛行活動の活発化を受けて、責任者は最終的に航空機を地上に留め置かず、機体ログブックに故障を記載しないことを選択しました。[ 1 ] : 59

監督の欠如

Si Flyは新興のイタリアの航空会社でした。最初の運航許可は1999年8月に発行され、その後まもなく運航を開始しました。当初はATR-42-300型機1機を使用して4便のチャーター便を運航し、最終的にはアルベンガへの定期便を運航しました。8月19日、バル​​モラル当局はローマ-プリシュティナ区間についてSiFlyとの最初のリース契約を締結しました。残念ながら、プリシュティナでの運航の緊急性のため、バルモラル当局はSi Flyの運航について詳細なチェックを行うことができませんでした。バルモラルは契約の技術的な部分の遂行をSiFlyに全面的に依存していました。[ 1 ]：39–40

ローマ - プリシュティナ区間の契約締結後、SiFlyの飛行回数は急増しました。10月下旬に運航を開始したばかりであったにもかかわらず、10月から11月初旬にかけて、全体の飛行回数のほぼ3分の2がローマ - プリシュティナ区間のものでした。契約は30日更新制であったため、SiFlyの小規模な経営体制では管理が困難になり、スタッフが標準作業手順（SOP）を遵守できない状況に陥りました。[ 1 ]：39–40、58–60

SiFlyが提出した書類には、同航空会社が組織化された航空会社として記載されていたが、調査によると、同航空会社はこれらの書類を、必要な航空輸送証明書を取得するための手続きとしてのみ使用していた。同航空会社の運航には、責任者の知識不足と責任感の欠如など、複数の欠陥が確認された。例えば、同航空会社のチーフパイロットとされる運航部長は、レーダー誘導中に自ら最低安全高度を下回ったと主張した。[ 1 ] : 58–60

航空会社の監督に関する調査結果を受けて、BEAは調査の最終報告書の中で[ 1 ]：60を 引用した。

監督責任のある組織がこの比率に対して何の反応も示さないことは驚くべきことだ。

スタッフ数が限られており、財政も脆弱な状態で、急速に発展し、多数の便を運航していたこの新しく設立された航空会社は、適切な組織体制や手順の導入に関する十分な経験を積むことができなかった。[ 1 ]：58～60

その他の調査結果

調査の結果、プリシュティナへの進入に関する情報を伝達した情報源が少なくとも5つあることが明らかになりました。情報の中には矛盾するものや曖昧なものもありました。その結果、統一された情報がなく、パイロットに混乱を招いた可能性があります。[ 1 ]：62～63

結論

BEAは、以下の結論を記した報告書を発表しました。[ 1 ]：66

KSV 3275 が高台に衝突した原因は次のとおりです。

  • 視界の悪い山岳地帯での演習中に手順上の規律と警戒を欠いたチームワーク
  • 飛行場の山岳地帯の環境や高地との衝突防止に慣れていない軍の管制官が、レーダーサービスの枠内で航空機を軌道上に維持し、その後忘れ去ったこと。
  • リース契約に大きく依存する新興企業としての運営者の危機的な状況に、手続きの遵守を怠ることが有利に働く
  • 飛行場の運用状況や航空情報の配布状況を事前に評価せずに、飛行場を民間交通に開放すること。

事故の原因となった要因は次のとおりです。

  • 乗組員の疲労、警戒の低下を招く
  • 地上接近警報システムが使用不能または切断された状態で飛行を行う乗務員。

— BEA [ 1 ]

事故からわずか8日後、調査官はプリシュティナ空港に対し、空港のインフラと運用に関する即時評価を含むいくつかの暫定勧告を発出した。発表を受け、UNMIK（国連コソボ暫定行政ミッション）とKFOR（コソボ自由軍）は直ちに安全勧告に従い、すべての民間航空便を空港から閉鎖した。翌週、ICAOの専門家チームがプリシュティナに派遣された。残りの勧告は調査完了後に発出された。その中には、監視に関する改善、航空機の重要な機器の改良のための義務的改修、そしてGPWSシステムの飛行前点検の実施などが含まれていた。[ 1 ]：67～69

余波

2018年11月、コソボにおける欧州連合法の支配ミッション（EULEX）は、3275便墜落現場で追悼式典を開催しました。式典には、プリシュティナ駐在のイタリア大使館、イタリア警察（Carabinieri）、様々な国連機関、そして複数の国の軍隊関係者も出席しました。現場には記念碑が設置されました。[ 18 ] [ 19 ]

フライト・セーフティ・ファウンデーションによると、3275便の墜落事故はWFPの援助飛行の安全性を変えるきっかけとなった。[ 20 ]

注記

  1. 当局は1人をアイルランド人と記載していました。乗客は北アイルランドの居住者でした

参照

参考文献

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag 「 1999年11月12日、プリシュティナ（コソボ）北部でSI FLYが運航するATR 42-300型機（登録番号F-OHFV）の事故に関する報告書翻訳」（PDF）。民間航空安全調査分析局。F-FV991112A 。2012年8月30日閲覧
  2. ^ Ranter, Harro. 「事故の概要」 . aviation-safety.net .航空安全ネットワーク.
  3. ^ 「援助物資の墜落で英国人3人死亡」 BBCニュースBBC1999年11月13日。
  4. ^ 「WFP緊急報告書第45号（1999年）」。世界食糧計画。1999年11月12日。 2022年8月16日閲覧。
  5. ^ 「国連、コソボの墜落事故で24人死亡を悼む」ロイター通信、1999年11月13日。 2022年8月16日閲覧。
  6. ^ a bアーランガー、スティーブン（1999年11月14日）「コソボ山で国連機墜落事故の犠牲者を発見」ニューヨーク・タイムズISSN 0362-4331 
  7. ^ 「コソボで飛行機墜落、アイルランド人援助活動家が死亡」アイリッシュ・タイムズ、1999年11月13日。
  8. ^ 「コソボ、precipita aereo di volontari」(PDF) (イタリア語)。ルウニタ。 1999 年 11 月 13 日。2022 年8 月 15 日に取得。
  9. ^ “コソボで国連救援機墜落後、24人死亡の恐れ” .ライディオ・テイリフィス・エイリアン。 1999 年 11 月 12 日。2022 年8 月 16 日に取得。
  10. ^キルカ、ダニカ（1999年11月13日）「コソボで援助機関の飛行機が墜落」 。 2022年8月16日閲覧。
  11. ^ "AT43、コソボのプリシュティナ付近、1999年" www.skybrary.aero . SKYbrary . 2012年8月30日閲覧。
  12. ^ a b「コソボの飛行機墜落事故で24人死亡」 BBCニュースBBC1999年11月17日。
  13. ^ Krasniqi, Memli (1999年11月13日). 「コソボ援助機墜落事故で24人死亡」 . Associated Press . 2022年8月16日閲覧。
  14. ^アーランガー、スティーブ（1999年11月13日）「国連機、24人搭乗、コソボで墜落」ニューヨーク・タイムズ。2022年8月16日閲覧。
  15. ^ 「救援機の惨事の原因は不明」インディペンデント紙、1999年11月14日。 2022年8月16日閲覧。
  16. ^ 「KFORプレスアップデート」 NATO、1999年11月13日。 2022年8月16日閲覧。
  17. ^ 「KFORプレスアップデート」 NATO、1999年11月22日。 2022年8月16日閲覧。
  18. ^ 「EULEX、コソボにおける1999年の飛行機墜落事故の犠牲者を追悼」 EULEX、2018年11月7日。 2022年8月16日閲覧。
  19. ^ “Commemorazione Incidente aereo 1999 年 11 月 12 日” .アンバシアタ ディタリア プリシュティナ。2022 年8 月 16 日に取得。
  20. ^ Donoghue, JA 「Safety on The Frontier」（PDF） . Flight Safety Foundation . 2022年8月16日閲覧。
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