スパンタックス995便
1982年スペインでの航空事故

スパンタックス995便
事故に巻き込まれた航空機EC-DEG
事故
日付1982年9月13日
まとめ離陸中止により滑走路オーバーラン
サイトマラガ空港,マラガ, スペイン
北緯36度39分48秒 西経4度29分03秒 / 北緯36.66333度 西経4.48417度 / 36.66333; -4.48417
地図
総死亡者数50
負傷者総数111
航空機
航空機の種類マクドネル・ダグラス DC-10-30CF
オペレータースパンタックス
IATA フライト番号BX995
ICAOフライト番号BXS995
コールサインスパンタックス 995
登録EC-DEG
フライトの出発地マドリード・バラハス空港、マドリード、スペイン
途中降機マラガ空港、マラガ、スペイン
行き先ジョン・F・ケネディ国際空港、ニューヨーク市、ニューヨーク州、アメリカ合衆国
居住者394
乗客381
クルー13
死亡者数50
怪我110
生存者344 [1]
地上の死傷者
地面での怪我1

スパンタックス995便（BX995）は、マドリード・バラハス空港からマラガ空港を経由してニューヨークへ向かう国際チャーター便であった。1982年9月13日、マラガ空港から離陸に向けて滑走中、 DC-10型機が滑走路を滑走していた際、パイロットは激しく振動が悪化するのを感じ、離陸を中止した。機体は滑走路内で停止できず、オーバーランして多数の建物に衝突し、近くの高速道路を横断し、複数の車両と衝突した後、炎上した。この事故で合計50人が死亡した。[2] [3]

スペインの調査官は、墜落の主な原因はタイヤの不具合であると結論付けました。タイヤのトレッドが1本破損したため、離陸滑走中に機体の振動が悪化しました。乗務員は離陸中止を決定しましたが、当時の機体の速度と滑走路の残距離不足により、機体は最終的に滑走路をオーバーランして墜落しました。しかしながら、離陸中止の判断は合理的であったと判断されました。[1]

航空機

事故機は、5年前に製造されたマクドネル・ダグラスDC-10-30CFで、1977年6月6日にオーバーシーズ・ナショナル・エアウェイズ（ONA）に納入されました。この機体は1978年10月にスパンタックス社にリースされ、同年12月に購入されました。事故当時の飛行時間は15,364時間でした。[1]

乗客と乗員

この航空機は2つのサービスキャビンに381人の乗客と13人の乗務員を乗せていた。381人の乗客のほとんどは、スペイン沿岸部への旅行を予約していたアメリカ人観光客だった。米国当局は、合計210人のアメリカ人観光客が搭乗していたことを確認した[4]。残りはアメリカ人以外の乗客だった。アメリカ人以外の乗客のうち、スペイン人は165人で、そのうち85人は米国居住者だった[5] 。カナダの旅行会社によると、この便には合計26人のカナダ人が予約されていたという。スイス国籍の乗客も1人搭乗していたことが確認されている[6] 。

乗客の中には、スペインのフラッグキャリアである イベリア航空の当時の社長フランシス・コンスの義理の妹と姪であるフランシスカ・サラザールとナティビダ・コンスがいた。[7]

乗組員13人（航空機乗務員と客室乗務員を含む）は全員がスペイン国籍だった。

機長は55歳のフアン・ペレスで、DC-10での飛行時間2,119時間を含む、約16,129時間の飛行時間を記録していました。副操縦士は33歳のカルロス・ラミレスで、約6,489時間の飛行時間を記録し、そのうち2,165時間はDC-10での飛行でした。航空機関士は33歳のテオドロ・カベハス・バルーケで、DC-10での飛行時間2,116時間を含む、約19,427時間の飛行時間を記録していました。[1]

事故

このフライトは早朝、パルマ・デ・マヨルカを出発し、イベリア航空4439便として121人の乗客、13人の乗務員、さらにスパンタックス社員4人を乗せて運航され、マドリード・バラハス空港に定刻通り立ち寄った。マドリードでは合計129人の乗客が搭乗し、スパンタックス995便としてマラガへ向かった。マラガには現地時間の午前8時20分に到着した。この時点で、未公表の乗客が降機していたが、さらに251人の乗客が搭乗した。機体はほぼ満載で、すべての座席が予約済みだった。このフライトの最終目的地はニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港であった。[1] : 10 

クラッシュ

現地時間9時58分50秒、同機は滑走路14への離陸許可を得た。フラップは8度にセットされ、スラットは展開された。スロットルは完全に前方に押し込まれた。V 1（ 162ノット）到達のわずか数秒前、乗客と乗員は機体の振動を感じ始めた。両パイロットは当初振動に驚いたが、離陸を続行することを選択した。V R（169ノット）到達後、機首が引かれたが、振動は悪化し始めた。175ノットで、ペレス機長は離陸を続けると機体の制御を完全に失うと判断し、離陸を断念して機首を下げ、機首ギアを強く下げ、逆推力とブレーキを最大限まで使用した。[1] : 59–63 

機体が滑走路端に急速に接近する中、ペレス機長は右手を操縦桿からスロットルに素早く持ち替え、リバーサーを作動させなければならなかった。ところが、パニックの最中に右手が第3エンジンのスロットル上で滑ってしまい、第1エンジンと第2エンジンのみがリバース作動したため、推力にわずかな非対称が生じてしまった。その結果、機体は左に傾いてしまった。滑走路の長さが不足しているため、機体を停止させることができないと判断した機長は、エンジン停止を命じた。[1] : 59–63 

ペース大学のオーディオビジュアル専門家、カールトン・マロニー氏は、飛行機の離着陸を撮影した一連の録音の一環として、離陸時の音声テープを録音していた。録音テープには、飛行機が制御不能になり始めた際に乗客がパニックに陥り、叫び声を上げている様子が録音されていた。[8]

外部ビデオ
キャビン録音
ビデオアイコン墜落時の機内からの音声録音がYouTubeに公開

最終的に機体は滑走路をオーバーシュートし、複数の着陸灯に衝突した。右翼にあった第3エンジンは着陸装置（ILS）構造物に激突し、翼から分離した。その後、機体は空港周囲の金属フェンスに衝突し、マラガ・トレモリノス高速道路を越えてトラック1台と乗用車2台に衝突、トラック運転手が重傷を負った。最終的に右翼で農場の建物に衝突した。衝突により右翼の4分の3と右水平安定板が破損し、翼上部の燃料タンクに引火して大爆発が発生した。[1] : 20–22, 75 

構造物との衝突により、機体の壁、特に客室上部の非常ドア4R付近に大きな穴が開いた。この穴から火災が瞬く間に客室内に侵入し、その付近に座っていた8人が焼死した。[1] : 22 

飛行機は最終的に滑走路端から約450メートル（1,475フィート）離れた野原に停止した。[1]

救助活動

機体が停止すると、激しい煙が機内に充満し、乗客は急いで立ち上がり、出口へと駆け出した。墜落の激しさから機内の電力供給が停止していたため、パイロットは客室乗務員に避難指示を出すことができなかった。客室乗務員は直ちに避難指示を出し、乗客にメガホンで指示を出そうとしたが、メガホンの位置が難しかったため、乗客への対応を急いだ。[1] : 22–27 

機内には前方キャビン、中央キャビン、後方キャビンの3つの客室があった。右翼の破壊とそれに続く爆発と炎のため、右側の出口からの避難は安全ではなく、乗客はすぐに左側から機体を離れるように指示された。避難は混乱を極め、乗客は踏みつけられたり、座席が飛び越えられたりした。[9] [10]前方キャビンと中央キャビンでは、多くの乗客が荷物を持ち帰ろうとしたため、乗客の避難が妨げられた。一部の乗客は荷物を取り出すために頭上のキャビンを開けようとし、大きな渋滞を引き起こした。前方キャビンと中央キャビンの客室乗務員は、ドア番号1R、1L、2Lの3つの非常ドアを開けることができた。[1] : 22–27 

中央客室の右側にあった非常口2Rは、当初は使用されませんでした。近くにいた客室乗務員がドア付近の火災を目撃し、避難に安全ではないと判断し、乗客を左側の非常口へ誘導したためです。最終的に1人の乗客がドアを開け、合計4人の乗客が出口から避難しました。ドアが開いていたため、最終的に中央客室にも火が入りました。[1] : 22–27 

一方、後方客室では、外部からの火が穴や隙間から客室内に侵入し、座席に引火したことで乗客はパニックに陥り、さらにパニックに陥った。濃い煙と煙霧で視界が遮られ、避難がさらに困難になった。客室は最も乗客が多く、衝突により4つの出口のうち2つが変形していたため、通路は大混雑していた。機体後部に座っていた3人の客室乗務員は4Rと4Lの非常口を開けようとしたが、変形していたためか、どちらのドアも開けることができなかった。3人の客室乗務員はすぐに煙に呑み込まれてしまった。[11] [1] : 22–27 

後部客室に座る乗客が利用できる非常口は3L非常口のみだったため、客室左側の通路で大渋滞が発生しました。多くの乗客が機内から降りる前に私物を持ち出そうとしたため、さらに渋滞が悪化しました。客室仕切りのせいで、乗客は他に利用できる非常口があることを知らず、3L非常口に乗客が集中して座っていました。最終的に、煙によって数十人の乗客が意識を失いました。[1] : 22–27 

救助隊は最終的に5分も経たないうちに現場に到着した。どうやら、管制官の一人が、飛行機の離陸滑走の失敗を受けて警報を発する準備をしていたようだ。マラガ空軍基地の隊員も、飛行機が滑走路をオーバーランしたことに気づき、すぐに現場に派遣された。最初に到着したのはスペイン空軍で、続いて空港の医療関係者が到着した。治安部隊、国家警察、赤十字も救助活動に参加した。生存者によると、最初の消防隊員は墜落から約30分後に到着したという。救助隊は当初、高速道路の交通渋滞のために墜落現場へのアクセスに苦労した。[1] : 22–27 

避難中に、残っていた燃料に引火し、タンクが爆発し始めました。乗客の中には、避難と救助活動に協力しようとした人もいました。救助隊員の一人の証言によると、爆発が起こる前に、乗客の一人が10人の乗客を機内から避難させるのに成功したとのことです。その同じ乗客は後に死亡しているのが発見されました。[12]

生き残った乗客は空港ターミナルに搬送され、負傷の有無を確認された。空港の医務室では116人が医療スタッフの手当てを受け、49人がマラガ・カルロス・ハヤ病院に搬送され、さらなる治療を受けた。負傷者は合計110人。少なくとも13人が集中治療室で治療を受け、重体と判断された。[13]避難が遅れたため、42人が煙を吸い込んで死亡した。死者の多くは後部客室、特に後方付近で発見された。[1] : 22–27 

応答

負傷したアメリカ人は政府が手配した特別便で米国に避難した。

事故直後、マラガのホセ・エステベス・メンデス知事が現場を訪れ、捜索救助活動を指揮した。午後遅く、当時のルイス・ガミール運輸・観光・通信大臣、ラファエル・エスクレド・アンダルシア州知事、レオポルド・カルボ＝ソテロ・スペイン首相など、複数のスペイン高官が空港に到着した。ガミール知事は空港で記者会見を開き、あらゆる可能性を調査していると発表した。その後、行方不明者を含む死者数の最新情報を発表した。マラガのペドロ・アパリシオ市長は、負傷した乗客のケアに全力を尽くすと述べた。[14]

墜落事故を受けて、マラガ全域で献血の呼びかけが行われた。すべての病院に連絡が入り、数千人のマラガ市民が献血センターに列をなして献血に臨んだ。市内のホテルは、生存者と犠牲者の遺族のための一時的な宿泊施設として利用された。[15]

引き揚げ作業中、スペイン治安部隊は残骸に残された二段式スーツケースから250万ペセタを回収することに成功した。墜落当時、スペインからの持ち出しは800ペセタまでしか許可されていなかったため、この発見は通貨窃盗の可能性を示唆していた。[16]

マラガ空港で墜落事故の犠牲者のための追悼式が行われた。遺族はスペインへ空輸され、スペインは無料の航空券と宿泊施設を提供した。身元が確認された犠牲者は、簡素な木製の棺に入れられ、軍の礼拝堂に並べられた。式典には政府関係者を含む少なくとも500人が参列した。負傷者を含む生存者も式典に出席した。式典中、参加者の中には平静を保てなかった者もおり、医療従事者が搬送にあたった。[17] [18]

スペインに取り残されたアメリカ人乗客のために、米国政府は帰国便を手配した。墜落事故の生存者のためにイベリア航空が運航する特別便がニューヨークへ向かった。[19] [20]その後、政府はアメリカ空軍と連携して更なる便を手配し、ロッキードC-141と西ドイツから軍人および医療要員を派遣して、残りの米国人を帰国させた。[21]

墜落事故後、スペインの日刊紙エル・パイスはスパンタックスに対する厳しい批判を掲載した。社説では、スパンタックスは飛行の安全性を損なう疑わしい企業方針を持ち、整備不足、乗務員の過重労働、機材更新の不足など、様々な面で欠陥を抱えていたと批判した。同紙は、1973年の石油危機とその長期的な影響により、スパンタックスはコスト削減策を導入し、さらなる事故を防ぐために政府に介入を促したと指摘した。スパンタックスは同社の安全記録を擁護し、調査がまだ進行中であることから冷静な対応を求めた。[22] [23]

この事故はDC-10にも注目を集めた。同型機による7件目の死亡事故となり、国民の間で同機の安全性に対する不信感が高まった。[24]マクドネル・ダグラス社は、調査がまだ初期段階にあるためコメントを控えるとした。[25]しかし、一部の国民は不満を表明し、連邦航空局（FAA）に対し、DC-10の安全性向上策を強化するよう求めていた。[26] [23]

調査

事故調査のため、スペイン民間航空事故・インシデント調査委員会（CIAIAC）と米国国家運輸安全委員会（NTSB）の調査チームが編成された。フライトレコーダーは回収され、ノースカロライナ州シャーロットにある製造元サンドストランド社に送られた。[1]

振動の原因

墜落後、調査官は滑走路の目視調査中に、航空機のタイヤの破片を発見した。破片は引き裂かれた状態や断片となって散乱していた。残骸から回収された部品から、破片は前輪の2番タイヤからのものと思われる。この調査結果から、タイヤはおそらく離陸時に破裂したと考えられる。回収された破片は、数層のタイヤの織り目が互いに剥がれ落ちている様子を示していた。破片の検査により、各層を接着していたゴム糸が摩耗し、徐々に破損していることが明らかになった。この破損により、最終的に車輪に一連の穴が開いた。[1] : 27–50 

調査官は、不具合のあるタイヤは不適切なメンテナンスが原因であると述べた。ホイールは不適切にリトレッドされており、各層に適切な接着剤が使用されておらず、層を固定していたゴムストリップの状態が不良だったため、タイヤの構造的完全性がさらに低下した。不適切なリトレッド工程により、複数の箇所に「気泡」が発生し始め、各層の接着力がさらに弱まった。離陸滑走中に高温にさらされたことでタイヤが破裂したが、これはおそらく機体の旋回中に発生したものと思われる。これにより激しい振動が発生し、乗務員は離陸を中止せざるを得なかった。[1] : 27–50 

離陸中止

振動のため、乗務員は離陸を中止し、滑走路の残り距離内で機体を停止させようとした。しかし、機体はすでに旋回速度（V R）に達しており、滑走路の残り距離はわずか1,295メートル（4,249フィート）であったため、間に合うように停止することができなかった。機体は滑走路をオーバーランし、複数の障害物に衝突し、燃料タンクが破裂して炎上した。事故後のインタビューで、ペレス機長は、緊急事態の正確な原因や性質を特定できず、離陸を中止すると制御不能に陥る可能性が高いと判断したため、離陸を中止したと説明した。[1] : 50–57, 60–63 

V1到達後に離陸を中止することは異例であった。航空会社の規定では、V1到達後も機体が物理的に飛行不能にならない限り、離陸を続行するよう運航乗務員に指示されているからである。調査では、パイロットは通常、 V1到達前に重大な異常が発生した場合にのみ離陸を中止するよう訓練されていると指摘されている。[27] 995便の場合、ペレス機長は当初離陸を続行するつもりだったが、振動が激化したため最終的に中止を決定した。[1] : 50–57, 60–63 

V1後に離陸を中止するという決定は標準的な手順から外れていたものの、調査官は乗務員が利用できる情報が限られていたことを踏まえ、妥当と判断した。当時の訓練は主に離陸中のエンジン関連の故障に焦点を当てていたため、乗務員は振動が車輪から発生していることに気づかなかった。エンジンの問題である可能性があると考え、機体は2つのエンジンが機能していれば飛行可能であったため、当初はV1を過ぎても飛行を続けた。しかし、旋回が始まり機首が上がると振動が劇的に悪化し、ペレス機長はこのまま飛行を続けると機体が制御不能になる可能性があると判断した。[1] : 50–57, 60–63 

着陸中止の決定後も、乗組員は振動の発生源を誤解していた。前脚はコックピットの真下、やや後方に位置していたため、振動は機体後部から発生しているように感じられた。また、車輪の故障時に通常発生するラダーペダルからの振動も乗組員は感じなかった。着陸中止はV R（169ノット）で発生し、滑走路の大部分は既に使用されていたため、乗組員はオーバーランを回避するために最大限のブレーキと逆推力装置を作動させた。[1] : 50–57, 60–63 

当該機のフラップ設定はわずか8度だったため、停止距離は長くなっていた。調査官は、フラップを15度または18度に設定していたとしても、機体は滑走路をオーバーランしていただろうが、必要な停止距離はより短くなっていただろうと結論付けた。[1] : 53–57 

避難失敗

死傷者の大半は、乗客の混乱した避難が直接の原因となった煙の吸入によるものでした。墜落直後、機体の電気系統に不具合が発生したため、避難指示は発令されませんでした。客室乗務員はメガホンの保管場所へのアクセスが困難だったため、そこに行くことができませんでした。墜落により機体の壁に穴が開いたため、炎と煙が瞬く間に機内に充満し、乗客はパニックに陥りました。メガホンがなかったため、客室乗務員は群衆を制御できなくなりました。生存者の証言によると、多くの乗客が踏みつけられたり、突き飛ばされたりし、中には緊急出口に一刻も早くたどり着こうと座席の上に飛び乗った人もいました。[1] : 63–65 

前方客室の乗客は、利用可能な避難ドアが適切に使用されたため、安全に避難することができ、これにより乗客の混雑は最小限に抑えられました。中間客室では、4つのドアのうち3つしか使用できず、そのうち1つは後に使用不能となりました。ドアの火災が次第に激しくなり、誰も使用できなくなったためです。前方客室と中間客室に座っていた多くの乗客と客室乗務員は、この惨事を生き延びました。[1] : 63–65 

機内で最も人が密集していた後部客室で、多くの犠牲者が発見されました。墜落後、尾翼の両非常口は、墜落による変形のため使用できませんでした。墜落の衝撃で、特に4Rドア付近の壁に大きな穴が開き、炎と煙が直ちに機内に侵入しました。墜落により機体右側が大火災に見舞われたため、乗客は左側から避難するよう指示されました。後部の非常口が両方とも使用できなかったため、唯一利用できるのは左側の3Lドアのみでした。[1] : 63–65 

避難用のドアが1つしかなかったため、左側の通路はたちまち人でいっぱいになり、ドア周辺は非常事態となった。一部の乗客が依然として頭上の荷物入れから私物やスーツケースを取り出そうとしていたため、状況はさらに悪化した。後部座席の客室乗務員は他のドアを開けようとしたが、客室内で急速に激しくなる火災と煙に屈した。墜落により当該ドアのスライドが破壊され視界が急激に悪くなる中、避難は依然としてゆっくりと行われた。後部座席の乗客はさらにパニックになり始め、多くが踏みつけられたり、突き飛ばされたりした。前方および中央客室の乗客は後方客室の乗客よりも素早く脱出できたため、調査では後方客室の乗客は前方および中央客室の出口を使用できた可能性があると指摘された。しかし、客室の仕切りがあり、濃い煙で視界が悪かったため、乗客は前方の客室から避難することができませんでした。[1] : 63–65 

結論

CIAI​​ACは、不具合のある前輪に起因する振動により離陸が中止されたことが墜落原因であると判断した。前輪、特に2番タイヤは不適切にリトレッドされており、離陸滑走中にタイヤが破損した。機長が離陸を中止した判断は、原因特定に時間がかからず、離陸時の故障に関する訓練も受けていなかったため、機長が故障を特定できなかったことを考慮すると、十分に合理的であると判断された。墜落事故後、CIAIACは乗務員に対し、離陸時のエンジン故障以外の故障についても訓練を受けるよう勧告し、また、乗客に手荷物を持ち込む危険性について説明し、乗務員はメガホンや懐中電灯などの安全装備をすぐに利用できるようにすることを求めた。[1]

参照

参考文献

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  • 事故報告書（アーカイブ）
  • 事故報告書（アーカイブ）（スペイン語）
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