上部消化管出血（UGIB）は、上部消化管における消化管出血であり、一般的には食道、胃、十二指腸からの出血と定義されます。出血は嘔吐物や黒色便として認められる場合があります。出血量によっては、ショックなどの症状が現れる場合があります。

上部消化管出血は、消化性潰瘍、胃びらん、食道静脈瘤、そして胃がんなどの稀な原因によって引き起こされることがあります。初期評価には、血圧と心拍数の測定、ヘモグロビン濃度を測定する血液検査が含まれます。

重度の上部消化管出血は医学的緊急事態とみなされます。補液や輸血が必要になる場合があります。24時間以内に内視鏡検査を受けることが推奨されており、出血は様々な方法で止めることができます。[1] プロトンポンプ阻害薬がよく使用されます。[2] トラネキサム酸も有用となる場合があります。[2]静脈瘤出血に対するTIPSなどの処置が用いられる場合もあります。再発性または難治性の出血は手術が必要となる場合もありますが、内視鏡治療や薬物治療の進歩により、このような症例は少なくなっています。

上部消化管出血は、年間10万人あたり約50～150人に発生し、消化管出血症例の50%以上を占めています。[2] 1995年の英国の研究では、消化管出血で入院した患者の推定死亡リスクは11%でした。[3]

兆候と症状

上部消化管出血では、吐血、コーヒーかすのような嘔吐、黒色便、あるいは出血が重度の場合は血便（栗色の便）がみられることがよくあります。出血の症状は、出血量と部位によって異なります。上部消化管出血では、胸痛、失神、倦怠感、息切れなどの貧血の合併症がみられることもあります。[要出典]

医師が行う身体検査は、以下の点に重点を置いて行われます。[要出典]

検査結果には、貧血、凝固障害、BUN/クレアチニン比の上昇が含まれます。

原因

胃前庭部の胃潰瘍とその上に重なる血栓。病理学的には胃リンパ腫と一致していた。

NSAIDsやSSRIなど、多くの薬剤は出血リスクを高めます。SSRIは上部消化管出血の発生率を2倍にします。[4]

上部消化管出血には多くの原因があります。原因は通常、解剖学的に上部消化管内の部位によって分類されます。[要出典]

上部消化管出血の原因が静脈瘤性か非静脈瘤性かによって分類されることが多いが、この2つでは治療アルゴリズムと予後が異なる。 [要出典]

上部消化管出血の原因には以下のものがあります。

診断

血管が見える小さな胃潰瘍の内視鏡画像

診断検査

上部消化管出血の最も強力な予測因子は、黒色便、年齢50歳未満、および血中尿素窒素/クレアチニン比30以上です。[8] [9]吐血（血液の嘔吐）が観察された場合、上部消化管出血の診断が推定されます。

経鼻胃管穿刺は、出血部位（出血源）の特定に役立ち、最適な初期診断および治療計画を理解するのに役立ちます。経鼻胃管穿刺は、上部消化管出血とトライツ靭帯遠位部の出血の鑑別において、感度 42%、特異度 91%、陰性予測値64%、陽性予測値 92%、全体精度 66% です。[8]陽性穿刺は陰性穿刺よりも有用です（穿刺が陽性の場合、上部消化管出血の可能性があり、穿刺が陰性の場合、消化管出血の原因はおそらく低いですが、確実ではありません）。小規模な研究では、感度 79%、特異度 55% という結果が出ており、これは Witting と多少逆の結果です。[10]穿刺の精度は Gastroccult テストを使用することで向上します。[要出典]

胃内容物（嘔吐物または吸引物）に血液が含まれているかどうかを判断することは、出血源を特定する上で困難な場合があります。スライドテストは、オルトトリジン（ヘマテスト試薬錠およびビリラボスティックス）またはグアヤク（ヘモカルトおよびガストロカルト）に基づいています。オルトトリジンベースの検査は特異度よりも感度が高く、ヘモカルトテストは酸性環境によって感度が低下するというエビデンスがあり、ガストロカルトテストは最も正確です。[11]

ベイズ計算

引用されている予測値は、対応する研究における上部消化管出血の有病率に基づいています。臨床計算機を使用することで、他の有病率の予測値を算出することができます。[要出典]

処理

初期の焦点は、気道管理と静脈内輸液または血液を用いた体液蘇生から始まる蘇生である。 [12]出血源によっては、いくつかの薬剤が転帰を改善する可能性がある。[12] プロトンポンプ阻害薬は、内視鏡検査前の緊急治療でよく投与され、内視鏡的止血療法の必要性を減らす可能性がある。[13]プロトンポンプ阻害薬は胃酸の産生を減少させる。[13]プロトンポンプ阻害薬が死亡率、再出血、または外科的介入の必要性を減らすかどうかを判断するには十分な証拠がない。[13]初期蘇生が完了した後、再出血の可能性を制限し、出血によって引き起こされた可能性のある貧血を改善するための治療が開始される。グラスゴー・ブラッチフォード・スコアが2未満の患者は、入院を必要としない可能性がある。[14]

消化性潰瘍

他の健康問題を抱える人々からの証拠に基づくと、晶質液とコロイド液は消化性潰瘍の出血に対して同等の効果があると考えられている。[12]消化性潰瘍が確認された人では、プロトンポンプ阻害剤は死亡率、後の出血イベント、または手術の必要性を低下させない。[15]しかし、内視鏡検査での出血の兆候を軽減する可能性があります。[15]病気がそれほど重症ではなく、内視鏡検査がすぐに利用できる人では、プロトンポンプ阻害剤はそれほど臨床的に重要ではありません。[13] トラネキサム酸は死亡率を低下させるのに効果的かもしれませんが、これに関する証拠は弱い。[12] [16]しかし、証拠は有望です。[17] ソマトスタチンとオクトレオチドは静脈瘤出血に推奨されていますが、非静脈瘤出血に一般的に使用できることは確認されていません。[12]

静脈瘤出血

肝硬変患者の初期輸液補充には、コロイドまたはアルブミンが好まれる。 [12]薬剤としては通常、門脈圧を下げるためにオクトレオチドが使用されるが、入手できない場合はバソプレシンとニトログリセリンが使用される。 [ 18]これは通常、静脈瘤に対する内視鏡的バンディング術または硬化療法に加えて行われる。[18]これで十分な場合は、再出血の予防にベータ遮断薬と硝酸塩が使用される。 [18]出血が続く場合は、静脈瘤を機械的に圧迫するために、セングスタケン・ブレイクモアチューブまたはミネソタチューブを用いたバルーンタンポナーデが使用されることがある。 [18]その後、経頸静脈的肝内門脈体循環シャント術が行われることがある。[18]

血液製剤

大量の赤血球を使用する場合は、凝固障害を予防するために追加の血小板と新鮮凍結血漿を投与する必要があります。[12]ヘモグロビンが7～8g/dLを超え、出血が中等度の患者では輸血を控えるべきであるという証拠もあります。 [12] [19] INRが1.5～1.8を超える場合は、新鮮凍結血漿で補正すると、プロトロンビン複合体によって死亡率が低下する可能性があります。[12]

手順

内視鏡クリッピング後の潰瘍

24時間以内に上部内視鏡検査を行うのが推奨される治療である。[12] [20]上部消化管出血のある患者に経鼻胃管を挿入することの利点とリスクはよくわかっていない。[12]内視鏡検査の前に エリスロマイシンなどの胃を空にする消化管運動促進薬は、胃内の血液量を減らし、検査者の視野を改善する可能性がある。[12]このエリスロマイシン治療により、輸血の必要性がわずかに減る可能性があるが、エリスロマイシンの有効性と潜在的なリスクの全体的なバランスは明らかではない。[12] [20]プロトンポンプ阻害剤は、早期に開始されていない場合、出血の高リスクの兆候が見られる患者に推奨される。[12]高リスクの兆候がある人は少なくとも72時間入院することが推奨される。[12] 貧血を治すために輸血は通常推奨されないが、患者の状態が安定していない（心血管系の不安定性）場合は輸血が推奨される。[19]経口鉄剤も使用できますが、服薬コンプライアンス、耐性、便の黒ずみ（再出血の兆候が隠れる可能性あり）、特にプロトンポンプ阻害薬との併用による場合の出血速度低下などの問題が生じる可能性があります。このような症例では、患者の転帰改善と血液使用量の削減のため、非経口鉄剤の使用が増えています。[要出典]

予後

上部消化管出血は、その重症度に応じて、死亡リスクが11％と推定されます。[3]しかし、薬物療法と内視鏡による出血制御の改善により、生存率は約2％に改善されています。[21]

疫学

消化管出血で救急外来を受診する患者の約75%は上部出血源を有しています。[9]吐血がある場合は診断が容易になります。吐血がない場合、消化管出血で救急外来を受診する患者の40%から50%は上部出血源を有しています。[8] [10] [22]

参照

参考文献

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