スリナム航空764便

スリナム航空764便
事故に巻き込まれた航空機N1809E、1989年2月に撮影
事故
日付1989年6月7日
まとめパイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト
地図
航空機
航空機の種類マクドネル・ダグラス DC-8-62
航空機名アンソニー・ネスティ
オペレータースリナム航空
IATA フライト番号PY764
ICAOフライト番号SLM764
コールサインスリナム 764
登録N1809E
フライトの出発地アムステルダム空港 スキポールアムステルダム、オランダ
行き先ヨハン・アドルフ・ペンゲル国際空港パラマリボ, スリナム
居住者187
乗客178
クルー9
死亡者数178
怪我9
生存者9

スリナム航空764便墜落事故は、オランダのアムステルダム・スキポール空港からスリナムのパラマリボ・ザンデレイ国際空港へ向かうスリナム航空DC-8-62型機による国際定期旅客便でした。1989年6月7日、パラマリボ・ザンデレイへの進入中に墜落し、搭乗していた187人のうち178人が死亡しました。これはスリナム史上最悪の航空事故です。

調査の結果、乗務員の訓練と判断力に重大な欠陥があったことが明らかになりました。乗務員は不適切な航法信号を用いて着陸を試み、墜落の危険を警告する警報を無視したことを知りながら、この事故に起因する安全上の懸念は深刻であり、米国国家運輸安全委員会(NTSB)は連邦航空局(FAA)に安全勧告を発行しました。

航空機と乗組員

この飛行機(オリンピック水泳選手にちなんでアンソニー・ネスティと名付けられた)[ 1 ] [ 2 ]は4発エンジンのマクドネル・ダグラスDC-8-62旅客機で、1969年[ 1 ]にブラニフ国際航空の航空機として初飛行した。NTSBの報告書[ 3 ]によると、この飛行機はブラニフが所有していたが、1979年に軽微な事故を起こしたが死者は出なかった。この飛行機はその後まもなくスリナム航空に売却された。764便墜落事故に関する公式報告書には、この以前の事故がその後の死亡事故に何らかの形で寄与したという兆候はなかった。[ 4 ]

乗務員は、ウィルバート・ロジャース機長(66歳)、グリン・トビアス副操縦士(43歳)、ウォーレン・ローズ航空機関士(65歳)で構成されていた。ロジャース機長はDC-8での飛行時間8,800時間を含む、合計19,450時間の飛行経験があった。副操縦士と航空機関士はそれぞれ6,600時間と26,600時間の飛行経験があった。航空機関士もDC-8での飛行時間は720時間であった。客室乗務員は6名であった。[ 5 ]

飛行の歴史

同便は定刻通り6月6日23時25分にアムステルダム・スキポール空港を出発した。その後10時間の飛行は特に問題もなく過ぎた。乗務員は最終気象通報を受け、滑走路10へのVOR / DME( VHF全方向測距装置)進入許可を得たが、代わりにILS(計器着陸装置)着陸を開始した。進入中、同機の第2エンジンが地上約25メートル(82フィート)の高さの木に衝突した。続いて右翼が別の木に衝突してその木が折れ、機体は横転して裏返しになって地面に激突した。乗務員9名と乗客178名のうち、生存者は乗員全員と乗客9名のみ、計178名が死亡した。[ 5 ] : 115 [ 1 ]

カラフル11

パラマリボの記念碑
モニュメント・グラーヴェサンデ広場、アムステルダム(NH)SLM764便の犠牲者を追悼

死者の中には、オランダでプロのサッカー選手としてプレーし、カラフル11(オランダ語でKleurrijk Elftal )として知られるエキシビションチームとして組織されたスリナム人サッカー選手のグループが含まれていた。 [ 6 ]このチームは、アムステルダムの恵まれない地域の恵まれない子供たちを支援しているオランダ人スリナム人ソーシャルワーカーのソニー・ハスノエ氏の取り組みだった。アムステルダムのビルマー地区にはスリナム出身の多くの人々が住み、オランダの主流社会から孤立していた。ハスノエ氏は、若者が自分たちと同じ背景を持つ前向きなロールモデルを見れば、社会との関わりを深めることができるとよく感じていた。彼は少年たちにサッカークラブに参加するよう奨励し、スポーツをしているときの彼らの行動が改善されたことを指摘した。これは、スポーツが白人の同世代の人たちと交流する機会を与え、社会統合のプロセスを早めるのに役立つためである。[ 7 ]

1986年、ソニー・ハスノエはスリナム出身のオランダ人プロサッカー選手のスター選抜と、スリナム国内大会のチャンピオンであるSVロビンフッドとの初の試合を企画した。試合は大成功を収め、さらなる試合が組まれた。カラフル11は1989年6月にスリナムで試合をすることになっていたが、多くの選手がオランダのプロクラブから渡航許可を拒否された。[ 7 ]その結果残留した選手の中には、ルート・フリットフランク・ライカールトアロン・ウィンター、ブライアン・ロイ、スタンリー・メンゾディーン・ゴレヨス・ルフカイレジ・ブリンカーがいた。[ 8 ]代わりに18人の「控え選手」のグループがスリナムへ渡った。[ 2 ]アヤックス選手でオランダ代表のヘニー・マイヤースタンリー・メンゾは、クラブの命令を無視して自らの意志でスリナムへ渡航したが、早い便に乗っていたため、チームメイトと同じ運命を免れた。[ 2 ]

事故でサッカー選手が死亡

[ 8 ]

生き残ったサッカー選手

2005 年、オランダ人ジャーナリストのイワン トールは、スリナムの選手たちの失われた世代についての著書『アインドベステミング ザンデリジ』を出版しました。 Het vergeten verhaal van het kleurrijk elftal ( ISBN) 90-204-0366-4)。[ 10 ]

調査と原因の可能性

スリナム政府は事故調査のため委員会を設置しました。調査結果は以下に記載されています。

航空機に送信された最終的な気象通報には、濃霧中、視程900メートル、雲量1/4、雲底高度400フィート(120メートル)、風は穏やかと正確に記載されていました。以前の気象情報では視程6キロメートル(3.7マイル、3.2海里)とされていたため、この報告は飛行乗務員を驚かせました。その結果、航空機はVOR/DME(VHF全方向測距装置)進入を許可されていたにもかかわらず、乗務員はILS/DME進入を開始しました。ILS航法装置は通常、VOR/DME装置よりも精度が高いのですが、このケースでは、ザンデレイ空港のILS装置は信号を送信していたものの、運用に適しておらず、使用できませんでした。調査の結果、乗務員はこのことを認識していたことが判明しました。コックピットボイスレコーダーには副操縦士が「あのILSは信用できない」と発言した音声が記録されていましたが、機長はそれにもかかわらずILSを使用することを選択しました。彼は副操縦士に、VOR/DMEアプローチが機能するために必要な航法機器を調整するよう指示したが、これはおそらく全体的なエラーチェックとして使用されたと思われる。[ 1 ] [ 11 ]

ILS信号の信頼性が低かったため、機体は高度を下げ過ぎ、複数の可聴・可視警告信号が作動した。乗務員はこれらの警告を無視し、滑走路を視認することなく、VOR/DME進入とILS進入の両方で許容される最低高度を下回る高度まで降下した。乗務員は、機体の燃料残量が少ないことに気付いて、この警告を無視した可能性がある。[ 12 ]機体は4時27分に墜落した。

NTSBの調査では、ロジャース機長が66歳で、この便の機長に認められる年齢の上限(60歳)を超えていたことも判明しました。さらに、彼はDC-8ではなく、小型のピストン駆動式双発機で最新の機体検査を受けていたため、当該機種の操縦資格を適切に取得していませんでした。検査書類における氏名の誤記も一因となり、この誤った検査は航空会社に見過ごされていました。[ 13 ]副操縦士は偽造の身分証明書を所持していました。[ 2 ]

報告書の「考えられる原因」の段落には次のように書かれています。

委員会は次のように判定する。a) 機長の明らかな不注意と無謀さの結果、航空機は着陸進入時に公表されている最低高度を下回って飛行し、その結果木に衝突した。b) 事故の根本的要因は、SLM (スリナム航空) の運航管理者が、ACI から提供された乗務員の募集および雇用中に、資格と認証に関して SLM 運航マニュアルに規定されている関連規則および手順を遵守しなかったことである。

NTSBのFAAへの勧告

事故は米国の管轄外であったものの、航空機が米国登録であったため、NTSB(国家運輸安全委員会)が調査に積極的に関与した。調査結果に基づき、FAA(連邦航空局)に対して複数の安全勧告が出された。[ 13 ]これらの勧告はFAAのみに提出され、スリナム政府やその調査機関には提出されなかった。これは、調査の範囲が管轄権の問題によって制限されていたためである。

以下の勧告がなされた。[ 5 ]

  • 米国で登録されている、14 CFR パート 129 に基づいて航空機を運航する航空会社のランプ検査および航路検査を実行します。
  • パート129に基づき米国に就航する航空会社は、米国に就航するすべての機長および副操縦士の氏名、生年月日、および資格証明書番号のリストをFAAに提出することを義務付ける。パイロットが60歳に達していることが判明した場合、当該パイロットはパート129に基づいて発行された運航規定に基づき、機長または副操縦士として運航する権限を有していないことを航空会社に通知する。(クラス11、優先措置)(A-90-52)
  • 国際航空会社にパイロットを契約で派遣する米国企業を規制する規則を公布する。(第11類、優先措置)(A-90-53)

参照

参考文献

  1. ^ a b c d Ranter, Harro. 「ASN航空機事故 マクドネル・ダグラス DC-8-62 N1809E パラマリボ・ザンデレイ国際空港(PBM)」航空安全ネットワーク飛行安全財団2016年11月30日閲覧
  2. ^ a b c d eミラー、ニック(2017年10月12日)「カラフルXIの悲劇の忘れられた物語」ガーディアン。ISSN 0261-3077 2021年11月5日閲覧 
  3. ^ 「NTSBによる前回の事故の概要」。国家運輸安全委員会2019年5月24日閲覧。
  4. ^ 「NTSBの事故報告書」。国家運輸安全委員会(NTSB)。2002年7月11日時点のオリジナルよりアーカイブ2019年9月19日閲覧。
  5. ^ a b c「ICAO回状262-AN11 56」(PDF)。国際民間航空機関(ICAO)。回状262-ANld56。2019年5月24日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2019年5月24日閲覧
  6. ^ 「航空事故で亡くなった著名人」 planecrashinfo.com 201611月30日閲覧
  7. ^ a b “Een bare van een kist, een incapabele crew en onverwachte mist” [ガタガタの飛行機の箱、無能な乗組員、そして予期せぬ霧]。Darch Media (オランダ語) 2022 年1 月 12 日に取得
  8. ^ a b c “25 jaar na Drama Kleurrijk Elftal” [カラフルチームの悲劇から25年]. Nederlandse Omroep Stichting (オランダ語)。 2014 年 6 月 7 日2022 年1 月 12 日に取得
  9. ^ "Website ter nagedachtenis aan Andro Knel" [アンドロ ネルを追悼するウェブサイト]. androknel.nl (オランダ語) 2016 年11 月 30 日に取得
  10. ^トール、イワン (2005)。アインドベステミング・ザンデリジ。 Het vergeten verhaal van het kleurrijk elftal [最終目的地ザンデリジ。カラフルなフットボールチームの忘れられた物語] (オランダ語)。 LJ ヴィーン パブリッシャーズ。ISBN 90-204-0366-4
  11. ^ 「スリナム航空764便CVRトランスクリプト」
  12. ^ 「事故概要」 AirDisaster.com . 2015年3月21日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年6月7日閲覧
  13. ^ a b「NTSB安全勧告A-90-51からA-90-53」(PDF)。国家運輸安全委員会 (NTSB)。2008年3月8日。2008年3月8日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2019年5月24日閲覧