スイスチーズモデル
リスク分析で使用されるモデル
事故原因のスイスチーズモデルは、危険と事故の間には多層の防御が存在するものの、各層に欠陥があり、それらが重なると事故が発生する可能性があることを示唆しています。この図では、3つの危険ベクトルが防御によって阻止されていますが、1つは「穴」が並んでいる場所を通過します。

事故原因のスイスチーズモデルは、リスク分析とリスク管理において用いられるモデルです。人間のシステムを複数のスイスチーズのスライスに例え、各スライスにはランダムな位置と大きさの穴が並んでおり、脅威が現実のものとなるリスクは、互いに「重なり合う」異なる種類の防御策によって軽減されます。したがって、理論上は、ある防御策（例えば、あるスライスのチーズに穴が開いている）の欠陥や弱点によってリスクが顕在化することはありません。なぜなら、他の防御策（例えば、他のスライスのチーズ）も存在し、単一障害点を防ぐからです。

このモデルは、マンチェスター大学のジェームズ・T・リーズン氏[ 1]によって正式に提唱され、その後広く受け入れられるようになりました。これは「累積行為効果」と呼ばれることもあります。航空安全、エンジニアリング、医療、緊急サービス組織などへの応用に加え、コンピュータセキュリティや多層防御に用いられる階層化セキュリティの原理としても用いられています。

スイスチーズモデルは概念を関連付ける有用な方法として尊重され、考えられていますが、あまりに広範囲に使用され、他のモデルやサポートが不十分であるという批判を受けています。[2]

穴とスライス

目のあるエメンタールチーズ。スライスすると、それぞれのスライスに異なる大きさと位置に穴が開きます。

スイスチーズモデルでは、組織の失敗に対する防御策は、一連の不完全な障壁としてモデル化され、チーズのスライス、具体的にはエメンタールチーズのような「目」と呼ばれる穴のあるスイスチーズとして表現されます。スライスの穴はシステムの個々の部分の弱点を表し、スライスごとに大きさと位置が絶えず変化します。システムは、各スライスの穴が瞬間的に揃うと失敗を引き起こします。これは（Reasonの言葉で言えば）「事故機会の軌道」[3]を許容し、危険がすべてのスライスの穴を通過して失敗につながることを意味します。[4] [5] [6] [7]

フロッシュ[8]は、リーズンのモデルをパーコレーション理論のモデルとして数学的に説明し、それをベーテ格子として解析した。

能動的障害と潜在的障害

このモデルには、能動的故障と潜在的故障が含まれます。能動的故障には、（航空機事故の場合の）航法ミスなど、事故に直接結びつく可能性のある不安全行為が含まれます。潜在的故障には、事故に寄与するまで数日、数週間、あるいは数ヶ月間潜在する可能性のある要因が含まれます。潜在的故障は、Reasonモデルの最初の3つの故障領域にまたがっています。[9]

スイスチーズモデルの初期、1980年代後半から1992年頃にかけて、ジェームズ・リーズンの多層防御モデルとウィレム・アルベルト・ワーゲナールの事故因果関係の三脚理論という2つの理論を統合する試みがなされました。その結果、スイスチーズ図は「能動的故障」「前提条件」「潜在的故障」とラベル付けされたチーズのスライスで表現されるようになりました。[要出典]

これらの理論を統合しようとする試みは、今日でも依然として混乱を引き起こしています。統合理論のより正確なバージョンは、能動的な失敗（現在は直接的な原因と呼ばれる）、前提条件、そして潜在的な失敗（現在は根本的原因と呼ばれる）を、それぞれの障壁（チーズのスライス）に穴が開いている理由として示し、チーズのスライスを障壁として示すものです。[要出典]

アプリケーションの例

ニュージーランドのCOVID-19管理におけるスイスチーズモデル[10]

このフレームワークは、航空安全、様々なエンジニアリング分野、緊急サービス組織、そしてコンピュータセキュリティや多層防御で使用される階層化セキュリティの原則など、さまざまな分野に適用されています。[11]

このモデルは医療のいくつかの分野で活用されました。例えば、薬局で2種類の薬剤が類似した包装で保管されており、それらが互いに近接して保管されているという潜在的な欠陥が考えられます。この欠陥は、患者に誤った薬剤を投与する一因となります。このような研究により、医療過誤は「人格的な欠陥ではなく、システムの欠陥」によって発生する可能性があり、貪欲、無知、悪意、怠惰だけが過誤の原因ではないことが明らかになりました。[12]

スイスチーズモデルは、今日ではプロセス安全性の分野で広く用いられています。チーズの各スライスは通常、安全上重要なシステムと関連付けられており、多くの場合、蝶ネクタイ図が用いられます。このモデルは、石油・ガスの掘削・生産において、説明目的だけでなく、資産保全管理やインシデント調査といった他のプロセスをサポートするためにも、特に一般的に用いられています。[13]

ルブナウ、ルブナウII、オクレイは、このモデルを消防システムのエンジニアリングに適用し、「システムにチーズの層を追加」する、つまりクルーリソースマネジメントの技術によって人的ミスを減らすことを目指しました。[14]

オルソンとラズは、このモデルを実験研究の方法論における欺瞞を改善するために適用し、研究仮説を隠す微妙な欺瞞要素を表す薄いチーズの層を複数重ねた。[15]

参照

参考文献

  1. ^ リーズン、ジェームズ (1990-04-12). 「複雑系システムの崩壊に対する人間の潜在的失敗の寄与」.ロンドン王立協会哲学論文集. シリーズB, 生物科学. 327 (1241): 475–84 . Bibcode :1990RSPTB.327..475R. doi :10.1098/rstb.1990.0090. JSTOR  55319. PMID  1970893.
  2. ^ 「事故のスイスチーズモデルの再考」ユーロコントロール、2006年10月。
  3. ^ リーズン、ジェームズ（1990年）『ヒューマンエラー』ニューヨーク、ケンブリッジ大学出版局、ISBN 978-0-521-30669-0。
  4. ^ ダリル・レイモンド・スミス、デイヴィッド・フレイザー、LW・ライスマイヤー、ジェームズ・C・ミラー（2001年）。『パイロットエラーの制御』、マグロウヒル・プロフェッショナル、p.10。ISBN 0-07-137318-7。
  5. ^ Jo. H. Wilson、Andrew Symon、Josephine Williams、John Tingle (2002).助産における臨床リスクマネジメント：完璧な赤ちゃんを産む権利？エルゼビア・ヘルスサイエンス. pp.  4– 6. ISBN 0-7506-2851-0。
  6. ^ ティム・エイモス＆ピーター・スノーデン (2005). 「リスクマネジメント」. エイドリアン・JB・ジェームズ、ティム・ケンドール＆エイドリアン・ウォラル編. 『精神保健・学習障害サービスにおける臨床ガバナンス：実践ガイド』 . ガスケル社. 176ページ. ISBN 1-904671-12-8。
  7. ^ Stranks, J. (2007).ヒューマンファクターと行動安全. Butterworth-Heinemann. pp.  130–31 . ISBN 978-0-7506-8155-1。
  8. ^ ロバート・A・フロッシュ (2006). 「脆弱性の管理理論に向けた覚書」. フィリップ・E・アウアスワルド、ルイス・M・ブランスコム、トッド・M・ラ・ポルト、エルワン・ミシェル＝ケジャン (編). 『災害の種、対応の根源：民間の行動が公共の脆弱性をどのように軽減できるか』 . ケンブリッジ大学出版局. 88ページ. ISBN 0-521-85796-1。
  9. ^ Wiegmann, Douglas A.; Shappell, Scott A. (2003). 『航空事故分析におけるヒューマンエラーアプローチ：ヒューマンファクター分析・分類システム』Ashgate Publishing . pp.  48– 49. ISBN 0-7546-1873-0。
  10. ^ Wiles, Siouxsie (2020年10月22日). 「Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19とスイスチーズシステム」The Spinoff . 2020年10月28日閲覧。
  11. ^ Taylor, GA; Easter, KM; Hegney, RP (2004).労働安全衛生の向上エルゼビア. pp.  140–41 , 147–53 , 241–45 . ISBN 0-7506-6197-6。
  12. ^ パトリシア・ヒントン＝ウォーカー、ガヤ・カールトン、リーラ・ホールデン、パトリシア・W・ストーン (2006年6月30日). 「患者安全と看護研究の交差点」. ジョイス・J・フィッツパトリック＆パトリシア・ヒントン＝ウォーカー編. 『Annual Review of Nursing Research Volume 24: Focus on Patient Safety』. Springer Publishing. pp.  8– 9. ISBN 0-8261-4136-6。
  13. ^ CCPSと Energy Instituteの共同研究(2018)。『リスクマネジメントにおけるボウタイ：プロセス安全のためのコンセプトブック』。ニューヨーク、ニューヨークおよびホーボーケン、ニュージャージー：AIChEおよびJohn Wiley & Sons。ISBN 978-1-119-49039-5。
  14. ^ Thomas Lubnau II; Randy Okray & Thomas Lubnau (2004).消防隊のためのクルー・リソース・マネジメント. PennWell Books. pp.  20– 21. ISBN 1-59370-006-7。
  15. ^ Olson, Jay A.; Raz, Amir (2021). 「マジックからの洞察を応用した研究における欺瞞の改善：スイスチーズモデル」 . J​​ournal of Experimental Social Psychology . 92 104053. doi :10.1016/j.jesp.2020.104053. S2CID  228919455.
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