恥骨結合離開
| 恥骨結合離開 | |
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| 外傷性恥骨結合離開 | |
| 専門 | 整形外科 |
恥骨結合離開（恥骨結合離開とも呼ばれる）は、骨の脱臼のように、正常に結合している恥骨が分離するが、放射線学的に10 mmを超える骨折はない。恥骨結合離開は、出産に関連するまれな病理であり、300～30,000の出産に1人の割合で発生する。通常は出産後に気付くが、産後6か月まで観察されることもある。[ 1 ]この損傷に関連する危険因子には、頭骨盤不均衡、分娩第2期の急速な進行、硬膜外麻酔、分娩中の大腿部の重度の外転、または以前の骨盤外傷がある。一般的な兆候と症状には、体重負荷と歩行によって悪化する恥骨結合痛、よちよち歩き、恥骨の圧痛、および触知可能な恥骨間隙間がある。恥骨結合離開の治療は主に保存的治療であり、骨盤矯正、安静、鎮痛、理学療法などが行われますが、重症の場合は手術が必要となることもあります。[ 2 ]
機構
妊娠中および出産中の恥骨結合離開の具体的な原因は、現在のところ研究者によって特定されていません。リラキシンというホルモンとそれが妊娠中の靭帯の緩みに及ぼす影響については研究が行われていますが、このホルモンが恥骨結合離開に直接関与する原因は特定されていません。リラキシンはプロゲステロンと相まって、妊娠中に恥骨結合の生理的な離開を引き起こすことがあります。離開は通常3～5mmで、妊娠初期に最も顕著になり、産後5ヶ月以内に正常サイズに戻ります。[ 3 ]
この疾患に関連する危険因子として、頭骨盤不均衡、巨大胎児、硬膜外麻酔、鉗子の使用、初産婦、多胎妊娠、肩甲難産などの難産の既往、既存の骨盤損傷または病変などが特定されています。危険因子はさらに、コラーゲン合成障害などの酵素的原因、プロゲステロン、エストロゲン、リラキシンなどの妊娠中に産生されるホルモンに関連する内分泌的原因、炎症プロセス、ビタミンDおよびカルシウム産生の代謝障害、先天性奇形や過度の腰椎前弯などの骨盤不安定性など、原因別に層別化できます。[ 1 ]
さらに、妊娠・出産後以外でも、外傷において恥骨結合離開が認められることがあります。これらの症例は、自動車事故、高所からの転落、落馬、圧挫傷などの高速外傷に関連しています。[ 4 ]
兆候と症状
患者は出産前、出産中、出産後に症状を呈する可能性があり、症状の発現時期は産後1日目から産後6ヶ月まで様々です。多くの場合、患者は硬膜外麻酔の効果が切れた直後、または歩行開始時に痛みを訴えます。痛みは骨盤前部に発生することが多く、大腿前部、股関節、腹部、腰部に放散することがあります。恥骨結合を触診すると圧痛を示すことが多く、臥位から着席・起立、階段の昇降、重い荷物の持ち上げなど、特定の動作によって症状が悪化します。[ 3 ]患者は片足で立つことができず、「よちよち歩き」をすることがあります。
診断
恥骨結合離開の診断は、病歴および身体検査の所見と放射線学的所見を併せて判定する臨床診断です。
病歴と身体検査
患者は多くの場合、前述の徴候や症状を呈して医療提供者を受診します。さらに、医療提供者は患者に的を絞った質問をすることで、骨盤痛に関する追加情報を得ることができます。階段の昇降、寝返り、歩行や歩幅の変化、荷物の持ち上げ時の痛み、排尿・排便困難など、特定の動作に関する質問は、これらの患者から病歴を聴取する際に話し合うべきです。[ 1 ]
医療専門家による徒手検査も用いられます。患者を様々な姿勢に置き、恥骨に痛みや動きが生じるように圧力を加えます。[ 1 ]身体診察における特殊検査としては、恥骨結合部を触診した際の圧痛、トレンデレンブルグ徴候の陽性、パトリックス・ファーバーテストの陽性などがあります。[ 1 ]医師は恥骨丘を触診した際に、触知可能な隙間の有無も評価します。その他の所見としては、その部位の発赤や腫脹などがあります。
鑑別診断
診断を下す前に除外しなければならない恥骨結合離開に類似した症状を呈する可能性のある他の診断には、機械的腰痛、会陰裂傷、坐骨神経痛、尿路感染症、骨盤および下肢静脈血栓症、腫瘍性プロセス、化膿性関節炎、骨髄炎、恥骨骨溶解症、および恥骨骨炎などがある。[ 5 ]
白血球数の上昇を調べる血球算定、乳酸、CRP、ESRなどの炎症マーカー、尿検査などの臨床検査は、恥骨結合離開に似た症状を示す骨盤痛の原因となっている可能性のある感染症を除外するのに役立ちます。[ 1 ]
イメージング
この異常に広い隙間は、X線、超音波、MRI、CTスキャン、骨スキャンなどの放射線学的検査によって診断できます。X線は恥骨結合の分離を特定するためのゴールドスタンダードですが、どの画像診断法を用いるかは患者と症例ごとに決定する必要があります。[ 3 ]
X線
骨盤入口部と出口部のAP像で撮影したX線写真では、恥骨の間に顕著な隙間が見られます。[ 3 ]正常な骨盤では、この隙間は4～5mmです。しかし、妊娠中はホルモンの影響で骨を繋ぐ靭帯が弛緩し、骨が最大9mm離れることがあります。10mmを超える隙間は病的な状態を示唆します。[ 3 ]
さらに、「フラミンゴ立位」の像を観察することで、関節の不安定性を確認することができます。この姿勢では、患者は片方の脚に体重をかけ、もう片方の脚を曲げた状態で立っています。[ 6 ] 1cmを超える垂直方向の変位は、恥骨結合の不安定性の指標となります。[ 7 ] 2cmを超える変位は通常、仙腸関節の障害を示唆します。[ 3 ]
この画像検査の限界は、X線が放射線を誘発するため、妊娠中は避けるべきであるということにある。[ 3 ]
超音波
恥骨結合の病的な拡大を特定するために超音波を利用することは、最近研究され、放射線を避けるべき妊婦など特に妊婦において、恥骨結合の画像を得るための費用対効果の高い方法であることが確認されました。[ 3 ]
CTスキャンとMRI
どちらの診断機器も骨盤領域の詳細な断面画像を作成できます。画像からは、軟部組織損傷の程度、軟骨下領域および骨髄の炎症[ 8 ]、そして骨盤関節の異常な姿勢が分かります。MRIは、恥骨結合離開に関連する可能性のある軟部組織損傷をより詳細に観察でき、放射線を使用しないため、妊娠中の患者にとって理想的な画像診断法です[ 3 ] 。
管理
保存的治療は、患者に最初に提供される管理オプションです。保存的治療には、安静、抗炎症薬を含む鎮痛薬、理学療法、そして支持と安定性を提供するための骨盤装具が含まれます。安静が必要な患者は通常、骨盤装具を装着した状態で横臥位をとり、外部から温熱パックまたは氷嚢を当てます。疼痛コントロールの試みも治療計画の一部に含められます。妊娠中はアセトアミノフェンが第一選択薬であり、産後には通常NSAIDsが投与されます。さらに、縫合部内ステロイド注射は十分な疼痛コントロール効果を示すことが示されています。
理学療法も恥骨結合離開の症状改善に効果があることが示されています。骨盤深層筋と体幹筋の強化に重点を置いた理学療法には、モビライゼーション、スタビライゼーション、筋力強化、骨盤底筋体操などがあります。症状発現後早期に理学療法を治療計画に組み込むことで、最良の結果が得られることが示されています。[ 2 ]
手術療法は、従来、恥骨結合離開の特殊な症例、すなわち離開度が4cmを超える症例、保存的治療を行っても改善が見られない場合、骨盤装具除去後に離開が再発した場合、あるいは神経圧迫、泌尿生殖器系外傷、大量出血などの合併症がある場合に限って行われてきました。周産期患者は、凝固亢進状態にある患者が長期間衰弱状態を放置すると新生児のケアに支障をきたすため、手術リスクが高いと考えられています。そのため、恥骨結合離開の外科的治療は、主に保存的治療から開始されます。[ 5 ]
予後とその後の妊娠
恥骨結合離開による痛みや症状の改善は、多くの場合6週間かけて徐々に見られますが、保存的治療を受けている患者では最大6か月間痛みが続くリスクがあります。恥骨結合の隙間の閉鎖は、3か月以内に画像検査で完全に解消されていることがわかります。恥骨結合離開を起こした妊婦は、経膣分娩を行った場合、次の妊娠で再発するリスクが33％あります。分離が15 mmを超える場合は、骨盤や仙腸関節のさらなる損傷を避けるために、医療提供者から帝王切開が患者に提案されることがよくあります。[ 1 ] 恥骨結合の隙間に関する理学療法の特殊検査についても読んでください。
参考文献
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外部リンク
