足根管症候群
足の脛骨神経の圧迫
病状
足根管症候群
その他の名前後脛骨神経痛
足首周囲の腱の粘液鞘。内側側面。
専門神経学 

足根管症候群( TTS ) は神経圧迫症候群または神経絞扼症候群であり、脛骨神経が足根管を通る際に挟まれることで足に痛みを伴う症状を引き起こします。[1] [2]足根管は内果(足首の内側の突起) の後ろの内腿に沿ってあります。後脛骨動脈、脛骨神経、後脛骨筋、長趾屈筋、長母趾屈筋の腱は、足根管を束になって通過します。トンネル内で神経は 3 つの節に分かれます。1 つの神経 (踵骨神経) はかかとまで続き、他の 2 つ (内側足底神経と外側足底神経) は足の裏まで続きます。足根管は、内側では骨、外側では屈筋支帯によって区切られます。

TTS の患者は典型的には、足の親指と最初の 3 本の指に広がる足のしびれ、足の付け根とかかとの痛み、灼熱感、電気のような感覚、チクチクする感じを訴えます。 [1]圧迫されている場所によっては、他の場所が影響を受ける可能性があります。圧迫が高い位置にある場合は、脛骨神経のさまざまな枝が関与する可能性があるため、足全体が影響を受ける可能性があります。圧迫が高い位置にある患者では、足首の痛みも見られます。このトンネル内では、さまざまな理由で炎症や腫れが生じる可能性があります。屈筋支帯の伸張能力には限界があるため、圧力が高まると、最終的にはトンネル内の神経が圧迫されます。神経への圧力が高まると、血流が減少します。[1]神経は、チクチクする感じやしびれなどの変化した感覚で反応します。立ったり歩いたりすると足に体液が集まり、症状を悪化させます。小さな筋肉が神経供給を失うと、こむら返りのような感覚が生じることがあります。

症状

症状の一部は次のとおりです。

  • 足首とその周囲、時には足指に痛みやチクチクする感じ
  • 足と足首の腫れ。
  • 下肢に灼熱感、チクチク感、またはしびれのような痛みがあります。長時間立っていると痛みが悪化し、広がります。痛みは活動すると悪化し、休息すると軽減します。
  • 電気ショックのような感覚
  • 痛みが脚に広がり、[1]すねの後ろから土踏まず、かかと、つま先まで広がる
  • 足の熱さや冷たさの感覚
  • 足にクッションが足りないような感覚
  • 自動車運転中の痛み
  • 後脛骨神経の走行に沿った痛み
  • 足の裏に灼熱感があり、それが上方に広がり膝まで達する
  • 足に「チクチクする」ような感覚と感覚の増加
  • ティネル徴候陽性[1]

ティネル徴候は、影響を受けた神経を軽く叩いたときに生じる、チクチクとした電気ショックのような感覚です。この感覚は通常、足に伝わりますが、脚の内側にも伝わることがあります。

原因

3Dでも足根管症候群が確認できます

足根管症候群の正確な原因を特定することは困難です。問題の原因を特定しようと努めることが重要です。治療法とその潜在的な効果は原因によって異なります。足根管に圧力をかけるものはすべて足根管症候群の原因となる可能性があります。これには、良性腫瘍や嚢胞、骨棘、腱鞘の炎症、神経節、足首の骨折や捻挫による腫れなどが含まれます。静脈瘤（目に見える場合と見えない場合があります）も神経の圧迫を引き起こす可能性があります。足根管症候群は、アスリートや活動的な人に多く見られます。これらの人は足根管部により多くの負担をかけます。扁平足は足根管部の圧力を高め、神経圧迫を引き起こす可能性があります。腰痛のある人も症状が現れることがあります。L4、L5、S1領域の腰痛が疑われ、「ダブルクラッシュ」が疑われます。ダブルクラッシュとは、腰部における神経の圧迫または閉じ込め（神経の圧迫）と、足根管部における神経の圧迫です。場合によっては、TTSは単に特発性のこともあります。[1]

これは正常なアーチ足の画像です。
この扁平足の画像は、正常なアーチの画像と比較すると、湾曲により脛骨神経がどのように緊張し、圧迫されるかを視覚的に理解するのに役立ちます。

関節リウマチもTTSと関連しているといわれている。[3]

神経線維腫症も足根管症候群（TTS）を引き起こすことがあります。これは、色素沈着した皮膚神経線維腫の形成につながる疾患です。ある症例では、これらの腫瘤が足根管に侵入して圧迫を引き起こし、TTSを引き起こす可能性があることが示されています。[4]

糖尿病は、二重圧迫仮説の一部として、末梢神経を神経圧迫の影響を受けやすくします。[5]手根管症候群では手首に正中神経のトンネルが 1 つあるのに対し、足根管症候群では足首の内側に 4 つのトンネルがあります。[6]足首の内側を軽く叩いたときにティネル徴候が陽性で、足にチクチクする感覚がある場合、足根管症候群の糖尿病患者では、足根管の減圧によって痛みやしびれの症状が 80% の確率で緩和されます。[7]

リスク要因

後脛骨神経トンネルを圧迫するあらゆる要因は、TTSを引き起こすリスクにおいて重大な影響を及ぼすことが証明されています。下肢の神経障害は様々な原因で発生する可能性があり、その中には肥満や関節周囲の炎症が含まれます。また、関節リウマチ（RA）、圧迫靴、妊娠、糖尿病、甲状腺疾患などのリスク因子もこれに含まれます[8]。

診断

診断は身体検査所見に基づいて行われます。患者の疼痛歴とティネル徴候陽性は、足根管症候群の可能性を評価するための最初のステップです。X線検査は骨折を除外できます。MRIは占拠性病変やその他の神経圧迫の原因を評価することができます。超音波検査は滑膜炎やガングリオンを評価することができます。神経伝導検査だけでは診断確定には至りませんが、疑われる臨床診断を確定するために用いられる場合があります。一般的な原因としては、外傷、静脈瘤、神経障害、足根管内の占拠性異常などが挙げられます。足根管症候群は、アスリートや長時間立ち仕事の多い人にも発症することが知られています。[1]

神経伝導検査は通常、神経科医または生理学者が実施するか、訓練を受けた技師の監督下で行われます。この検査では、脚と足の神経に沿って様々な箇所に電極が配置されます。感覚神経と運動神経の両方が、異なる部位で検査されます。電気刺激が神経に送られ、その速度と強度が測定されます。トンネル内に圧迫がある場合、この検査によって確認・特定することができます。この検査が必ずしもTTSを除外する信頼できる方法ではないと考える医師もいます。[1]一部の研究では、神経伝導検査は少なくとも50%の症例で正常であることが示されています。

足根管症候群の診断における電気診断の役割が明確でないことから、医学文献では、足根管レベルの脛骨単神経障害に対して最も感度と特異度の高い神経伝導検査を特定するための取り組みがなされてきました。専門団体である米国神経筋電気診断医学会（AANEEM）が提唱するエビデンスに基づく実践トピックでは、脛骨運動神経伝導検査、内側および外側足底混合神経伝導検査、内側および外側足底感覚神経伝導検査の使用について、レベルC、クラスIIIのエビデンスが存在すると判定されています。針筋電図検査の役割については、まだ明確に定義されていません。[9]

足根管症候群（TTS）は手根管症候群（CTS）と最も関連が深いが、その頻度ははるかに低い。 [10]研究によると、関節リウマチ（RA）患者は四肢遠位神経障害の兆候を示すことが分かっている。後脛骨神経は末梢神経障害の犠牲者であり、RA患者ではTTSの兆候を示すことが多い。したがって、TTSは関節リウマチの自己免疫疾患においてよく見られる所見である[11]。

足首関節への圧力や負荷の増加は、通常よりも小さい靴と同様に、TTSを引き起こす可能性があります。この写真では、負荷の大部分が膝と足首関節にかかっています。

防止

足根管症候群（TTS）の正確な原因は、患者ごとに異なる場合があります。しかし、すべての患者に同じ結果が当てはまります。後脛骨神経とその枝が内果の周りを走行する際に圧迫されることで、患者に痛みや刺激が生じます。[12]脛骨神経の圧迫には多くの原因が考えられるため、さまざまな予防戦略があります。その 1 つが固定で、装具を使用して足を中立位に置くことで、脛骨神経への圧力が軽減され、患者の痛みが軽減されます。[13] [14] [15] 外反、内反、底屈はすべて脛骨神経の圧迫を引き起こす可能性があるため、中立位では脛骨神経の興奮が少なくなります。通常、患者は就寝中にこれを実行することが推奨されます。もう 1 つの一般的な問題は不適切な履物です。きつすぎて足が変形する靴を履くと、脛骨神経への圧力が増大する可能性があります。[12]足を締め付けるような靴を長時間履くと、TTS（跛行性跛行）を引き起こす可能性があります。したがって、適切なサイズの靴を履くだけでTTSを予防できます。

処理

一般的な治療法としては、安静、徒手整復、前脛骨筋、後脛骨筋、腓骨筋、短趾屈筋の筋力強化、歩行器によるギプス固定、コルチコステロイドおよび麻酔薬の注射、温熱ワックス浴、包帯、圧迫ホース、矯正器具の使用などが挙げられます。薬物療法としては、アナプロックスなどの様々な抗炎症薬、またはウルトラセット、ニューロンチン、リリカなどの薬剤が用いられる場合があります。 リドカインパッチも、一部の患者に有効な治療法です。

保存的治療（非外科的）

足根管症候群を治療し、痛みを軽減する方法は複数あります。初期治療は、保存的治療か外科的治療かにかかわらず、足根管の重症度と患者の痛みの程度によって異なります。足根管症候群と診断された患者を保存的アプローチで治療した研究がありました。つまり、これらの患者が参加したプログラムは、そのプログラムに加えて、理学療法エクササイズと整形外科用靴のインソールで構成されていました。14人の患者が補助的な脛骨神経モビライゼーションエクササイズを受けました。彼らはテーブルの端に前かがみの姿勢で座り、足首を背屈および外反させ、次に膝を伸展および屈曲させて最適な脛骨神経モビライゼーションを得るように指示されました。両グループの患者は、両方のプログラムで良好な改善を示しました。[16]内側かかと神経、内側足底神経、外側足底神経領域はすべて、非手術的治療または保存的治療が成功した後に痛みが軽減しました。[17]局所的なステロイドまたはコルチゾン注射も選択肢の一つであり、患部の炎症を抑えて痛みを和らげることができます。あるいは、患部の圧迫を軽減するために、患者の体重を単純に減らすだけでも効果があります。[18]

足根管開放術

外科的治療

非侵襲的な治療方法が効果がない場合は、足根管開放術が推奨される場合があります。足根管開放術は、脛骨神経への圧迫を軽減するための神経減圧術です。足首の骨の後ろを切開し、足の裏に向かって下ろしますが、足の裏まで切開しないでください。足首の上部で後脛骨神経を特定します。随伴する動脈と静脈から切り離し、足根管内をたどります。神経が解放されます。嚢胞やその他の空間占拠性の問題は、この時点で修正できる場合があります。神経または神経の枝に瘢痕がある場合は、内神経剥離術によって軽減されます。神経剥離術では、神経を包んでいる外層を開き、神経内から瘢痕組織を取り除きます。手術後、大きくてかさばる綿の包帯でギプスを使わずに足首関節を固定します。包帯は 1 週間後に除去し、約 3 週間後に縫合します。

合併症には、出血、感染症、そして予測不能な治癒などがあります。腫れにより切開部が開くことがあります。かなりの痛みやけいれんを伴う場合があります。神経線維の再生により、走るような痛みが生じることがあります。患者様は熱さや冷たさを感じ、手術前よりも気分が悪くなることがあります。通常、最初の2週間は松葉杖の使用と、腫れを最小限に抑えるための挙上が推奨されます。神経は月に約1インチ伸びます。治癒は約1年かけて進行すると予想されます。

多くの患者が良好な結果を報告しています。しかしながら、症状の改善が見られなかったり、悪化したりする患者もいます。Pfeifferの論文（ロサンゼルス、1996年）[全文引用必要]では、改善を報告した患者は50%未満であり、合併症発生率は13%でした。

足根管症候群は患者さんの生活の質に大きな影響を与える可能性があります。重症度によっては、普段は当たり前のように歩いている距離（例えば食料品の買い物など）さえも歩行できなくなる可能性があります。適切な疼痛管理とカウンセリングがしばしば必要となります。

手術の効果は、内側足首トンネルを4つすべて解放し、術翌日から歩行器を使って歩行することで最大限に高まります。成功率は80%まで向上します。[19]

入射

TTS はまれですが、報告された症例の 70% で原因を特定できます。職場では、TTS は筋骨格系の障害とみなされ、年間 180 万件の症例が発生し、年間約 150 億～ 200 億ドルの損失が生じています[20]新しい研究は、足首関節に大きな負荷がかかるスポーツで TTS が発生することを示しています (3)。これは図 1 に示されています。TTS は活動的な成人に多く発生し、女性に多く見られます。足首関節でジャンプや着地をすることが多い活動的な成人は、TTS にかかりやすい傾向があります (図 2 を参照)。陸上競技とスポーツには相関関係がありますが、その特異性のため症例は個別に評価されます。

運動活動

スポーツ選手は、下肢を使うスポーツに参加することで、TTSのリスクが高まる傾向があります。スポーツに伴う激しい運動は足首に余分な負担をかけ、脛骨神経の圧迫につながる可能性があります。[21]特に短距離走やジャンプを含む活動は、TTSを発症するリスクが高くなります。これは、足首が高速で外反、内反、底屈の状態になるためです。TTSにつながる可能性のあるスポーツの例としては、バスケットボール、陸上競技、サッカー、ラクロス、スノーボード、バレーボールなどがあります。[22]これらのスポーツへの参加は、TTSを発症するリスクが高いため、慎重に行う必要があります。しかし、アスリートはこれらの活動に参加し続ける傾向があるため、参加前に特に下肢を適切にストレッチすることは、TTSの発症予防に役立ちます。

足を外反（左上）、内反（左下）、または底屈（右）にすると、脛骨神経に負担がかかります。脛骨神経麻痺（TTS）の発症を防ぐには、これらの姿勢を避ける必要があります。また、装具を用いて足を中立位に保つことで、これらの姿勢を予防できます。

有名な事件

韓国国家情報院によると、北朝鮮の金正恩委員長は、足を引きずる原因となっていた右足首の跛行（TTS）を治す手術を受けた。手術の疑いがある金委員長が6週間にわたり公の場から姿を消したことで、金委員長と北朝鮮の将来について世界中で憶測が飛び交った。[23]

社会

前述の通り、筋骨格系疾患は直接費用で最大150～200億ドル、間接費用で最大450～550億ドルの費用がかかる可能性があります。これは1日あたり約1億3500万ドルに相当します。[20] TTSの確認または治療には、X線検査、CTスキャン、MRI 、手術といった高額な治療法が必要です。前者の3つの検査はTTSの検出と位置特定に用いられ、後者は脛骨神経の圧迫を解除する治療法です。[24] TTSの最も一般的な治療法は手術であるため、このまれな症候群と診断された患者には大きな経済的負担が課せられます。

参照

参考文献

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