顎関節機能障害
顎と頭蓋骨をつなぐ筋肉と関節の障害

病状
顎関節機能障害
その他の名前顎関節機能不全症候群、顎関節症、その他[1]
顎関節
専門口腔外科、口腔内科

顎関節機能障害（TMD、TMJD ）は、咀嚼筋（顎を動かす筋肉）と顎関節（下顎と頭蓋骨をつなぐ関節）の痛みと機能障害を包括する用語です。最も重要な特徴は痛みであり、次いで下顎運動の制限[2]、そして顎運動時に顎関節（TMJ）から雑音が聞こえます。TMDは生命を脅かすものではありませんが、生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります[3]。これは、症状が慢性化し、管理が困難になる可能性があるためです。

本稿では、「顎関節症」とは顎関節に影響を及ぼすあらゆる疾患を指し、「顎関節機能不全（以下、TMDと略す）」とは、顎関節の症状（疼痛、運動制限、クリック音など）を伴う機能不全を指します。しかしながら、このテーマに関して、世界的に認められた単一の用語や定義は存在しません[4]。

TMDの原因は多岐にわたり、頭痛、線維筋痛症、腰痛、過敏性腸症候群など、複数の重複する疾患を併発することがよくあります。[5]しかし、これらの要因は十分に理解されておらず、[6]それぞれの相対的な重要性については意見が分かれています。治療法は数多くありますが[7]、TMDに対する治療法に関するエビデンスは一般的に不足しており、広く受け入れられている治療プロトコルもありません。一般的な治療法としては、咬合スプリントの装着、認知行動療法、理学療法、鎮痛剤などの心理社会的介入などが挙げられます。TMDに対して不可逆的な治療を行うべきではないという点では、ほとんどの情報源が一致しています。[8]

世界人口におけるTMDの有病率は34%です。大陸によって異なり、最も高いのは南米の47%で、次いでアジアが33%、ヨーロッパが29%、北米が26%となっています。[9]成人人口の約20%から30%が何らかの形でTMDに罹患しています。[7]通常、TMDに罹患している人は20歳から40歳で、[3]男性よりも女性に多く見られます。[10] TMDは、歯痛に次いで口腔顔面痛の原因として2番目に多いものです。[11] 2050年までに、TMDの世界的有病率は44%に近づくと予想されています。[12]

分類

分類（拡張DC/TMD分類）: [13]
顎関節症
  1. 関節痛
    1. 関節痛
    2. 関節炎
  2. 関節疾患
    1. 椎間板障害
      1. 椎間板変位と整復
      2. 間欠的なロックを伴う整復を伴う椎間板変位
      3. 開口制限を伴う整復なしの椎間板変位
      4. 整復なしで椎間板変位、開口制限なし
    2. 椎間板疾患以外の運動機能低下疾患
      1. 癒着/接着
      2. 強直症
        1. 繊維質
        2. 骨性
    3. 過剰運動障害
      1. 脱臼
        1. 亜脱臼
        2. 脱臼
  3. 関節疾患
    1. 変形性関節症
      1. 変形性関節症
      2. 変形性関節症
    2. 全身性関節炎
    3. 顆頭融解症/特発性顆頭吸収
    4. 離断性骨軟骨炎
    5. 骨壊死
    6. 腫瘍
    7. 滑膜軟骨腫症
  4. 骨折
  5. 先天性/発達性障害
    1. 形成不全症
    2. 低形成
    3. 過形成

咀嚼筋障害

  1. 筋肉痛
    1. 筋肉痛
      1. 局所的な筋肉痛
      2. 筋膜痛
      3. 筋筋膜痛と関連痛
    2. 腱炎
    3. 筋炎
    4. けいれん
  2. 拘縮
  3. 肥大
  4. 腫瘍
  5. 運動障害
    1. 口腔顔面ジスキネジア
    2. 口顎ジストニア
  6. 全身性/中枢性疼痛障害に起因する咀嚼筋痛
    1. 線維筋痛症/広範囲の痛み

頭痛

  1. TMDに起因する頭痛

関連構造

  1. 冠状突起肥大

TMDは、口腔灼熱症候群、非定型顔面痛、非定型歯痛とともに、慢性口腔顔面痛の4大症状群の1つであると考える人もいます。[14] TMDは、筋骨格系、[15]神経筋、[16]またはリウマチ性疾患[15]の一種であると考えられてきました。また、機能性疼痛症候群[6]や心因性疾患 [17]とも呼ばれています。[ 18] TMDと線維筋痛症、過敏性腸症候群、間質性膀胱炎、頭痛、慢性腰痛、慢性頸部痛などの他の疼痛症候群との間には多くの類似点があるという仮説があります。

定義と用語

TMDはしばしば単一の症候群として扱われてきましたが、現代では多くの共通点を持つ関連疾患の集合体であるという見解が主流です。[15]実際、将来的には様々な原因が完全に特定され、異なる病態に分離されるにつれて、「TMD」という用語が廃止される可能性があると示唆する人もいます。[17]時には「顎関節機能不全」が顎関節症の最も一般的な形態として説明されることもありますが、[19]多くの情報源では「顎関節症」という用語を同義語として、あるいは「顎関節機能不全」という用語の代わりに使用しています。一方、「顎関節症」という用語は、「顎関節およびそれに関連する筋組織に影響を与える筋骨格障害」と定義されています。これは、顎関節、咀嚼筋、またはその両方に関連する多様な病態を表す総称です。[2]顎関節症の別の定義は、「顎関節、咀嚼筋、またはその両方に影響を及ぼす、類似した徴候および症状を伴う一連の疾患」です。[20]「顎関節症」という用語は、類似した症状を示す一連の疾患を指すため、混乱を招く可能性があります。多くの情報源では、顎関節症という用語を特定の症候群ではなく、漠然とした説明として用いており、顎関節に影響を及ぼす可能性のあるあらゆる疾患を指しています（表を参照）。顎関節は非常に多くの疾患に罹患しやすく、その中には他の疾患よりも稀な疾患もありますが、これらの疾患すべてが何らかの症状や機能制限を引き起こすというわけではありません。[要出典]

医学出版物で好まれる用語は、ある程度、地理的な地域性に左右されます。例えば、英国では「疼痛機能不全症候群（pain dysfunction syndrome）」という用語が一般的に使用されています。[19]米国では、「顎関節症（temporomandibular disorder）」という用語が一般的に好まれています。米国口腔顔面疼痛学会は「顎関節症（temporomandibular disorder）」を使用し、国立歯科頭蓋顔面研究所は「顎関節症（temporomandibular joint disorder）」を使用しています。[4]このトピックに関する同義語のより包括的なリストは膨大であり、中には他の用語よりも一般的に使用されているものもあります。すでに述べたものに加えて、例としては、「顎関節痛機能障害症候群」、「顎関節痛機能障害症候群」、「顎関節症候群」、「顎関節障害症候群」、「顎機能障害」、「顎関節症」、「顎関節症候群」、「顔面関節痛」、「筋顔面痛機能障害症候群」、「頭蓋下顎機能障害 (CMD)」、「筋顔面痛機能障害」、「咀嚼筋痛」、「下顎機能障害」、「コステン症候群」などがあります。

用語の標準化の欠如は医学論文に限ったことではありません。国際的に認められた著名な情報源でも、推奨用語と提示されている定義は様々です。例えば、

「顎関節痛および機能障害症候群 - 咀嚼筋の痛みで、時には噛む際に短時間の激しい痛みを伴うこともあり、顎の動きが制限され、クリック音やポップ音を伴うことが多い。」（慢性疼痛の分類、国際疼痛学会）。[21]

「顎関節症に起因する頭痛または顔面痛」（国際頭痛分類第2版（ICHD-2）、国際頭痛学会）。[22]

「顎関節痛機能障害症候群」は「顎関節疾患」に分類される（国際疾病分類第10版、世界保健機関）。[23]

原因と症状別

いくつかの分類システムでは、咀嚼筋とTMJのどちらが主に影響を受けるかに基づいて、筋関連（筋原性）TMD（筋原性TMD、または筋筋膜痛および機能障害に起因するTMDとも呼ばれる）と関節関連TMD（関節原性TMD、または真性関節疾患に起因するTMDとも呼ばれる）を区別しています。 この分類はTMDを事実上2つの症候群に分類するもので、米国口腔顔面痛学会もこれに従っています。[4]しかし、TMD患者のほとんどがこれら両方のグループに当てはまる可能性があるため、この分類を使用すると単一の診断を下すことが困難になります。 診断基準（DC/TMD）では、他の分類の問題点を克服するために、複数の診断が認められています。 DC/TMDは、顎関節症を2つの軸で検討します。軸Iは身体的側面であり、軸IIは心理的状態、下顎機能、およびTMDに関連する精神社会的障害の評価です。[4]軸Iは5つの一般的な障害グループに分かれており、各グループから各関節の診断が可能です。これらには、筋肉痛、関節痛、椎間板ヘルニア、変形性関節症、亜脱臼性障害が含まれます。[24]軸IIの評価により、臨床医は診断および治療計画の過程で、TMDが生活の質に与える影響を評価することができます。

TMDは身体的外傷、特にむち打ち症に続いて発症する可能性があると示唆されていますが、決定的な証拠はありません。このタイプのTMDは、原因不明のTMD（特発性TMD（ iTMD）と呼ばれることもあります）と区別するために、「外傷後TMD」（pTMD）と呼ばれることもあります。[15]

期間別

症状が3ヶ月未満続く急性TMDと、症状が3ヶ月以上続く慢性TMDを区別する場合もあります。[2]急性TMDについては、二次医療機関（病院）を受診する患者が少ないため、あまり知られていません。 [2]

兆候と症状

顎関節症の徴候と症状は多岐にわたります。症状は通常、咀嚼器官の様々な構成要素、すなわち筋肉、神経、腱、靭帯、骨、結合組織、あるいは歯のいずれか1つ以上に影響を及ぼすことがあります。[25]

TMDの3つの典型的な徴候と症状は以下の通りである: [11] [26]

  1. 咀嚼筋または関節自体に触診すると、痛みや圧痛が現れる（耳前痛：耳のすぐ前に感じる痛み）。痛みはTMDの特徴であり、咀嚼、噛み締め、[27] 、あくびなど、動作や動作によって悪化することが多い[2]。また、起床時に悪化することが多い。痛みの特徴は通常、鈍痛または疼き、局所的な痛みが不明瞭で[6]、断続的だが、持続することもある。痛みは両側性ではなく、片側性（片側のみ）であることが一般的である[21] 。重症になることはまれである[28]。
  2. 下顎の可動域が制限され[2]、食事や会話に支障をきたすことがあります。特に起床時に、顎のロックや顎の筋肉や関節の硬直がみられることがあります[20] 。また、下顎の動きに協調運動障害、非対称性、偏位がみられる場合もあります[2]。
  3. 下顎運動中に関節から発生する雑音で、断続的に発生することがある。[19]関節雑音は、クリック音、 [2]ポキポキ音、[21]またはクレピタス（軋む音）と表現されることがある。[20]

TMJ機能障害は、頸椎機能障害や頭部および頸椎の姿勢の変化に影響を与える症状と関連していることが多い。[29]

上記に挙げた主要な徴候や症状に比べると一般的ではなく、重要性も低いものの、その他の徴候や症状も報告されています。例としては、以下のようなものがあります。

  • 頭痛（おそらく）[19] 、例えば後頭部（頭の後ろ）や額の痛み[27] 、または片頭痛[25] 、緊張性頭痛[25] 、筋筋膜痛[25]などの他の種類の顔面痛。
  • 歯[27]や首[10]などの他の部分の痛み。
  • 聴覚の鋭さの低下（難聴）[25]
  • 耳鳴り（時々）[20]
  • めまい[10]
  • 不正咬合感（歯が正しく噛み合っていないと感じること）[21]

原因

TMD は症状の複合体（すなわち、同時に発生し、特定の疾患の特徴となる一連の症状）であり、多くの十分に解明されていない要因によって引き起こされると考えられていますが、[19] [30] [6]正確な病因は不明です。[31] TMD の素因と思われる要因（遺伝、ホルモン、解剖学的）、TMD を促進させる要因（外傷、咬合変化、異常機能）、および TMD を長期化させる要因（ストレス、再び異常機能）があります。[20]全体として、TMD の原因に関する研究は、心理社会的モデルと咬合不調和理論という 2 つの仮説が主流でした。[31] TMD の原因要因としての咬合要因への関心は、過去に特に広まりましたが、その後、証拠の欠如によりこの理論は支持されなくなり、物議を醸すようになりました。

椎間板変位

TMD 患者では、口を閉じているときに外側翼突筋の下頭が収縮し（弛緩するべきとき）、触診すると圧痛があることがよくあります。この観察結果を理論づけるために、関節包後部の裂傷により関節円板が前方に変位し（関節円板前方変位）、外側翼突筋の上頭が通常どおり円板を安定させる機能を果たせなくなるのではないかと示唆する人もいます。生物学的代償機構として、下頭がこの役割を担おうとするため、口を閉じているときに異常な筋肉活動が生じます。TMD 症例の一部に円板前方変位が存在することを示す証拠があります。整復を伴う円板前方変位とは、口を開けたときに円板が異常に前方に移動し、閉じると整復されることを指します。整復を伴わない円板前方変位とは、関節円板が異常に前方に丸まった位置にあり、整復されないことを指します。後者のシナリオでは、椎間板が顆と関節窩の間に本来あるべきように介在しておらず、そのため骨自体の関節面がより摩耗しやすくなってしまいます（これは後年、変形性関節症の原因となる可能性があります）。[30]

変形性関節症

一般的な用語「変形性関節症」は、関節炎（変形性関節症と関節リウマチの両方）と関節症を指します。「関節症」という用語は、TMD専門文献では一般的な医学文献とは少し異なる意味を持つため、混乱を招く可能性があります。医学において一般的に、「関節症」は関節、関節のあらゆる疾患（または具体的には変形性関節症）を指す非特異的な用語であり、変形性関節症の同義語としても使用されます。[32] TMD研究に関する専門文献では、関節症は炎症が少ないか全くないかで関節炎と区別されています。[6]しかし、どちらも同様に変形性関節症です。[6] TMJは、体の中で最もよく使用される関節の一つとされることがあります。時間の経過とともに、関節の通常の使用または異常な使用によって摩耗と変性が生じ、変形性関節症と呼ばれます。自己免疫性関節疾患である関節リウマチも、顎関節に影響を及ぼすことがあります。変形性関節症は、関節組織の形態異常、機能制限（例：下顎運動制限）、関節痛を引き起こす可能性があります。[6]

心理社会的要因

感情的ストレス（不安、抑うつ、怒り）は、自律神経系、内臓系、骨格系の活動を引き起こし、大脳辺縁系下行性経路を介した抑制を低下させることで、疼痛を増強させる可能性があります。これらの生物学的システムの相互作用は、「不安-疼痛-緊張」という悪循環として説明されており、これがTMDに頻繁に関与していると考えられています。簡単に言えば、ストレスと不安は歯ぎしりと顔面の持続的な筋収縮を引き起こします。これが疼痛を引き起こし、それがさらなる不安を引き起こし、それがトリガーポイントにおける持続的な筋痙攣、血管収縮、虚血、そして疼痛伝達物質の放出を引き起こします。疼痛は咀嚼器官の使用を抑制し（他の慢性疼痛疾患における同様の現象は「恐怖回避」行動と呼ばれています）、筋肉の柔軟性、緊張、筋力、持久力の低下につながります。これは、開口制限や歯がきちんと噛み合っていない感覚として現れます。[14]

TMD患者はTMDのない人よりも精神疾患の有病率が高い。[33] TMD患者は不安、抑うつ、身体化、睡眠不足のレベルが高いことが示されており、これらはTMD発症の重要な危険因子と考えられる。 [30] [33]発症前の6か月間に、TMD患者の50～70％がストレスの多い出来事（仕事、お金、健康、人間関係の喪失など）を経験したと報告している。このような出来事が不安を誘発し、顎の筋肉の活動を増加させると考えられている。TMD患者は試験を受けているときやホラー映画を見ているときにも筋肉の活動亢進が見られることが示されている。[30]

筋肉の活動亢進とTMDの関連性は説得力のある形で証明されておらず、精神的苦痛は痛みの原因というよりはむしろ結果である可能性があると主張する人もいます。[31]

歯ぎしり

ブラキシズムは、歯を過度に食いしばったり、歯ぎしりしたりする口腔の異常な活動です。睡眠中または覚醒中に起こることがあります。ブラキシズム自体の原因は完全には解明されていませんが、覚醒時のブラキシズムには心理社会的要因が、睡眠時のブラキシズムにはドーパミン作動性機能不全やその他の中枢神経系のメカニズムが関与していると考えられています。顎関節症による痛みと下顎運動制限が起床時に最も強く、その後日中徐々に改善する場合は、睡眠時のブラキシズムが疑われます。一方、覚醒時のブラキシズムは、日中徐々に症状が悪化する傾向があり、起床時には全く痛みがない場合もあります。

歯ぎしりと TMD の関係は議論の的となっている。歯ぎしりと TMD の同時発症の世界的有病率は 17% だが、地域によって差があり、北米では 70%、南米では 24%、ヨーロッパでは 14%、アジアでは 9% となっている。[34]睡眠中の歯ぎしりが TMD の疼痛症状の原因または一因になっている可能性を示唆する研究者は多い。[30] [31] [35] [36]実際、TMD の症状は歯ぎしりの症状と重複している。[37] TMD と歯ぎしりの間には強い関連性がないとする研究者もいる。[28]この可能性のある関係を調査した系統的レビューでは、自己申告による歯ぎしりを歯ぎしりの診断に使用した場合、TMD の疼痛との正の関連性があり、歯ぎしりのより厳格な診断基準を使用した場合、TMD の症状との関連性はかなり低くなるという結論に至った。[38]自己申告による歯ぎしりは、歯ぎしりを特定する方法としてはおそらく不十分です。[36]歯ぎしりをしても顎関節症を発症しない人は非常に多くいます。[20]歯ぎしりやその他の異常な活動が、場合によっては症状を持続させる役割を果たしている可能性があります。[39]

ペンを噛む、唇や頬を噛む（頬粘膜咬傷または白線として現れることがある）などの他の異常な習慣も、TMDの発症に寄与することが示唆されている。[30]その他の異常な行動としては、顎を突き出す、ガムを過度に噛む、爪を噛む、非常に硬い食べ物を食べることなどが挙げられる。

トラウマ

外傷（微小外傷と巨大外傷の両方）は、TMDの原因として特定されることがあります。しかし、その証拠は強力ではありません。[28]長時間の口の開放（過伸展）も原因として挙げられています。これが微小外傷とそれに続く筋肉の過活動につながると考えられています。これは、歯科治療中、全身麻酔下での経口挿管中、歌唱中または管楽器の練習中（実際にはこれらは機能異常活動と考えることができます）に発生する可能性があります。[30]激しいあくび、笑い、交通事故、スポーツ傷害、対人暴力、または歯科治療中[28] （抜歯など）に損傷が発生することがあります。[30]

むち打ち損傷（交通事故でよく見られる突発的な頸部過伸展）とTMDの発症との間に関連があるという説があります。これは「特発性TMD」と区別するために「外傷後TMD」と呼ばれています。[15]長年にわたり複数の研究が行われてきたにもかかわらず、蓄積されたエビデンスは矛盾しているとされ、むち打ち損傷後にTMDが時折発生するという中程度のエビデンスがあります。[15]関連を示唆する研究では、むち打ち損傷後のTMDの発症率は低～中程度であること、そして外傷に関連して発症していないTMDよりもpTMDの治療反応が悪いことが示されています。[15]

咬合因子

TMD の病因としての咬合要因は議論の的となっている。[30] TMD の原因として咬合異常 (噛み合わせの問題) がしばしば挙げられるが、これらの要因が関与しているという証拠はない。[28]咬合異常は非常に一般的であり、咬合異常のある人のほとんどは TMD ではない。[40] 咬合特徴が咀嚼筋の電気活動に影響を及ぼす可能性はあるが、[41] TMD 患者と TMD のない人の咬合異常の数に統計的に有意な差はない。 [30]歯列矯正治療と TMD の因果関係を示す証拠もない。[30]現代の主流の見解では、TMD 患者の大多数にとって、咬合要因は関連がない。[20] TMD における咬合要因の理論は、主に歴史的な関心の対象である。咬合因子とTMDの因果関係は、1960年代にラムフィヨルドによって提唱されました。[17]咬合調整がTMDを予防または治療すると信じて、咬合調整を処方し続ける歯科医はごく少数ですが、この問題に関するシステマティックレビューでは、そのような治療法の証拠はないと述べていますが、[42]大多数の意見では、TMDでは不可逆的な治療を行うべきではないとされています（咬合調整を参照）。

遺伝的要因

TMDは遺伝性疾患のように家族内で遺伝するわけではない[疑わしい–議論が必要]。TMD（および慢性疼痛症候群全般）を発症する遺伝的素因が存在する可能性が示唆されている。これは、疼痛感受性に関して3つの異なる表現型を生み出す可能性のあるカテコール-O-メチルトランスフェラーゼ（COMT）をコードする酵素をコードする遺伝子の変異によって説明されると仮定されている。COMTは（モノアミン酸化酵素とともに）カテコールアミン（ドーパミン、エピネフリン、ノルエピネフリンなど）の分解に関与している。この酵素の産生が少ないCOMT遺伝子の変異は、疼痛に対する高い感受性と関連している。この変異を持つ女性は、この変異を持たない女性よりもTMDを発症するリスクが2～3倍高い。しかし、この理論は矛盾する証拠があるため議論の余地がある。[6]

ホルモン因子

TMDは男性よりも女性に多く発症するため、女性ホルモンである エストロゲンが関与している可能性が示唆されている。[6]ある研究結果によると、TMDで最も痛みが強くなる時期は、血中エストロゲン濃度の急激な変化と相関していることが示唆された。また、エストロゲン濃度の低下も痛みの増大と相関していた。[17]月経周期において、エストロゲン濃度は排卵期に急激に変動し、月経直前には急激に上昇し、月経中には急激に低下する。ホルモン補充療法を受けている閉経後女性は、TMDを発症する可能性が高く、既にTMDを患っている場合は症状の悪化を経験することもある。エストロゲンがTMDの症状に関与する可能性のあるメカニズムはいくつか提案されている。エストロゲンは、関節炎、三叉神経の侵害受容ニューロン、痛みに対する筋反射、 μオピオイド受容体の調節に役割を果たしている可能性がある。[6]

考えられる関連性

TMDは他の病態や因子との関連性が示唆されていますが、その根拠は様々で、頻度も人によって異なります。TMD患者の75%は線維筋痛症の診断基準を満たし、逆に線維筋痛症患者の18%はTMDの診断基準を満たしています。[18]これらの慢性疼痛疾患の多くには、共通の病態生理学的メカニズムが関連している可能性が示唆されており、これらは総称して「中枢性知覚症候群」と呼ばれています。[18]しかし、他の明らかな関連性はこの方法では説明できません。最近、多くの研究によってTMDと閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）との因果関係が実証されています。重度のTMDは口腔気道の開口を制限し、睡眠中に舌が弛緩すると顎後退姿勢となり、中咽頭の舌側閉塞を引き起こす可能性があります。このメカニズムは、アルコール摂取や、口腔咽頭のミオトニック状態を低下させる他の化学物質によって悪化します。

  • 閉塞性睡眠時無呼吸症[43] [44]
  • 頭痛[18]
  • 慢性的な首の痛み。[18]
  • 慢性的な腰痛[17]
  • 全身の関節弛緩症[20]
  • 関節リウマチ[ 20]
  • 過敏性腸症候群[18]
  • 間質性膀胱炎[18]
  • 定期的なスキューバダイビング。[30] [45]

病態生理学

解剖学と生理学

顎関節

顎関節は、下顎骨と頭蓋骨を二重に接合する関節です。各顎関節は、蝶番関節（ginglymus）と滑走関節（arthrodial ）の両方の要素を持つため、「顎関節」に分類されます。 [46]下顎骨の顆頭突起と上顎骨の関節窩（または関節窩）が関与しています。これらの関節面の間には、密な線維性結合組織で構成された、両凹面の横方向楕円形の関節円板（または半月板）があります。各顎関節は線維性関節包で覆われています。下顎骨と関節円板を繋ぐ密な線維と、関節円板と側頭骨を繋ぐ疎な線維があり、実質的に2つの関節包が存在し、関節円板を挟んで上部の関節腔と下部の関節腔が形成されています。顎関節滑膜は、関節面と関節円板とは別に、線維性関節包の内側を覆っています。この膜は滑液を分泌します。滑液は関節腔を満たす潤滑剤として、また関節内の組織に栄養分を運ぶ役割を果たします。関節円板の背後には、「二層領域」と呼ばれる緩やかな血管組織があり、関節円板の後方付着部として機能するだけでなく、顆頭が関節隆起を下方に移動する過程で生じる空間を血液で満たします。[47]関節円板は凹面形状をしているため、前方帯、中間帯、後方帯を持つと説明されることがあります。[48]口を開けると、下顎頭の最初の動きは回旋運動であり、主に下部関節腔が関与します。口をさらに開けると、顆頭の動きは並進運動であり、主に上部関節腔が関与します。[49]この並進運動は、関節窩の前縁を構成する関節隆起を顆頭が滑り降りることで実現されます。[40]関節隆起の機能は、顆頭の前方への動きを制限することです。[40] TMJに直接関連する靭帯は側頭下顎靭帯（側方靭帯とも呼ばれます）で、実際には線維性関節包の外側部分が肥厚したものです。[40]茎突下顎靭帯と蝶形下顎靭帯は関節包に直接関連していません。これらの靭帯は一緒になって、関節の極端な動きを制限する働きをします。[50]

咀嚼筋

咀嚼筋は左右一対の筋で、連携して下顎の動きを生み出します。主な筋肉は、咬筋、側頭筋、内側翼突筋、外側翼突筋です。

  • 左内側翼突筋と左外側翼突筋
    左内側翼突筋と左外側翼突筋
  • 左側頭筋
    左側頭筋
  • 左咬筋（赤くハイライト）
    左咬筋（赤くハイライト）

これらは下顎を動かす方向という観点から考えることができ、一部の筋肉内の筋繊維の方向の多様性により、ほとんどが複数の種類の動きに関与しています。

  • 突出 – 外側翼突筋と内側翼突筋。
  • 牽引 – 側頭筋の後部線維（および程度は低いが顎二腹筋とオトガイ舌骨筋）。
  • 挙上 – 側頭筋の前部および中部線維、咬筋の浅部および深部線維、内側翼突筋。[47]
  • 側方運動 – 内側翼突筋と外側翼突筋（同側側頭筋と反対側の翼突筋が下顎を同側へ引っ張る）。[40]

外側翼突筋はそれぞれ、上頭または上頭と下頭または下頭の 2 つの頭からなる。下頭は外側翼突板の外側面から始まり、関節面のすぐ下にある下顎頭頸部のくぼみ、翼突窩に停止する。上頭は蝶形骨大翼の下側頭面と下側頭稜から始まる。上頭も窩に停止するが、一部は関節包と関節円板の前縁および内側縁に直接付着することもある。[47]外側翼突筋の 2 つの部分は異なる働きをする。下頭は口を開けるときに収縮し、上頭は口を閉じるときに収縮する。下頭の機能は、関節円板が顆とともに関節窩に戻るときに、それを安定させることである。口を閉じているときに弛緩する。[30]

症状のメカニズム

関節音

TMJ（顎関節）からの雑音は、これらの関節の機能不全の症状です。TMD（顎関節症）で一般的に生じる音は、通常、単一の音が聞こえる場合は「クリック」または「ポップ」と表現され、複数のきしむような粗い音が聞こえる場合は「クリピテーション」または「クレピタス」と表現されます。ほとんどの関節音は、関節の内部異常、つまり関節円板の不安定性または位置異常が原因です。[51]クリック音は、顎の開閉に伴って発生することが多く、通常は運動の終盤に発生します。この雑音は、関節円板が一時的にずれた位置（整復を伴う円板変位）から突然移動し、下顎の運動段階を完了させたことを示しています。[30] [31]円板が変位したまま整復（元の位置に戻る）しない場合は、ロッキング（関節の固定）に関連している可能性があります。クリック音は一般人口の多くに存在し、そのほとんどは痛みのない人に見られるため、単独でTMDの診断にはなりません。[30]捻髪音は関節の炎症性変化を示すことが多く、下顎の動き、特に側方運動の際にはいつでも発生する可能性があります。[30]椎間板の穿孔によっても捻髪音が発生することがあります。[40] TMJ は外耳道に近いため、関節音は本人にとっては他人よりもはるかに大きく聞こえます。TMD 患者は、自分にとっては非常に大きな音に聞こえる音が隣の人には全く聞こえないことに驚くことがよくあります。ただし、場合によっては大きな関節音が他人に簡単に聞こえることもあり、例えば会社で食事をしているときなどに恥ずかしい思いをすることがあります。

痛み

TMDにおける疼痛症状は、関節（関節痛）、筋肉（筋膜痛）、あるいはその両方に起因すると考えられます。TMDの疼痛の重症度と組織病理の所見との間には相関関係がほとんどありません。[6]

一般的に、変形性関節症はより大きな痛みを伴います。[要出典]

筋膜痛

咀嚼筋の異常な機能または過活動の結果として咀嚼筋に由来する疼痛。この筋肉痛は、日中の食いしばりや夜間の歯ぎしりと関連することが多いが、必ずしもそうではない。[52]

下顎運動の制限

口を開ける際に顎は患側へ偏向し[21]、開口制限は通常、両側の顎関節が関与していることを意味しますが、重度の開口障害はまれです。起床時に最も動きが制限される場合は、睡眠時歯ぎしりが併発している可能性があります。それ以外の場合、動きの制限は日中を通して悪化します[30] 。

顎が完全にロックすることもある。[30]

下顎運動の制限自体が、顎関節や咀嚼筋にさらなる問題を引き起こす可能性があります。滑膜の変化は関節の潤滑性の低下につながり、関節の変性につながる可能性があります。[53]筋力が弱くなり、線維化が生じる可能性があります。これらの要因はすべて、顎運動のさらなる制限と疼痛の増強につながる可能性があります。[53]

変形性関節症、関節面の器質性変性、再発性線維性強直症または骨性強直症、発達異常、または顎関節内の病的病変などの変形性関節症。筋筋膜性疼痛症候群。[医学的引用が必要]

関連性TMD疼痛

時には、TMDの痛みは原因（例えば、顎関節や咀嚼筋）から放散したり関連したりして、頭痛、耳痛、歯痛として感じられることがあります。[27]

耳が顎関節に近いため、顎関節痛は耳の痛みと混同されることが多い。[25]患者の約半数にこの痛みが関連し、耳痛として経験されることがある。[54]一方、顎関節症（TMD ）は二次性耳痛の重要な原因となる可能性がある。TMDの治療により、耳痛や耳鳴り、非定型顔面痛の症状が大幅に軽減される可能性がある。[55]これらの知見にもかかわらず、一部の研究者は顎関節症（TMJD）の治療が耳の症状を軽減できるかどうか疑問視しており、現在、この論争に決着をつけるための議論が続いている。[25]

診断

RDC/TMD基準、軸I診断。[11]

グループI：筋障害

Ia. 筋筋膜痛：

  • 安静時または活動中に顎、こめかみ、顔、耳介前部、または耳の中に痛みや痛みがあると報告されている。
  • 被験者が以下の筋肉部位（右側と左側は各筋肉の別々の部位としてカウントされます）のうち 3 箇所を触診した際に訴えた痛み：後側頭筋、中部側頭筋、前側頭筋、咬筋起始部、咬筋付着部、後下顎部、顎下筋、外側翼突筋領域、および側頭筋腱。
  • 痛みの部位の少なくとも 1 つは、痛みを訴える側と同じ側にある必要があります。

Ib. 開口部が限られている筋筋膜痛：

  • Iaで定義される筋筋膜性疼痛。
  • 痛みのない自力下顎開口径 40 mm;
  • 最大補助開大（受動伸張）は、痛みのない補助なしの開大より 5 mm 大きくなります。

グループII：椎間板ヘルニア

IIa. 椎間板ヘルニアの整復：

  • TMJ における相互クリック音（垂直方向の開閉の両方でクリック音が鳴り、開口時の方が閉口時よりも 5 mm 大きい切歯間距離の点で発生し、前方への開口時には消える）、連続 3 回の試行のうち 2 回で再現可能。
  • TMJ のクリック音は、垂直方向の可動範囲 (開くまたは閉じる) の両方で発生し、3 回連続して試行したうち 2 回再現可能。また、側方移動または突出中に発生するクリック音は、3 回連続して試行したうち 2 回再現可能。

IIb. 整復を伴わない椎間板変位で開口制限がある場合：

  • 開口障害の重大な既往歴。
  • 最大自力開き 35 mm;
  • パッシブストレッチにより、補助なしの最大開口より 4 mm 開口が拡大します。
  • 開放時に反対側への7 mmの移動または同側への未矯正偏位。
  • 関節音が聞こえない、または関節音があっても椎間板変位の整復基準を満たさない。

IIc. 整復なし、開口制限なしの椎間板変位：

  • 下顎開口の重大な制限の既往歴。
  • 最大自力開き 35 mm;
  • パッシブストレッチにより、補助なしの最大開口より 5 mm 開口が拡大します。
  • 対側偏位7mm
  • 椎間板変位の整復基準を満たさない関節音の存在。
  • 画像撮影が可能な研究では、関節造影法または磁気共鳴法で実施した画像撮影により、椎間板の変位は整復されていないことが明らかになりました。

グループ III: 関節痛、変形性関節症、変形性関節症

IIIa. 関節痛:

  • 触診時に片方または両方の関節部位（外側極または後方付着部）に痛みがある。
  • 以下の痛みの自己申告のうち 1 つ以上：関節部位の痛み、補助なしで最大限に開く際の関節の痛み、補助を受けて開く際の関節の痛み、および外側に移動する際の関節の痛み。
  • 単純な関節痛と診断するには、粗い捻髪音がないことが必要です。

IIIb. 顎関節症：

  • IIIaで定義される関節痛;
  • 関節の粗い捻髪音、または関節症の放射線学的徴候のいずれか。

IIIc. 顎関節症（TMJ）

  • 関節痛の兆候が全くないこと。
  • 関節の粗い捻髪音または関節症の放射線学的徴候
最新のデジタル化されたパノラマ X 線装置は、TMJ 画像を撮影することができ、関節窩と顆頭に関する情報を提供します。
リアルタイムMRIによる自発的な口の開閉時の顎関節の動態の可視化[56]

TMD患者が医師の診察を受ける最も一般的な理由は痛みである。[2] 関節音を検出するには聴診器を用いた聴診が必要となる場合がある。 [21]関節のクリック音は、耳介前部の関節自体の上、またはTMJのすぐ後ろにある外耳道に指を挿入することで触知できる場合もある。[20]鑑別診断は、変形性関節症（例：変形性関節症）、関節リウマチ、側頭動脈炎、中耳炎、耳下腺炎、下顎骨骨髄炎、イーグル症候群、三叉神経痛、[医学的引用が必要]口腔下顎ジストニア、[医学的引用が必要]脱感作痛、および心因性疼痛である。[21]

診断基準

様々な診断システムが提唱されているが、研究診断基準法（RDC/TMD）はゴールドスタンダードであると考える者もいる。[20]「RDC/TMD」と略されるこの方法は、1992年にドゥオルキンとルレシェによって初めて導入され、顎関節症を病因別に分類し、TMD研究に普遍的な基準を適用することを目指した。[57]この方法には、軸I（身体的診断）と軸II（心理的診断）という2つの診断軸が含まれる。[20]軸Iには3つの異なるグループが含まれており、これらは2つまたは3つのグループ全てが組み合わさって発生する可能性がある[20]（表参照）。

マクニール（1997）はTMDの診断基準を次のように説明している。[2]

  • 咀嚼筋、顎関節、または耳介周囲（耳の周り）の痛み。通常、操作や機能によって悪化します。
  • クリック音の有無にかかわらず、下顎の非対称な動き。
  • 下顎の運動の制限。
  • 痛みは少なくとも 3 か月間継続します。

国際頭痛学会の「顎関節症による頭痛または顔面痛」の診断基準は上記と同様である：[22]

  • A. 頭部または顔面の1つ以上の領域に再発性疼痛があり、基準CおよびDを満たす
  • B. X線、MRI、または骨シンチグラフィーで顎関節障害が認められる
  • C. 以下の少なくとも 1 つに基づいて、痛みが TMJ 障害に起因する可能性があるという証拠:
    • 痛みは顎の動きや硬い食べ物を噛むことで誘発される
    • 顎の開き具合が減少または不規則になる
    • 顎の運動中に片方または両方の顎関節から発生するノイズ
    • 片側または両側の顎関節の関節包の圧痛
  • D. 顎関節症の治療が成功すると、頭痛は3ヶ月以内に治まり、再発しない。

医療画像

画像診断の利点は、主に関節由来のTMDの診断にあります。TMJの画像診断には、以下のような利点もあります。[58]

  • 障害の疑いがある場合に解剖学的構造の完全性を評価する
  • 病変の程度を段階的に評価する
  • 病気の進行のモニタリングと段階分け
  • 治療効果の判定

臨床検査だけではTMJの状態を十分に詳細に把握できない場合、画像診断法はTMDの診断において臨床検査の補助として機能することができる。[58]

単純レントゲン写真

この画像撮影法では、関節の石灰化した部分を可視化できるため、軟骨や軟部組織は除外されます。[58]単純レントゲン撮影の欠点は、画像が周囲の解剖学的構造と重なり合う傾向があり、レントゲン画像の解釈が複雑になることです。[58]関節びらんや骨棘の診断に単純レントゲン撮影を使用することを裏付ける証拠はないという結論が出ました。[59]単純フィルムは広範囲の病変の診断にのみ使用できると結論付けるのは妥当です。[59]

パノラマ断層撮影

パノラマ画像撮影によって生じる歪みは、その全体的な信頼性を低下させます。システマティックレビューから得られたデータによると、パノラマ画像撮影では広範囲の侵食と大きな骨棘のみが検出可能であることが示されました。[59]

コンピュータ断層撮影（CT）

研究では、顎関節断層撮影は、臨床検査のみで得られる情報を上回る補足情報を提供することが示されている。[60]しかし、問題は、特定の患者群が放射線検査からより多くの利益を得るかより少ない利益を得るかを判断することが不可能であるという事実にある。[61]

CT検査とCBCT検査の主な適応は、TMJの骨成分、特に存在する異常の位置と程度を評価することです。[62] [63] [64]

コーンビームCT（CBCT）の導入により、従来のCTと比較して患者の放射線被曝量を低減することができました。Hintzeらは、CBCTとCTの技術と、顎関節の形態学的変化の検出能力を比較しました。診断精度に関して有意差は認められませんでした。[65]

磁気共鳴画像法（MRI）

MRIは、顎関節周囲の軟部組織の画像診断に最適な選択肢である。[66] [63] MRIでは、軸方向、冠状方向、矢状方向の3次元的な評価が可能となる。[62] MRIは椎間板の位置を評価するためのゴールドスタンダードな方法であり、関節内の変性変化に対して感度が高い。[66]

MRIの適応症は、耳介前痛、関節クリック音および捻髪音の検出、亜脱臼および顎関節脱臼の頻発、末端硬直を伴う口の開口制限、腫瘍増殖の疑い、および変形性関節症の症状である。[67] [68]また、圧迫されると口腔顔面痛を引き起こす可能性のある神経組織の完全性を評価するのにも有用である。[67]

MRIは、壊死や浮腫などの病理を、電離放射線に曝露することなく評価することができます。[67]しかし、この画像診断法は高度な設備が必要となるため、高額な費用がかかります。[62] MRIは閉所恐怖症の傾向がある人、ペースメーカーや金属製の心臓弁を装着している人、強磁性異物、妊婦には禁忌であるため、患者の選択には注意が必要です。 [68]

超音波

顎関節内部障害に関しては、超音波（US）画像診断が椎間板の位置を評価する上で有用な代替手段となり得る[69] [70] 。USは非常に高い診断感度を有するものの、変形性関節症の特定においては特異度が不十分である。さらに、形態学的変化に関する所見に基づく皮質および関節板の形態診断には十分な精度を有していない[71] 。しかし、USでは、疼痛を伴う炎症性疾患の患者における滲出液の特定が可能であり、MRIによって確認することができる[70] [71] [63]。

USは、MRIが禁忌の患者における内部TMJ機能障害の初期検査において、限界はあるものの、有用な代替手段となり得る[62] 。 [68] [70] USは費用が安いだけでなく[63]、患者を電離放射線にさらすことなく、迅速かつ快適なリアルタイム画像を提供する[69] [70] [71]。

US検査は、顎関節や咬筋などの腺組織や隣接構造の変化の鑑別診断において一般的に用いられます。唾液腺炎および唾液腺症の症状は、イーグル症候群、顎関節症、筋筋膜痛および神経痛、その他の口腔顔面領域の疼痛と混同されることがあります。 [62]

USによる評価は、浸潤療法、関節穿刺、粘性補充療法を行う際に関節腔の正しい位置を特定する必要がある場合にも適応されます。これは、USが関節構成部位の動的かつリアルタイムの位置を提供し、適切な潤滑と洗浄を提供するためであり、治療後の関節腔の拡大によって確認できます。[72]

管理

TMDは管理が困難な場合があり、この疾患は複数の医療分野、特に歯科と神経学の境界を越えるため、治療には複数のアプローチが必要となり、学際的になることが多い。[50] TMDの治療と研究に携わるほとんどの人は、現在では、いかなる治療も顎や歯に永久的な変化を与えるべきではなく、可逆的であるべきであることに同意している。[8] [16]永久的な変化を避けるために、市販の鎮痛剤や処方薬が処方される場合がある。[73]

心理社会的および行動的介入

TMDにおいて心理社会的要因が重要な役割を果たしていることを考えると、心理社会的介入はTMDの管理において中心的な役割を果たすと考えられる。[33] TMDの治療では、痛みに直接対処しようとする傾向があるため、気分障害、不安、疲労など、痛みの感受性を調節する要因の治療が重要である可能性が示唆されている。[33]

認知行動療法（CBT）はTMDに使用されており、メタ分析によって有効であることが示されています。[74]

催眠療法はTMDに適切であると考える人もいます。研究では、催眠療法は咬合スプリント療法よりも効果的である可能性があり、リラクゼーション療法に匹敵する効果があることが示唆されています。[33]

リラクゼーション法には、漸進的筋弛緩法、ヨガ、瞑想などがある。[33] TMDは、外部刺激に対する感受性の増加に関係し、心血管系や呼吸器系の変化を伴う交感神経（闘争・逃走反応）の増強につながることが示唆されている。[33]リラクゼーション法は、筋弛緩や外部刺激に対する感受性の低下を含む交感神経活動の低下を引き起こし、全般的な幸福感と不安の軽減をもたらす。[33]

デバイス

8年間使用した下顎の完全被覆咬合スプリント
上顎全体を覆う咬合スプリント

咬合スプリント（バイトプレートまたは口腔内装置とも呼ばれる）は、歯科医師がTMDの治療によく用いる器具です。通常はアクリル製で、硬質または軟質のものがあります。上歯または下歯に装着するように設計できます。片方の歯列のすべての歯を覆うもの（フルカバースプリント）または一部の歯のみを覆うもの（パーシャルカバースプリント）があります。スプリントは、その使用目的に応じて、前歯位固定スプリントや安定化スプリントなどと呼ばれることもあります。[20]咬合スプリントは一般的に可逆的な治療法と考えられていますが、[53]パーシャルカバースプリントは病的な歯の移動（歯の位置の変化）を引き起こすことがあります。通常、スプリントは睡眠中にのみ装着されるため、睡眠中ではなく覚醒時に異常な活動を行う人にはほとんど効果がありません。睡眠時ブラキシズムに対する咬合スプリントの使用については、TMDに対するよりも若干多くのエビデンスがあります。スプリントは、毎晩一定期間装着した後に過度の咬合摩耗が認められる場合、診断に役立つこともあります。睡眠時歯ぎしりの疑いがある場合、この検査によってその存在が確定される可能性があります。ソフトスプリントは、顎関節症（TMD）に関連する不快感を悪化させるという報告が時折あります。[20]具体的な咬合スプリントの種類については、以下で説明します。

安定化スプリントは、硬いアクリル製のスプリントで、咀嚼筋と顎関節にとって「理想的な」歯列を強制的に形成します。この方法は、異常な筋活動を軽減し、「神経筋バランス」を促進するとされています。安定化スプリントの使用期間は2～3ヶ月程度です。[19]フェイスボウ記録が必要であり、歯科技工士の熟練度も大幅に高いため、他のタイプのスプリントよりも製作が複雑です。この種のスプリントは、問題の悪化を防ぐために適切に装着し、短期間のみ使用する必要があります。痛みがある場合、または既存の痛みが悪化する場合は、スプリントの使用を中止する必要があります。[73]安定化スプリントの有効性を調査したすべての科学的研究のシステマティックレビューでは、以下の結論が得られました。

我々の分析に基づき、文献は、TMD治療における他の積極的介入よりも安定化スプリント療法の使用を支持する、あるいは反対する証拠が不十分であることを示唆しているように思われる。しかしながら、TMD治療における安定化スプリントの使用は、無治療と比較して、安静時および触診時の痛みの重症度を軽減するのに有益である可能性を示唆する弱い証拠が存在する。」[19]

部分被覆スプリントは一部の専門家から推奨されていますが、望ましくない歯の移動を引き起こす可能性があり、場合によっては重篤な歯の移動を引き起こす可能性があります。この歯の移動のメカニズムは、スプリントが一部の歯を効果的に接触させず、咬合力のすべてをスプリントが覆う歯に集中させることです。これにより、被覆歯が陥入したり、被覆されていない歯が過剰に萌出したりする可能性があります。つまり、部分被覆スプリントはダール装置として機能する可能性があります。部分被覆スプリントの例としては、上顎前歯のみを覆うNTI-TSS（「侵害受容性三叉神経抑制緊張抑制システム」）が挙げられます。長期使用に伴うリスクを考慮すると、部分被覆スプリントの使用を推奨しない人もいます。[20]

前方位置決めスプリントは、前方にずれた椎間板を移動させるために設計されたスプリントです。これはめったに使用されません。[20] 2010年に行われた、顎関節症における咬合スプリントの使用に関するすべての科学的研究のレビューでは、次のような結論が出ています。

硬質安定化装置は、適切に調整された場合、非咬合性装置や無治療と比較して、TMD疼痛の治療において中程度の有効性を示す良好なエビデンスがある。軟質安定化装置、前方位置決め装置、前方咬合装置などの他の種類の装置についても、 TMD疼痛の軽減に有効性を示すRCTエビデンスがいくつかある。しかし、これらの装置は有害事象の発生リスクが高く、使用に際しては綿密なモニタリングが必要であることを示唆している。[75]

外耳道挿入物も入手可能ですが、その有用性を示した査読済みの臨床試験は発表されていません。

薬

TMDにおける疼痛管理の主な方法は薬物療法ですが、これは主に、外科的または歯科的介入の有効性に関するエビデンスがほとんど、あるいは全く存在しないためです。TMDの疼痛治療には、鎮痛剤（痛み止め）、ベンゾジアゼピン系薬剤（例：クロナゼパム、プラゼパム、ジアゼパム）、抗てんかん薬（例：ガバペンチン）、筋弛緩薬（例：シクロベンザプリン）など、多くの薬剤が使用されてきました。TMDにおいて研究されている鎮痛剤には、非ステロイド性抗炎症薬（例：ピロキシカム、ジクロフェナク、ナプロキセン、セレコキシブ）が含まれます。

局所用 サリチル酸メチルや局所用カプサイシンも使用されています。

TMDの治療薬として報告されている他の薬剤としては、グルコサミン塩酸塩／コンドロイチン硫酸塩、プロプラノロールなどがある。また、アミトリプチリン[76]やノルトリプチリン[77]などの抗ムスカリン性 三環系抗うつ薬の低用量投与も報告されている。

TMDに一般的に使用されるこれらの薬剤については多くのランダム化比較試験が実施されているにもかかわらず、2010年に実施された系統的レビューでは、TMDにおけるこれらの薬剤の使用を支持するか支持しないかを判断するのに十分な証拠がないという結論が出されました。[2]

非侵襲的治療と侵襲的治療のいずれでも効果が見られないTMD患者の一部には、オピオイド鎮痛剤の長期使用が推奨されているが、これらの薬剤には薬物依存やその他の副作用のリスクがある。 [78]例としては、モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン、トラマドール、ヒドロコドン、メタドンなどが挙げられる。[78]

局所麻酔薬（ステロイド剤と併用される場合もある）を筋肉（例えば、側頭筋またはその腱）に注射することもあります。局所麻酔薬は一時的な鎮痛効果をもたらす可能性があり、ステロイド剤は炎症性サイトカインの産生を阻害します。[53]ステロイド剤やその他の薬剤は、関節内に直接注射されることもあります（関節内注射の項を参照）。多血小板フィブリン注射は、単独または関節穿刺と併用することで、非常に適切な治療法と考えられます。[79]

ボツリヌス毒素溶液（「ボトックス」）は、顎関節症（TMD）の治療に用いられることがあります。[80]外側翼突筋へのボトックス注射は、複数のランダム化比較試験で研究されており、顎関節症に効果があるというエビデンスがあります。[81]外側翼突筋の痙攣が椎間板の前方変位を引き起こすと考えられています。ボツリヌス毒素は、神経筋接合部におけるアセチルコリンの放出を阻害することで、一時的な筋麻痺を引き起こします。 [31]効果は通常数ヶ月持続し、その後消失します。合併症としては、溶液の拡散とそれに続く表情筋の関与により「固定された」表情が形成されることがあり、[81]ボトックスの効果が消失するまで持続します。

理学療法

理学療法（物理療法）は、TMDにおける他の治療法の補助として用いられることがあります。 [82]様々なアプローチが報告されていますが、一般的には下顎の可動域を広げることを目的とした運動が用いられます。[53]顎運動は、TMDにおいて痛みのために顎を動かすことを妨げる廃用による悪影響に直接対抗することを目的としています。最初の指導を受けた後、理学療法は自宅で行うことができます。最も簡単な方法は、痛みの許容範囲内で、親指と人差し指を「はさみ」のように動かしながら、定期的にストレッチを行うことです。痛みを感じるまで軽く力を加え、数秒間その姿勢を保ちます。このストレッチ運動を行うための市販の器具（例：「Therabite」装置）が開発されています。時間の経過とともに、痛みなく開口できる口の面積を徐々に増やすことができます。理学療法開始時の距離（例えば、上下の切歯の間に垂直に置ける指の数）の基準記録は、時間の経過に伴う改善を記録することができます。[53]

TMDに対するマッサージ療法は、主観的および客観的な健康状態の両方を改善することが示唆されている。[83]「摩擦マッサージ」は、表面圧力を用いて筋肉に一時的な虚血とそれに続く充血を引き起こし、トリガーポイントを不活性化し、手術後または運動制限による筋肉の短縮後に形成された筋肉内の小さな線維性癒着を破壊すると考えられている。[53]

TMDの理学療法には、経皮的電気神経刺激（TENS）が用いられることがあります。これは、表在神経線維を刺激することで痛みを抑制し、TENSを実際に適用した後も、エンドルフィンの放出により痛みの軽減が持続する可能性があります。また、超音波の使用を推奨する人もいます。超音波は、表面加熱よりも深部で組織を加熱し、血流と代謝活動を変化させると考えられています。[53]低出力レーザー療法が痛みの緩和に効果があるという暫定的な証拠があります。[84]

TMD治療における理学療法士の目標は、痛みを軽減し、筋弛緩を促進し、筋活動亢進を軽減し、筋機能と関節可動域を回復させることです。理学療法は非侵襲的であり、患者が自らの健康管理に責任を持つ環境の中で、セルフケア管理も行います。[29]

治療的運動療法と徒手療法（MT）は、筋力、協調性、可動性を改善し、疼痛を軽減するために用いられます。治療は、不良姿勢、頸部筋のけいれん、頸部関連痛（頸椎上部からの関連痛）または口腔顔面痛の治療に重点を置く場合があります。MTは、正常な可動域の回復、血行促進、固有受容覚の刺激、線維性癒着の破壊、滑液産生の促進、疼痛の軽減に用いられてきました。運動療法とMTは安全で簡便な介入であり、TMD患者にとって有益な可能性があります。運動療法と徒手療法に関する有害事象は報告されていません。[29]

姿勢訓練と顎運動は、筋性（筋肉）および関節性（関節）TMJ機能障害の治療に有効であることが報告されています。MT単独または運動との併用は、有望な効果を示しています。[29]

この治療法の有効性をより深く理解するためには、運動の種類と手技を個別に試験を実施する必要がある。さらに、再現性のある結果を得るためには、運動内容、投与量、頻度、そして手技の詳細を報告する必要がある。より大規模なサンプル数を用いた質の高い試験が必要である。[29]

夜間の歯ぎしりを軽減するために夜間バイオフィードバックを使用する人の中には、TMDの軽減を経験した人がいるという証拠があります。 [85]

咬合調整

これは、既存の咬合を調整または再構成するものであり、歯列弓全体に力が均等に分配されるか、窩内の顆頭の位置がより好ましいものになると信じて行われます。これにより、歯の摩耗、歯ぎしり、および顎関節症（TMD）が軽減されるとされていますが、これには議論の余地があります。これらの手法は、「咬合リハビリテーション」または「咬合平衡化」と呼ばれることもあります。[36]最も単純な咬合調整は、歯の咬合面のエナメル質を選択的に（歯科用ドリルを用いて）削り、上歯と下歯をより調和のとれた形で噛み合わせることを目的としています。[17]しかし、これらの手法の支持者の間では、適応症や具体的な目標など、関連するほとんどの側面について多くの意見の相違があります。咬合調整は非常に複雑になることもあり、矯正歯科、修復歯科、さらには顎矯正手術が必要になることもあります。これらの咬合再編成はエビデンスに基づかず、歯ぎしりによって既に生じた損傷に加えて、歯列に不可逆的な損傷を与えると批判する者もいる。[36]これらの手法に対する「中立的」な見解は、ほとんどのTMD症例における咬合調整は第一選択治療として望ましくも有益でもなく、さらに、わずかな例外を除いて、いかなる調整も可逆的であるべきであるというものである。[20]しかし、ほとんどの歯科医は、この治療は有益性のエビデンスがなく、不必要な過剰治療であると考えている。 [ 20 ]特に、歯科矯正と顎矯正手術は、TMDの適切な治療法であるとはほとんどの歯科医から考えられていない。[40] TMDにおける咬合調整に関するすべての科学的研究を調査した系統的レビューは、以下の結論を下した。

咬合調整の有効性に関する証拠は存在しない。これらのデータに基づくと、咬合調整はTMDの治療または予防に推奨できない。[42]

これらの結論は、この治療法を治療法として検討した多くの異なる科学的研究にもかかわらず、咬合調整による治療とプラセボによる治療の間に統計的に有意な差が示されなかったという事実に大きく基づいています。また、査読者は、咬合調整がTMDの予防に効果がないことが判明した場合、倫理的な問題が生じる可能性があると述べています。[42]

前述のように、矯正治療は顎関節症（TMD）発症の素因として挙げられることがあります。一方で、矯正治療は顎関節症の治療または予防に効果があると信じて行われることも少なくありません。矯正治療と顎関節症の関係を調査した別のシステマティックレビューでは、次のような結論が出ています。

TMDの治療における矯正治療の有効性を支持する、あるいは否定する証拠は存在しません。さらに、積極的な矯正治療介入とTMDの発症との関連性を示すデータもありません。データ不足に基づき、矯正治療はTMDの治療または予防に推奨することはできません。[17]

よくあるシナリオとして、新しく装着した歯科修復物（クラウンや詰め物など）の輪郭が不正確で、咬合接触が早期に生じることが挙げられます。これにより、咬合力がすべて1本の歯に集中し、歯根膜の炎症や歯の動揺の可逆的な増加を引き起こす可能性があります。歯を噛む際に痛みを感じることもあります。この場合、「咬合調整」は既に意図せず行われており、調整は以前の咬合状態に戻すことを目指しています。これは、故意に天然歯の咬合状態を再構成しようとする試みとは区別する必要があります。

手術

過去10年間、MRIやCTスキャンに基づく外科的治療の開発が試みられてきましたが、現在ではそれほど注目されていません。これらの技術は、他の治療法が奏効しなかった最も困難な症例にのみ用いられています。米国顎顔面外科学会は、まずは保存的／非外科的アプローチを推奨しています。[要出典]手術が必要となる患者はわずか20%です。

TMDにおいて用いられる外科的処置の例としては、関節穿刺[79] 、関節鏡検査、半月板切除術、椎間板整復術、顆頭切開術、関節置換術などが挙げられます。TMDにおける侵襲的な外科的処置は症状を悪化させる可能性があります。[7]半月板切除術（椎間板切除術とも呼ばれます）は、関節円板を外科的に除去する手術です。この手術はTMDではあまり行われませんが、疼痛軽減に一定の効果がある一方で、機能障害が持続し、全体としてTMJの変性またはリモデリングにつながる可能性があります。[86]

代替医療

鍼

鍼治療は、TMD に用いられることがあります。[50]鍼治療が TMD の有効な対症療法であるという証拠は限られています。[87] [88] [89] TMD における鍼治療後、筋肉由来の筋肉痛の短期的な軽減が通常観察され、[89]これはプラセボで観察される以上のものです。[90] TMD に鍼治療を用いた場合の有害事象は報告されておらず、[90]鍼治療は TMD における他の治療法の補助として用いるのが最適であると示唆する人もいます。[89]しかし、鍼治療は偽鍼治療よりも効果的ではない可能性があること、[91]鍼治療と TMD を調査した研究の多くには重大なバイアスのリスクがあること、[89]鍼治療の TMD に対する長期的な有効性は不明であること、[89] [90]

カイロプラクティック

カイロプラクティックによる調整（マニピュレーションまたはモビライゼーションとも呼ばれる）は、TMDの治療に効果があると信じられて使用されることがあります。[92] TMDに対する有効性を示す信頼できる証拠はありません。[93]しかし、頸椎マニピュレーションによる副作用の可能性があるという証拠がいくつかあり、それが重篤な場合もあります。[93]

予後

TMDの自然経過は良性で自然治癒することが示唆されており[28] 、症状は時間の経過とともに徐々に改善し、解消します。[16]そのため予後は良好です。[4]しかし、持続的な疼痛症状、心理的不快感、身体障害、機能的制限により、生活の質が損なわれる可能性があります。[94] TMDは永久的な損傷を引き起こさず、後年関節炎を発症しないことが示唆されていますが[28] : 174–175 、一部の分類では変形性関節症などのTMJの変性疾患がTMDの範囲に含まれます。

疫学

TMDは主に20～40歳の人に発症​​し[7]、平均年齢は33.9歳です[10 ]。TMDの患者は、他の点では健康な若い成人である傾向があります[4]。TMDという包括的な疾患の中で、椎間板ヘルニアは30歳、炎症性変性関節疾患は50歳で発症のピークを迎えます[11]。

一般人口の約75%は、TMJに関連する少なくとも1つの異常な兆候（例えば、クリック音）を示し、約33%は少なくとも1つのTMDの症状を示します。[26]しかし、3.6～7%の人だけが、医師の診察を受けるほどの重症度となります。[26]

理由は不明ですが、女性の方が男性よりもTMDに罹患する可能性が高く、その比率は約2:1ですが[10]、この比率は9:1にまで高まるという報告もあります。[26]女性はTMDの治療を求める可能性が高く、症状が改善する可能性は低くなります。[26] TMDの女性はTMDのない女性よりも未産である可能性が高いです。[30]また、白人女性はアフリカ系アメリカ人女性よりもTMDに罹患する可能性が高く、罹患年齢も若いことが報告されています。[4]

RDC/TMD診断基準を用いた最新の疫学データ解析によると、TMD症例全体のうち、グループI（筋疾患）が45.3%、グループII（椎間板ヘルニア）が41.1%、グループIII（関節疾患）が30.1%を占めています（複数のグループに診断されている場合もあります）。[11] RDC/TMD基準を用いた一般人口におけるTMDの有病率は、グループIが9.7%、グループIIaが11.4%、グループIIIaが2.6%です。[11]

TMDの有病率（種類を問わず）が最も高いのは南米で47％、次いでアジアが33％、ヨーロッパが29％、北米が26％となっている。[9]

歴史

顎関節症は古代エジプトですでに記述されていた。[26]この症状の古い名前は「コステン症候群」であり、ジェームズ・B・コステンにちなんで名付けられた。[95] [96]コステンは耳鼻咽喉科医であり、[97] TMD を記述した最初の医師ではなかったが、1934年以降、このテーマについて広範囲に執筆し、統合的かつ体系的な方法でこの疾患に取り組んだ最初の医師であった。[98]コステンは、不正咬合がTMD を引き起こすという仮説を立て、耳鳴り、耳痛、難聴、さらにはめまいなどの耳の症状に重点を置いた。[98]具体的には、コステンは TMD の原因は下顎の過閉鎖であると信じ、[97]噛み合わせを強化することを中心とした治療を推奨した。[97]「コステン症候群」という名称は、彼の最初の研究の直後から広く使われるようになったが[98]、現代では使用されなくなった。その理由の一つとして、咬合要因がTMDの発症にほとんど、あるいは全く影響を与えないと考えられるようになったこと、また耳の問題がTMDとあまり関連していないと考えられるようになったことが挙げられる。TMDに関して歴史的に重要な用語として「TMJ疾患」や「TMJ症候群」などがあったが、現在ではほとんど使われていない。[4]

2020年3月31日、アメリカ歯科医師会は口腔顔面痛を歯科の専門分野として正式に認定しました。[99]

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