アキレス腱断裂
アキレス腱断裂
その他の名前アキレス腱断裂[ 1 ]アキレス腱断裂[ 2 ]
アキレス腱
専門整形外科、救急医療
症状かかとの痛み[ 3 ]
通常の発症突然の[ 3 ]
原因足の強制的な底屈、直接的な外傷、長期にわたる腱炎[ 4 ]
リスク要因フルオロキノロン、運動の大幅な変化、関節リウマチ、痛風、コルチコステロイド[ 1 ] [ 5 ]
診断方法症状と検査に基づき、医療画像診断によって裏付けられる[ 5 ]
鑑別診断アキレス腱炎、足首の捻挫、踵骨の剥離骨折[ 5 ]
処理ギプス固定または手術[ 6 ] [ 5 ]
頻度年間1万人あたり1人[ 5 ]

アキレス腱断裂は、足首の後ろ側にあるアキレス腱が断裂する病気です。[ 5 ]症状としては、かかとに突然鋭い痛みが生じることが挙げられます。[ 3 ]腱が断裂すると、パキッと音がして歩行が困難になることがあります。[ 4 ]

アキレス腱断裂は、通常、突発的な強い蹴り出し動作、ふくらはぎの筋肉が動員された状態での足の急激な背屈、または直接的な外傷によって起こります。腱の慢性的な変性（多くの場合、腱症による）も断裂の可能性を高めます。一般的な危険因子としては、フルオロキノロン系薬剤またはコルチコステロイドの使用、身体活動の急激な増加、関節リウマチや痛風などの炎症性疾患、慢性的な過度の使用または不適切なトレーニングなどが挙げられます。診断は主に臨床症状と身体診察に基づいて行われ、必要に応じて超音波検査やMRIなどの画像検査で確定診断が行われます。[ 7 ]

予防には、運動前のストレッチや運動強度の段階的な増加が含まれます。[ 4 ]治療は外科的修復または保存的管理で構成されます。[ 6 ] [ 2 ]体重負荷への迅速な復帰（4週間以内）は許容されるようで、多くの場合推奨されます。[ 6 ] [ 7 ]手術は伝統的に再断裂のリスクをわずかに低減しますが、他の合併症のリスクは高くなります。[ 2 ]再断裂率と満足のいく結果が手術に匹敵することを裏付ける証拠があるため、非外科的治療が代替手段となります。[ 2 ]損傷から4週間以内に適切な治療が行われない場合、結果はそれほど良くありません。[ 8 ]

アキレス腱断裂の発生率は文献によってばらつきがありますが、最近の研究では年間10万人あたり最大40人の患者が発生していると報告されています。[ 9 ]この10年間の断裂の大幅な増加は、特に30歳以上の成人において、スポーツ活動に従事する人の数の増加に関連していると考えられています。レクリエーションスポーツでは、断裂の75％が30代から40代の男性に発生します。[ 9 ]

兆候と症状

アキレス腱断裂の主な症状は、かかとに突然鋭い痛みが生じることです。さらに、腱が断裂する際に「ポンッ」という音が聞こえることもあります。下腿の後ろを叩かれたような、あるいは蹴られたような痛みと表現する人もいます。すぐに歩行が困難になり、負傷した脚を蹴り出したり、つま先立ちをしたりすることが困難になる場合があります。かかと周辺に腫れが生じることもあります。[ 4 ]

原因

アキレス腱は、足を急激に下向きまたは上向きに動かすこと、または通常の可動域外で足を強制的に上向きに屈曲させることによって最も頻繁に損傷します。[ 10 ]アキレス腱が断裂するその他の原因としては、腱への突然の直接的な外傷や損傷、または長期間の不活動（ベッドレストや脚の怪我など）の後のアキレス腱の急激な使用が挙げられます。その他の一般的な断裂は、激しいスポーツの過剰使用によって起こる場合があります。ねじりやけいれん的な動きも損傷の一因となる可能性があります。[ 4 ]レボフロキサシンなどの一部の抗生物質は、腱の損傷や断裂のリスクを高める可能性があります。これらの抗生物質はフルオロキノロンとして知られています。[ 11 ] 2016年現在、フルオロキノロンがこれを引き起こすメカニズムは不明でした。[ 11 ]

アキレス腱断裂や断裂は、レクリエーションスポーツ選手、高齢者、過去にアキレス腱を損傷したことがある人など、多くの人が経験する可能性があります。腱注射、キノロン系薬剤の使用、運動強度の急激な変化などが原因となる可能性があります。[ 4 ]アキレス腱断裂のほとんどは外傷性スポーツ傷害です。患者の平均年齢は29～40歳で、男女比はほぼ20対1です。しかし、最近の研究では、60歳までのすべての年齢層でアキレス腱断裂が増加していることが示されています。これは、高齢になっても活動的な生活を送る傾向が高まっているためだと推測されています。[ 12 ]さらに、「週末に運動する人」が週末にたまに行う運動でさえ、アキレス腱断裂のリスクを高める可能性があります。60歳以上で、コルチコステロイドを服用している人や腎臓病を患っている人では、リスクはさらに高くなります。また、投与量や投与期間が長くなると、リスクは増加します。[ 12 ]

解剖学

アキレス腱の解剖学

アキレス腱は体内で最も強く太い腱です。 [ 13 ]アキレス腱はふくらはぎの筋肉を足のかかとの骨につなげます。ふくらはぎの筋肉は腓腹筋とヒラメ筋で、かかとの骨は踵骨と呼ばれます。アキレス腱は約15センチメートル（5.9インチ）の長さで、ふくらはぎの中間部付近から始まります。ふくらはぎの筋肉が収縮すると、足が下方に曲がります。これは、歩く、ジャンプする、走るなどの動作に重要です。アキレス腱は、筋肉と腱の接合部から血液供給を受けます。神経は腓腹神経と、それよりわずかに脛骨神経から供給されます。[ 13 ]

診断

右アキレス腱断裂患者のふくらはぎ圧迫テスト

診断は症状と経緯に基づいて行われます。患者は、足首の後ろを蹴られたような、または撃たれたような感じだと表現します。身体診察では、腫れがない限り、かかとの上に隙間を感じることがあります。医師や医療提供者が行う一般的な身体検査は、シモンズ テスト(別名トンプソン テスト) です。このテストを行うには、患者にうつ伏せになり、足を診察台からぶら下げてもらいます。患側のふくらはぎの筋肉を圧迫しても足が動かない (他動的底屈がない) 場合、テストは陽性です。アキレス腱が損傷していない場合、テストは陰性で、ふくらはぎの筋肉を圧迫すると足が下方に屈曲します。通常、歩行には障害があり、負傷した脚で地面を離れることができなくなります。また、その脚のつま先で立つこともできず、足を下方に伸ばす (底屈) こともできなくなります。痛みがひどい場合があり、足首の周りに腫れがよく見られます。[ 14 ]

断裂は病歴と身体診察のみで診断できる場合もありますが、診断を明確化または確定するために超音波検査が必要となる場合もあります。診断が確定したら、超音波検査は腱の治癒の進行状況を経時的にモニタリングする効果的な方法です。MRIよりも超音波検査が推奨され、MRIは通常不要です。[ 12 ] [ 15 ] MRIと超音波検査はどちらも効果的なツールであり、それぞれ長所と限界があります。しかし、アキレス腱断裂の場合、利便性、迅速な検査、そして費用の面から、通常は超音波検査が最初に推奨されます。[ 16 ]

イメージング

超音波検査でアキレス腱断裂が認められる。数センチにわたる断裂（赤線）に注意。骨折や剥離は認められない（レントゲン写真）。

超音波検査は、腱の厚さ、性質、断裂の有無を判定するために使用できます。この検査は、無害な高周波の音波を体内に送り込むことで機能します。これらの音波の一部は、体液と軟部組織または骨の間の空間で反射します。これらの反射像は分析され、画像として作成されます。これらの画像はリアルタイムで撮影され、腱の動きを検知し、損傷や断裂を視覚化するのに役立ちます。この装置により、損傷を特定し、治癒過程を経時的に観察することが可能になります。超音波は安価で、有害な放射線を放出しません。しかし、検査者の技量に依存するため、効果的に使用するにはある程度の技術と訓練が必要です。[ 16 ]

MRIは、アキレス腱の不完全断裂と変性を区別するために使用できます。MRIはまた、腱傍炎、腱症、滑液包炎も区別できます。この技術では、強力な均一磁場を用いて、体内を流れる数百万個の陽子を整列させます。これらの陽子に電波を照射することで、一部の陽子の整列を乱します。これらの陽子は戻ってくる際に独自の電波を放出し、この電波をコンピュータで3D解析することで、患部の鮮明な断面画像を作成します。MRIは優れた軟部組織画像を提供するため、技術者は断裂などの損傷を容易に発見できます。[ 17 ]

レントゲン撮影は、アキレス腱断裂を間接的に特定するためにも使用できます。レントゲン撮影では、X線を用いて損傷部位を分析します。これは軟部組織の損傷を特定するのにはあまり効果的ではありません。X線は、高エネルギー電子が金属源に当たることで発生します。X線画像は、骨や組織の密度の違いを利用して取得されます。これらの放射線が組織を通過すると、フィルムに記録されます。X線は一般的に骨などの密度の高い物体には最適ですが、軟部組織はよく見えません。レントゲン撮影はアキレス腱損傷の評価には最適ではありません。むしろ、踵骨骨折などの他の損傷を除外するのに有効です。[ 15 ]

鑑別診断

アキレス腱断裂の診断時に考慮すべき症状としては、アキレス腱炎、足首の捻挫、踵骨の剥離骨折などがあります。

処理

アキレス腱断裂の外科的修復

治療の選択肢には、手術と非外科的リハビリテーションがある。[ 3 ]手術は再破裂のリスクが低いことがわかっている。しかし、短期的な問題の発生率は高い。[ 3 ]手術の合併症には、脚の血栓、神経損傷、感染症、肺の血栓などがある。非外科的治療後に最もよく見られる問題は脚の血栓である。手術後の主な問題は感染症である。[ 18 ] 特定のリハビリテーション技術では、手術と同等の再破裂率が示されている。[ 3 ]早期関節可動域リハビリテーションを実施できない施設では、再破裂率を下げるために手術が推奨される。[ 19 ]

手術

手術には少なくとも4つの異なる種類があります。開腹手術、経皮手術、超音波ガイド下手術、WALANT手術です。[ 20 ]

開腹手術では、脚の後ろを切開し、アキレス腱を縫い合わせます。完全断裂の場合は、別の筋肉の腱を使用してアキレス腱に巻き付けます。一般的には足底筋の腱が使用され、この巻き付けにより修復した腱の強度が向上します。[ 18 ]組織の質が悪い場合（放置された損傷など）、補強メッシュが選択肢となります。これらのメッシュは、コラーゲン、アルテロン、またはその他の分解性材料で作ることができます。組織が悪く、アキレス腱が大幅に失われた場合は、長母趾屈筋腱を使用できます。親指の長母趾屈筋腱は、一段階修復と呼ばれるプロセスで遊離組織（皮膚フラップ）とともに移植されます。[ 19 ]

経皮手術では、大きな切開ではなく、複数の小さな切開を行います。腱は切開部を通して縫い合わされます。手術は、腫れが引くまで断裂後1週間ほど延期されることがよくあります。[ 21 ] 運動不足の患者や血管疾患のある患者、あるいは治癒不良のリスクがある患者にとっては、経皮的外科的修復がより適切な手術選択肢となる場合があります。[ 22 ] 外科治療は進化しており、低侵襲手術や経皮手術技術が登場しています。これらの技術の進歩により、開腹手術で見られる創傷合併症や感染症のリスクを軽減することが期待されています。これらの技術は従来の開腹手術よりも難易度が高く、外科医の習得にも時間がかかるため、まだ広く普及していません。[ 23 ]

リハビリテーション

アキレス腱断裂の治療は進化を遂げてきました。外科的治療と非外科的治療の両方において、現代の治療は長期の固定よりも早期の機能的リハビリテーションを重視しています。このアプローチでは、取り外し可能な機能的装具（ブーツ）を使用し、保護された体重負荷と制御された足首の動きを可能にします。多くの場合、これは生後1週間以内に開始されます。最新のエビデンスは、遅延させるのではなく、保護された運動と等尺性運動から始める、体系的な理学療法を直ちに開始することを支持しています。リハビリテーションは、腱への漸進的な負荷プログラムに従い、かかと上げなどの運動を通して筋力の回復を進めていきます。質の高い研究によると、同一の加速リハビリテーションプロトコルを用いることで、多くの患者において非外科的治療と外科的治療の機能的転帰が同等になったことが示されています[27]。[ 24 ]

アキレス腱断裂のリハビリテーションでは、3つの点を考慮する必要があります。可動域、機能的筋力、そして場合によっては装具によるサポートです。[ 25 ]可動域は、修復した腱の緊張度を考慮する必要があるため重要です。リハビリテーションを開始する際には、軽いストレッチを行うべきです。時間の経過とともに、ストレッチの強度を高めることを目標とすべきです。腱のストレッチは、結合組織の修復を促進するため重要です。[ 25 ]これは、「ランナーズストレッチ」を行いながら行うことができます。ランナーズストレッチとは、かかとを地面につけたまま、つま先を壁から数インチ持ち上げるストレッチです。機能的筋力を高めるためのストレッチも重要です。これは腱の治癒を促進するためです。これは、活動への早期復帰につながります。これらのストレッチは、時間の経過とともに強度を高め続ける必要があります。時間の経過とともに、ある程度の体重負荷を加え、損傷した足首のコラーゲン繊維を再配向し、強化することが目標となります。[ 25 ]リハビリテーションのこの段階でよく行われるストレッチは、高い場所でのつま先上げです。患者はつま先で体を持ち上げ、できるだけ下ろす動作を数回繰り返します。リハビリテーションのもう一つの要素は、装具によるサポートです。これは腱のストレッチや強化とは関係なく、患者の快適性を維持するために装着されます。[ 26 ]これは患者の靴にフィットするカスタムメイドのインソールです。足首が体の中央に傾く、 足の適切な回内運動をサポートします。

要約すると、アキレス腱断裂のリハビリテーションは、可動域を広げるストレッチから始まります。研究によると、運動は早期に開始するほど効果的であることが示されています。[ 25 ]これにより、足首は再び動きに慣れ、体重負荷のかかる活動に備えることができます。次に機能的な筋力強化を行います。ここで、腱を強化するために体重負荷を開始します。強度は徐々に増加させていきます。最終目標は、患者が通常の活動と運動を再開できるようにすることです。[ 22 ] [ 23 ]

疫学

大きな腱断裂のうち、5人に1人はアキレス腱断裂です。アキレス腱断裂は、年間1万人に1人強の割合で発生すると推定されています。また、男性は女性に比べてアキレス腱断裂を起こす可能性が2倍以上高くなります。アキレス腱断裂は、25～40歳と60歳以上の間で最も頻繁に発生する傾向があります。若い人ではスポーツや衝撃の大きい活動が断裂の最も一般的な原因であるのに対し、高齢者では慢性的な腱損傷による突然の断裂が多く見られます。[ 27 ]断裂後（手術の有無、部分断裂か完全断裂かに関わらず）数ヶ月または数年でスポーツに復帰する率は70～80％です。[ 28 ]

参考文献

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