転移焦点化心理療法

転移焦点化精神療法（TFP）は、オットー・F・カーンバーグの境界性パーソナリティ障害（ BPD ）の対象関係モデル[ 1 ]に基づいた、高度に構造化された、週2回の修正された精神力動的治療である。境界性パーソナリティ組織化（ BPO ）を持つ個人は、情緒的に充満した自己および重要な他者についての和解のない矛盾した内面化された表象を抱えているとみなす。これらの矛盾した内面化された対象関係に対する防衛は、他者および自分自身との関係の乱れにつながる。自己、他者、および関連する情動についての歪んだ認識は、セラピストとの関係（転移）の中で現れるため、治療の焦点となる。治療は、自己および対象表象の分離した部分の統合に焦点を当て、これらの歪んだ認識の一貫した解釈が変化のメカニズムであると考えられる。

TFPはBPDの有効な治療法として検証されているが[ 2 ] [ 3 ]、その価値について確固たる結論を出すには研究が少なすぎる。[ 4 ] TFPはBPDの治療に有効である可能性のある多くの治療法の1つである。しかし、TFP、弁証法的行動療法、修正精神力動的支持療法を比較した研究では、TFPのみが患者の人間関係における自己認識を変えることが示された。[ 5 ]

境界性人格障害

TFPは境界性パーソナリティ障害（BPD）の治療法です。BPD患者は、激しい感情、波乱に満ちた人間関係、衝動的な行動を特徴とすることが多いです。環境刺激に対する反応が強いため、BPD患者は気分が劇的に短期間で変動し、多幸感、抑うつ、不安、神経過敏を交互に経験することがよくあります。耐え難い空虚感を経験することが多く、薬物乱用、危険な性行動、制御できない浪費、過食など、衝動的で自傷的な行動でそれを埋めようとします。自殺行為、自殺のしぐさ、脅迫を繰り返すこともよくあります。[ 6 ]強いストレス下では、BPD患者は一過性の解離症状や妄想症状を呈することがあります。[ 7 ]

境界性人格障害の理論モデル

対象関係モデルによれば、正常な心理的発達において、他者との関係における自己の精神的テンプレート、すなわち対象表象は、ますます分化・統合されていく。[ 8 ]乳児の経験は、当初は苦痛の瞬間（例：「私は不快で、誰かに世話をしてもらわなければならない」）と快楽の瞬間（例：「私は今、誰かに慰められていて、愛されていると感じている」）を中心に構成されていたが、他者との関係における自己の精神的テンプレートは、ますます統合・分化していく。これらの成熟していく表象は、善と悪の現実的な融合を可能にし、肯定的な性質と否定的な性質を、複雑で多面的な個人の表象（例：「彼女は今は私を世話してくれていないが、私は彼女が私を愛しており、将来もそうしてくれることを知っている」）に統合することができる。このような統合された表象は、自己と他者における両価性、差異、矛盾に対する寛容性を可能にする。

カーンバーグ[ 9 ]にとって、これらの自己と他者の表象の分化と統合の度合いが、それらの感情的価とともに、人格組織を構成する。正常な人格組織では、個人は自己と他者の統合モデルを持ち、自己のアイデンティティと他者の認識において安定性と一貫性があり、自己意識を保ちながら他者と親密になる能力も有する。例えば、そのような個人は、愛情のある関係の中で、内面的な葛藤や他者の認識の不連続感を抱くことなく、憎しみの感情に耐えることができるだろう。対照的に、境界性人格組織（BPO）では、自己と他者の表象の統合の欠如が、原始的な防衛機制（分裂、投影同一視、解離など）、同一性の拡散（すなわち、自己と他者に対する一貫性のない見方）、不安定な現実検証（すなわち、内的経験と外的経験の一貫性のない分化）の使用につながる。強いストレス下において、境界性パーソナリティ障害（BPD）の人は状況の「全体」を理解できず、出来事を破滅的かつ極めて個人的な視点で解釈することがあります。他者の意図や動機を判断できず、脅威や拒絶のみを認識します。そのため、自己や他者に関する思考や感情は、良いか悪いか、白か黒か、全てか無かといった二分法的な経験に分裂してしまいます。

目標

TFPの主な目標は、自殺傾向と自傷行為を軽減し、行動制御の改善、感情調節の向上、より満足度の高い人間関係の構築、そして人生の目標を追求する能力を促進することです。これは、自己と他者の統合的な表象の発達、原始的な防衛行動の修正、そして患者の内的表象世界の断片化を永続させるアイデンティティ拡散の解消を通じて達成されると考えられています。[ 1 ]

治療手順

契約

治療は、すべてのクライアントに適用される一般的なガイドラインと、個々のクライアントにおける治療の進行を阻害する問題領域に関する具体的な事項を含む治療契約書を作成することから始まります。契約書には、セラピストの責任も明記されます。クライアントとセラピストは、治療開始前に治療契約書に署名する必要があります。

治療プロセス

TFP は次の 3 つのステップで構成されます。

  • 転移における特定の内在化された対象関係の診断的記述
  • 転移における対応する自己と対象の表象、および転移または逆転移におけるそれらの実行の診断的詳細化
  • 分裂した自己表象を統合することで、自己と他者の統合感覚が生まれ、アイデンティティ拡散が解決される。

治療の最初の 1 年間、TFP は次のような一連の問題に焦点を当てます。

  • 自殺や自己破壊的な行動の抑制
  • 治療を破壊するさまざまな方法
  • 支配的な対象関係パターンの識別と要約（自己と他者に対する統合されていない、分化されていない感情や表象から、より一貫した全体へ）[ 1 ]

この治療法では、転移の分析が、原始的（分裂、二極化など）な対象関係を高度な（複雑、分化、統合など）対象関係に変換するための主要な手段となる。したがって、症状の短期的な治療に焦点を当てた治療法とは対照的に、TFPは症状を変えるだけでなく、症状の文脈である人格構成を変えるという野心的な目標を掲げている。このために、クライアントの以前の関係についての情緒的に充満した内部表象は、セラピストが治療関係、すなわち転移の中でそれに気づくにつれて、一貫して解釈される。[ 10 ]患者とセラピストの間の転移関係が発展する中で、明確化、対決、解釈の技法が用いられる。

心理療法関係においては、転移において自己表象と対象表象が活性化されます。治療過程においては、投影と同一化が作用します。つまり、価値を下げられた自己表象がセラピストに投影され、クライエントは批判的な対象表象に同一化します。これらのプロセスは通常、怒りや恐怖といった情動体験と結びついています。

転移の中で生じる情報は、二つの理由から、個人の内的世界への直接的なアクセスを提供します。第一に、セラピストと患者の両方が同時に観察できるため、共有現実に関する矛盾した認識を即座に議論することができます。第二に、共有現実の認識は感情を伴うのに対し、歴史的資料に関する議論は知的な性質を持つため、情報量が少なくなることがあります。

TFPは心理療法セッションにおける解釈の役割を強調している。[ 11 ]治療の過程で自己と他者の分離した表象が展開されるにつれ、セラピストは患者がこれらの断片化された自己と他者の感覚の継続的な分離を支える理由（恐怖や不安）を理解できるように手助けする。この理解は、治療関係における強い情動の経験を伴う。自己と他者の分裂し分極化した概念の統合は、より複雑で分化した現実的な自己と他者の感覚につながり、情動をよりうまく調整し、ひいてはより明確な思考を可能にする。したがって、分離した表象が統合されるにつれ、患者はアイデンティティの一貫性の向上、長期にわたってバランスが取れて安定した関係（したがって攻撃的な情動に圧倒されるリスクがない）を経験する傾向があり、親密さの能力が向上し、自己破壊的行動が減り、全般的な機能の改善が見られる。

変化のメカニズム

TFPにおける仮説的な変化のメカニズムは、カーンバーグ[ 11 ]の発達に基づく境界性人格構造理論に由来し、自己と他者の未統合かつ未分化な情動と表象という観点から概念化されている。自己と他者の部分的な表象は、対象関係二元性と呼ばれる精神単位において、情動によって対になって結び付けられる。これらの二元性は心理構造の要素である。境界性パーソナリティ障害において、内的対象関係二元性の統合の欠如は、完全に否定的な表象が自己と他者の理想化された肯定的な表象（人々を全面的に善人または全面的に悪人とみなす）から分離・隔離される「分裂した」心理構造に対応する。TFP治療を受けた患者における想定される全体的な変化のメカニズムは、これらの分極化した情動状態と自己と他者の表象をより一貫した全体に統合することである。[ 12 ] [ 13 ]

経験的裏付け

予備調査

1年間のTFPの有効性を検討した初期の研究では、治療期間中の自殺未遂が有意に減少しました。さらに、患者の身体的状態も著しく改善しました。研究者らが治療年を前年と比較したところ、精神科への入院および入院日数に有意な減少が見られました。1年間の研究における脱落率は19.1%で、著者らは、弁証法的行動療法（DBT）研究を含む、境界性パーソナリティ障害患者の治療を評価した過去の研究における脱落率とほぼ同等であると述べています。[ 14 ]

TFPと通常治療（TAU）

結果は、TFP群ではTAU群と比較して、治療期間中の救急外来受診数と入院数が有意に減少し、全般的機能が有意に向上したことを示した。[ 15 ]

TFPと地域専門家による治療

ランダム化臨床試験では、境界性パーソナリティ障害患者104名を対象に、TFPと地域専門家による治療の成果を比較しました。地域精神療法群では、治療からの離脱率が有意に高くなりました。しかし、TFP群の離脱率は38.5%であり、著者らは、この値はDBTやスキーマ焦点化療法（SFT）の離脱率よりもやや高いと認めています。TFP群では、人格構成、心理社会的機能、自殺未遂回数において有意な改善が認められました。この研究では、どちらの群においても自傷行為の有意な変化は認められませんでした。[ 3 ]

TFP vs. DBT vs. 支持療法

治療前および治療期間中4ヶ月ごとに、患者は自殺行動、攻撃性、衝動性、不安、抑うつ、社会適応の領域で評価を受けた。結果は、3つの治療法すべてにおいて、1年後の時点で複数の領域で改善が見られたことを示している。自殺行動の改善と有意に関連していたのはDBTとTFPのみであったが、怒りと衝動性の改善においてはTFPがDBTを上回った。全体として、TFPへの参加は6つの領域にわたる12の変数のうち10で有意な改善を予測し、DBTは12の変数のうち5で、STは12の変数のうち6で有意な改善を予測した。[ 2 ]

TFPとスキーマ焦点化療法

両治療群とも、1、2、3年後にDSM-IV境界性パーソナリティ障害（BPD）の基準と研究の4つの結果指標（境界性精神病理、一般精神病理、生活の質、TFP/SFTパーソナリティ概念）すべてにおいて有意な改善が見られた。スキーマ焦点化療法（現在では一般的にスキーマ療法として知られている）は、有意に高い継続率と関連していた。治療3年後、スキーマ療法を受けた患者は生活の質が大きく向上し、有意に多くのスキーマ療法患者が回復、またはBPD重症度指数第4版の臨床的改善を示した。しかし、TFPセルには自殺傾向のある患者が多く含まれ、遵守率も低かったため、治療間の直接比較には疑問が投げかけられた。[ 16 ]スキーマ療法群は、関係性、衝動性、自殺傾向/自殺行為に関してTFP群よりも有意に改善したが、同盟評価の多くは治療を中止した後に行われた。研究期間中に評価された全てのアウトカム指標において、スキーマ療法はTFPよりも有意に効果的であると結論付けられました。この研究の追跡調査では、クライアントとセラピストの両方が、TFPよりもスキーマ療法において治療的連携を高く評価しました。[ 17 ] [ 18 ]

参考文献

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  2. ^ a b Clarkin, JF, Levy, KN, Lenzenweger, MF, & Kernberg, OF (2007). 境界性パーソナリティ障害に対する3つの治療法を評価するマルチウェーブRCT. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.
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