切断

切断
義足で走る切断者
専門手術

理学療法とリハビリテーション

救急医療
合併症幻肢症候群
原因外傷または手術の一環としての意図的な、そして時には体罰

切断は、外傷、病気、または手術によって手足やその他の身体の一部を切断することです。外科的処置としては、患肢の痛みや悪性腫瘍や壊疽などの病気の進行を抑えるために使用されます。場合によっては、そのような問題に対する予防手術として個人に実施されます。特殊なケースは先天性切断で、胎児の手足が締め付けバンドで切断されています。一部の国では、司法切断は現在、犯罪を犯した人を罰するために使用されています。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]切断は戦争やテロ行為の戦術としても使用されており、戦争による負傷として発生することもあります。一部の文化や宗教では、軽度の切断や切断は儀式的な成果と見なされています。[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]人間が行う場合、切断手術を行う人は切断者と呼ばれます。[ 8 ] [ 9 ]この習慣の最古の証拠は、少なくとも31,000年前に遡るインドネシアのボルネオ島東カリマンタンのリアンテボ洞窟で発見された骨格からのもので、切断された人が幼い子供だったときに行われました。[ 10 ]義肢または生体電気再接着により、切断された手足の感覚が回復します。

種類

脚

下肢切断は、大きく分けて小切断と大切断の2つのカテゴリーに分けられます。小切断とは、一般的に指の切断を指します。大切断とは、一般的に膝下または膝上の切断を指します。一般的な足の部分切断には、ショパール切断、リスフラン切断、趾切断など があります。

足首の切断でよくある形態としては、ピロゴフ切断、ボイド切断、サイム切断などがある。[ 11 ]あまり一般的ではない大きな切断としては、ファンネス回旋、または回旋形成術があり、これは足を回転させて再接着し、足首の関節が膝の機能を担うようにするものである。

切断の種類には次のようなものがあります。

膝上切断
足の部分切断
足首関節より遠位の下肢の切断
足首の離断
足首関節での下肢切断
下腿切断
膝関節と足首関節の間の下肢の切断。一般的に膝下切断と呼ばれる。
膝関節離断
膝関節での下肢切断
大腿切断
股関節と膝関節の間の下肢の切断。一般的には膝上切断と呼ばれる。
股関節離断
股関節での下肢切断
経骨盤的離断
下肢全体と骨盤の全部または一部の切断。半骨盤切除術または後肢切断とも呼ばれる。

アーム

18世紀の切断手術ガイド

上肢切断の種類には以下のものがあります。

  • 部分的な手切断
  • 手首の離断
  • 橈骨切断（一般的に肘下切断または前腕切断と呼ばれる）
  • 肘関節離断
  • 上腕骨切断（一般的に肘上切断と呼ばれる）
  • 肩関節離断
  • 前肢切断

橈骨切断の変形として、橈骨と尺骨を使用して挟み込み動作が可能な切断端を作成する クルーケンベルグ手術があります。

他の

人差し指の部分切断

性器の改造や切除には、必ずしも傷害や病気の結果であるとは限りませんが、組織の切断が含まれる場合があります。

喉頭摘出術は喉頭を切断する手術です。

自傷行為

まれに、人里離れた場所に閉じ込められ、通信手段も救助の望みもない状況に陥った被害者が自らの腕や脚を切断するケースがあります。最も顕著な事例は、ハイキング中に岩に挟まり、5日間以上も脱出できずに自らの腕を切断したハイカー、アーロン・ラルストンのケースです。[ 12 ]

身体完全性違和感は、まれな疾患であり、患者が身体の一部、通常は四肢を切断せざるを得ないと感じる状態です。場合によっては、患者は四肢に修復不可能な損傷を与えて医療介入による救済が不可能になるか、あるいは四肢を切断するなど、問題となっている付属肢を切断するために極端な手段を取ることがあります。[ 13 ]

緊急

外科手術において、ギロチン切断は緊急を要する状況で皮膚を縫合せずに行われる切断である。[ 14 ]典型的な適応症としては、壊滅的な外傷や感染性壊疽の状況での感染制御などがある。[ 14 ]ギロチン切断の後には、通常、膝上切断または膝下切断などのより時間のかかる根治的切断が続く。[ 14 ]

原因

循環器疾患

腫瘍

脂肪肉腫による大腿切断

トラウマ

第一次世界大戦中、兵士の右手の指3本が外傷により切断された。
  • 四肢を救う努力が失敗に終わる、または四肢を救うことができない重度の四肢損傷。
  • 外傷性切断（事故現場で予期せぬ切断が発生し、事故の直接的な結果として手足が部分的または完全に切断される。例：テーブルソーの刃で切断された指）
  • 子宮内切断（羊膜帯）

先天異常

感染

凍傷

凍傷は寒冷に関連した傷害であり、ある部位（典型的には四肢またはその他の末端）[ 17 ]が極度の低温にさらされ、皮膚またはその他の組織の凍結を引き起こします。[ 18 ]その病態生理学は、凍結時に氷の結晶が形成され、解凍時に血栓が形成され、細胞損傷および細胞死につながります。[ 18 ]重度の凍傷の治療には、影響を受けた組織または四肢の外科的切断が必要になる場合があります。[ 19 ]深い損傷の場合は、自然切断が起こる可能性があります。[ 20 ]

運動能力

プロのスポーツ選手は、慢性的な痛みやパフォーマンスの低下を軽減するために、必要のない指を切断することを選択する場合があります。

刑事罰

手術

方法

このような湾曲したナイフは、過去にはある種の切断手術に使用されていました。

切断手術を行う外科医は、まず出血を防ぐために、血管に栄養を供給する動脈と静脈を結紮する必要があります。筋肉を切断し、最後に振動鋸で骨を切断します。骨の鋭く粗い縁を削り、皮膚と筋の弁を断端に移植します。場合によっては、人工関節を取り付けるための要素を挿入します。

ブラジル戦艦タマンダレ艦長アントニオ・カルロス・デ・マリズ・エ・バロス中尉の足の切断(Henrique Fleiuss、Semana Illustrada、1866 年)

筋の遠位安定化はしばしば行われる。これにより効果的な筋収縮が可能になり、萎縮が軽減され、断端の機能的使用が可能になり、残存骨の軟部組織被覆が維持される。好ましい安定化法は、筋が骨またはその骨膜に付着している場合の筋固定術である。関節離断切断では、筋腱が骨に付着している場合に腱固定術が用いられることがある。筋は、通常の生理学的状態と同様の張力で付着する。[ 48 ]

「ユーイング切断術」として知られる実験的技術は、切断後の固有受容感覚を改善することを目的としています。[ 49 ] [ 50 ]同様の目的を持つ別の技術として臨床試験でテストされた[ 51 ]作動薬-拮抗薬筋神経インターフェース（AMI）があります。[ 52 ]

1920年、ハンガリーのヤノシュ・エルトル博士は、多くの切断患者を職場復帰させるためにエルトル手術を開発した。[ 53 ] エルトル手術は、下腿切断のための骨筋形成術であり、高度に機能的な断端を作成するために用いることができる。脛腓骨ブリッジを作成することで、安定した広い脛腓関節が得られ、ある程度の遠位荷重が可能になる可能性がある。いくつかの異なる改良法や腓骨ブリッジ固定法が用いられてきたが、現在のところ、これらの異なる方法の比較に関する証拠は存在しない。[ 54 ]

術後管理

2019年のコクラン・システマティック・レビューは、下腿切断（膝下切断）後の創傷治癒において、硬質ドレッシングが軟質ドレッシングよりも効果的であるかどうかを検証することを目的としていました。入手可能なエビデンスが限られており、その確実性も非常に低いため、著者らは、各ドレッシングの種類の利点と欠点は不明であると結論付けました。著者らは、臨床医に対し、各ドレッシングの長所と短所を症例ごとに検討することを推奨しました。硬質ドレッシングは転倒リスクの高い患者に潜在的に有益である可能性があり、軟質ドレッシングは皮膚の完全性が低い患者に潜在的に有益である可能性があります。[ 55 ]

2017年のレビューでは、下腿切断において軟性包帯ではなく硬質除去可能包帯（RRD）を使用すると、治癒時間が短縮し、浮腫が減少し、膝屈曲拘縮が予防され、切断部への転倒などの外傷による合併症（さらなる切断を含む）が減少することが判明しました。[ 56 ]

術後の管理では、創傷治癒に加えて、四肢の筋力維持、関節可動域、浮腫管理、健全な四肢の保存（該当する場合）、および断端の知覚鈍麻を考慮します。

トラウマ

外傷性切断は、交通事故、労働、戦闘などの重大な事故により、身体の一部が部分的または完全に切断されることです。[ 57 ] [ 58 ]

人間の手足が外傷により部分的または完全に切断されると、失血により直ちに死に至る危険が生じる。[ 59 ]

整形外科医は、様々な損傷の重症度を評価する際に、Mangled Extremity Severity Score（Mangled Extremity Severity Score）を用いることが多い。様々な臨床的要因と状況的要因を考慮することで、切断の可能性を予測することができる。これは特に救急医が患者を迅速に評価し、診察内容を決定する際に有用である。[ 60 ]

原因

ルイス・フランシス二等兵は、1861年7月21日、ブル・ランの第一次戦闘で銃剣を受けて膝を負傷した。

外傷性切断はヒトではまれです（年間人口20,804人あたり1人）。四肢の喪失は通常、事故直後に起こりますが、合併症の数日後に起こることもあります。統計的に、外傷性切断の最も一般的な原因は以下のとおりです。[ 61 ]

  • 車両事故（自動車、バイク、自転車、電車など）
  • 労働災害（機械、器具、シリンダー、チェーンソー、プレス機械、食肉機械、木材機械など）
  • 農業機械や芝刈り機による事故
  • 感電の危険
  • 銃器、刃物、爆発物
  • 船舶用ロープまたは産業用ワイヤーロープの激しい破断
  • リング牽引（リング切断、剥離損傷）
  • 建物のドアと車のドア
  • 動物の攻撃
  • ガスボンベの爆発[ 62 ]
  • その他の稀な事故[ 63 ]

処理

過去40年間の顕微手術の科学の発展により、患者の特定の外傷や臨床状況に応じて、外傷性切断に対するいくつかの治療オプションが提供されてきました。 [ 64 ]

  • 第一選択：外科的切断 - 骨折 - 義肢
  • 第 2 の選択肢: 外科的切断 - 他の組織の移植 - 形成外科的再建。
  • 第3の選択肢:切断肢の再接着、再接合、再血行再建（顕微鏡下）（1969年以降）
  • 第4選択：死体手移植（2000年以降）[ 58 ]

疫学

ロシア・ウクライナ戦争では最大5万人のウクライナ人が手足を失った。[ 65 ]
  • アメリカ統計協会によると、1999年のアメリカ合衆国では、致命的ではない外傷性切断が14,420件発生しました。このうち、4,435件は交通事故、9,985件は労働災害によるものでした。外傷性切断全体のうち、交通事故による割合は30.75%、労働災害による割合は69.24%です。[ 66 ]
  • 米国労働統計局は、2018年に仕事に関連した切断の症例が6,200件あったと報告している。切断の最も一般的な原因は、機械（58%の症例）、部品や材料による圧迫損傷（15%）、および手工具などのその他の工具/器具/機器（7%）であった。[ 67 ]
  • ある調査によると、2010年に米国で下肢切断手術を受けた患者の22.8%が30日以内に再入院したという。[ 68 ]
  • 2017年、世界中で推定5,770万人が外傷性四肢損傷を抱えて生活していました。この5,770万人のうち、切断の主な原因は「転倒（36.2%）、交通事故（15.7%）、その他の交通事故（11.2%）、機械的外力（10.4%）」でした。[ 69 ]
  • 2023年8月2日、ウォール・ストリート・ジャーナルの調査によると、ウクライナでは軍人と民間人を合わせて、戦争中に医療目的で切断された人が2万～5万人に上ったことが明らかになった。比較対象として、第一次世界大戦中にはイギリス軍で4万1000人、ドイツ軍で6万7000人が切断を必要とした。[ 70 ]
  • 2025年、ガザ戦争中のイスラエルによるガザ地区への攻撃により、ガザは人口当たりの子供の切断者数が世界で最も多い地域となった。 [ 71 ] [ 72 ]

防止

切断を予防する方法、すなわち四肢温存術は、切断が必要となる可能性のある問題によって異なります。糖尿病や寝たきり患者の褥瘡などによって引き起こされる慢性感染症は、壊疽につながる感染症の一般的な原因であり、広範囲に及ぶと切断が必要になります。[ 73 ]

主な課題は2つあります。1つ目は、多くの患者が四肢の血行障害を抱えていること、2つ目は、血行不良な四肢の感染症を治すのが難しいことです。[ 74 ] [ 75 ]

広範囲の組織損傷と血行不良を伴う挫傷にも、高圧酸素療法（HBOT）は有効です。高レベルの酸素化と血行再建により、回復期間が短縮され、感染症の予防にも役立ちます。[ 76 ]

ある研究では、特許取得済みのサーキュレーターブーツと呼ばれる方法が、糖尿病や動脈硬化症の患者の切断予防に顕著な効果を発揮したことが明らかになった。[ 77 ] [ 78 ]別の研究では、末梢血管疾患による手足の潰瘍の治癒にも効果があることがわかった。[ 79 ]このブーツは心拍リズムをチェックし、心拍の合間に手足を圧迫する。圧迫は静脈や動脈の壁の傷を治し、血液を心臓に戻すのに役立つ。[ 80 ]

外傷の被害者の場合、1970 年代の 顕微手術の進歩により、切断された身体部分の再移植が可能になった。

法律、規則、ガイドラインの制定、そして近代的な機器の導入は、外傷性切断から人々を守るのに役立ちます。[ 81 ]

予後

患者は心理的トラウマや感情的な不快感を経験する可能性があります。切断部は機械的安定性が低下した状態のまま残ります。四肢の喪失は、重大な、あるいは劇的な実用的制限をもたらす可能性があります。[ 82 ]

切断患者の大部分（様々な研究によると、50～80%から80～100%）が幻肢現象を経験している。[ 83 ] [ 84 ]彼らは、もはや存在しない体の部分を感じ取る。これらの手足は、かゆみ、痛み、灼熱感、緊張、乾燥または湿潤、固定または拘束された感覚、または動いているように感じることがある。一部の科学者は、これは脳が持つ一種の体神経地図と関係があり、手足の有無にかかわらず、手足に関する情報を脳の他の部分に送ると考えている。幻覚感覚と幻痛は、乳房切断、歯の抜歯（幻歯痛）、眼球摘出（幻眼症候群）など、手足以外の体の一部を除去した後にも発生する可能性がある。

同様の現象として、切断された手足とは関係のない部位に説明のつかない感覚が生じるというものがあります。切断された手足からの刺激を処理する脳の部分が、入力を奪われることで周囲の脳に拡張し、腕を切断された人が顔や頭に説明のつかない圧迫感や動きを感じるという仮説があります（『脳内の幻覚：VSラマチャンドランとサンドラ・ブレイクスリー』）。[ 85 ]

多くの場合、幻肢は義肢の固有感覚を体験することを可能にするため、義肢への適応を助けます。抵抗力や操作性、快適性、治癒を促進するために、義肢の代わりに、あるいは義肢装着の一部として、ある種の切断肢用ソックスを着用することがあります。 [ 82 ]

もう一つの副作用として、異所性骨化が挙げられます。特に骨損傷と頭部損傷が併発した場合に顕著です。脳は瘢痕組織の形成ではなく骨の成長を促す信号を送りますが、結節やその他の腫瘍が義肢の装着を妨げ、場合によっては更なる手術が必要になることがあります。この種の損傷は、イラク戦争で即席爆発装置によって負傷した兵士に特に多く見られました。[ 86 ]

義肢技術の進歩により、多くの切断者は制限が少なく活動的な生活を送っています。障害者アスリート財団のような団体は、切断者に陸上競技やアンプティサッカーなどのアダプティブスポーツに参加する機会を提供するために設立されました。[ 87 ]

血管疾患により切断手術を受けた人のほぼ半数は5年以内に死亡しますが、通常は切断手術の直接的な結果ではなく、広範な合併症の二次的な原因によるものです。これは、乳がん、大腸がん、前立腺がんの5年死亡率よりも高い数値です。[ 88 ] 糖尿病患者で下肢切断を受けた人のうち、最大55%は2～3年以内にもう一方の脚の切断が必要になります。[ 89 ]

語源

「切断」という語は、ラテン語のamputātus（amputāre「（植物を）刈り込む、刈り取る、（不要な部分や特徴を）切断して取り除く、（枝、肢、体の一部を）切り取る」の過去分詞で、 am-（amb-「～について、周りに」）+ putāre 「刈り込む、きれいにする、（羊毛を）磨く」の同化形）から来ています。英語の「Poes」という語が外科手術に初めて用いられたのは17世紀で、おそらくピーター・ロウの『A discourse of the Whole Art of Chirurgerie 』 （1597年または1612年出版）が初出です。彼の著作は16世紀のフランス語の文献から派生しており、初期の英語の著述家も「摘出」（16世紀のフランス語の文献ではextirperを使用する傾向があった）、「離断」（ disarticulation）、「切断」（古フランス語のdesmembrerに由来し、17世紀以前は四肢の喪失や切除を表すより一般的な用語であった）、または単に「切断」という言葉を使用していたが、17世紀末までに「切断」が医学用語として広く受け入れられるようになった。[ 90 ]

注目すべき事例

義肢なし

義肢装着時

他の

参照

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さらに読む

  • ビルゲル、ヨハン・ウルリッヒ（1764）、四肢切断の無益性に関する論文。
  • ミラー、ブライアン・クレイグ著『空っぽの袖：南北戦争期の南部における切断』（ジョージア大学出版、2015年）。xviii、257頁。
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