トルコ航空6491便
2017年キルギスタンの貨物機墜落事故
トルコ航空6491便
事故現場と6491便の残骸
事故
日付2017年1月16日 ( 2017-01-16 )
まとめゴーアラウンド中に地形に進入する制御飛行
サイトDacha-SU、ソクルク地区、マナス国際空港近く、ビシュケク、キルギスタン
北緯43度03分26秒 東経74度26分14秒 / 北緯43.05722度 東経74.43722度 / 43.05722; 74.43722
地図
総死亡者数39
負傷者総数36
航空機

事故の5日前、マーストリヒト・アーヘン空港で撮影された事故機
航空機の種類ボーイング747-412F/SCD
オペレーターACT航空（トルコ貨物）
IATA フライト番号TK6491
ICAOフライト番号THY6491
コールサイントルコ語 6491
登録TC-MCL
フライトの出発地香港国際空港、香港、中国
途中降機マナス国際空港、ビシュケク、キルギスタン
行き先イスタンブール アタチュルク空港、イスタンブール、トルコ
居住者4
乗客0
クルー4
死亡者数4
生存者0
地上の死傷者
地上での死亡者35
地面での怪我36

トルコ航空6491便は、 ACT航空がトルコ貨物の委託を受けて運航し、香港発キルギスタンのビシュケク経由イスタンブール行きの定期国際貨物便であった。2017年1月16日、同路線を飛行中のボーイング747-400F型機が、濃霧の中、ビシュケクのマナス国際空港への着陸を試みた際に住宅地に墜落した。乗員4名全員と地上の住民35名、計39名が死亡した。[1]

これは、 2008年のイラン・アセマン航空6895便墜落事故以来、キルギスタンで発生した最悪の飛行機墜落事故となった。[2]

その後の調査で、機体が計器着陸装置の正しい信号を捕捉できなかったことが判明しました。パイロットの一連のミスにより、機体は進入高度を大幅に上回って飛行しました。その後、自動操縦装置が誤ったグライドスロープ信号を捕捉しました。パイロットは正しいグライドスロープを捕捉したと信じ、自動操縦装置に機体を降下させました。そして、ゴーアラウンド開始からわずか数秒後、機体は滑走路を過ぎた住宅地に墜落しました。[3]

背景

航空機

当該機は2003年2月に製造されたボーイング747-412Fで、[注 1] TC-MCLとして登録され、シリアル番号は32897でした。 [3] : 31 この機は当初9V-SFLとして登録され、シンガポール航空カーゴに最初に納入されました。複数回の保管期間の後、この機は2015年にLCIアビエーションによって取得されました。この機はイスタンブールに拠点を置く貨物会社ACT航空にリースされ、その後、ACT航空は2017年からトルコ航空カーゴに代わってこの機を運航し始めました。 [4]この機は8308回の離着陸で46820機体飛行時間を記録し、最後のCチェック整備点検は2015年11月6日に完了していました。また、この機にはプラット・アンド・ホイットニーPW4056-3エンジンが4基搭載されていました。[5] [3] : 31–32 

クルー

機長はイブラヒム・ディランジュ（59歳）で、飛行時間は10,808時間で、ボーイング747での飛行時間は820時間であった。副操縦士はカジム・オンドゥル（59歳）で、飛行時間は5,894時間で、そのうち1,758時間はボーイング747での飛行であった。[3] : 27–28 ロードマスターのイフサン・コジャと貨物ハンドラーのメリフ・アスランもこの飛行機に搭乗していた。[6]

事故

6491便のルート

6491便は、香港のチェクラップコック空港からイスタンブールのアタテュルク空港へ向かう国際貨物便で、ビシュケクのマナス国際空港を経由していた。ビシュケクの天候が着陸に適さない場合に備えて、アスタナとカラガンダの2つの空港が代替目的地として挙げられていた。この便はトルコ航空に代わってACT航空が運航する予定だった。2時間の遅延の後、同機は現地時間午前3時12分に香港を離陸し、約6時間後にビシュケクに到着する予定だった。[3] : 36 

アプローチ

マナス空港26番滑走路のジェッペセン進入チャート。6491便は南西から空港に進入した。ウェイポイントTOKPAはチャート上に表示されている。

マナスに着陸するために、6491便の乗組員は事前にいくつかのウェイポイントを目指して飛行する必要がありました。最初のウェイポイントはRAXATで、その地域の高地のため、乗組員は最低高度17,000フィートで飛行する義務がありました。RAXATを通過した後、乗組員はTOKPAに進み、航空機の計器がILS信号を捕捉するまで降下許可を得ます。ILS信号はマナスへの段階的な降下に必要なもので、乗組員は山岳地帯にもかかわらず安全に着陸することができました。[3] : 79–83 

機体がマナスに近づくにつれ、パイロットたちは進入に関するブリーフィングを開始した。気象予報によると、マナスは霧に覆われ、視界が悪化していた。この悪天候を受け、ディランシ機長は進入中に乗組員が取るべき手順を説明した。ディランシ機長は、滑走路灯が見えた場合のみ着陸を開始すると述べた。進入中に高度1,000フィート未満でILS信号を傍受した場合は、ゴーアラウンドを実施すると指示した。他の乗組員は機長の指示に従い、異議を唱えなかった。[3] : 74 

進入ブリーフィングを終えた乗務員は管制官に降下許可を求めた。管制官は要求を認め、22,000フィートへの降下を乗務員に命じた。マナス国際空港にできるだけ早く着陸しようとしていたディランシ機長は、この命令に喜んだ。約8分後、ディランシ機長は副操縦士オンドゥルに再度降下許可を求めた。しかし、管制官は許可を拒否し、まだ天山山脈の上空を飛行中であるため、22,000フィートにとどまるよう乗務員に指示した。ディランシ機長はもっと早く降下が許可されると思っていたため、この言葉に驚き、管制官に罵声を浴びせた。[3] : 78 

機体の高度に不安を感じたディランシ機長は、副操縦士オンデュルに再度の降下許可を求めるよう指示した。今回は要求が認められ、乗務員はフライトレベル180への降下を許可されたが、山があるためそれ以上低い高度で飛行することは許されなかった。6491便は最終的に進入管制官に引き継がれた。高度にまだ満足しなかったディランシ機長は、進入の最初のウェイポイントであるRAXATウェイポイントにまだ到達していないにもかかわらず、副操縦士に再度の降下許可を求めるよう指示した。進入管制官と連絡を取りながら、乗務員は直ちに降下許可を求めた。管制官は乗務員に対し、ウェイポイントTOKPAに進むために6,000フィートまで降下するよう指示した。この手順には急降下が必要だったため、ディランシ機長は落胆して応じた。[3] : 80 

07:06:26 副操縦士オンドゥル ビシュケクおはよう、トルコ6491
07:06:29 航空管制局 トルコの6491、アプローチ、おはようございます、レーダーコンタクト、フライトレベル60、降下、TOKPA1、到着、滑走路26へのILSアプローチを予定しています
07:06:39 副操縦士オンドゥル 飛行レベル60からTOKPA1に降下、滑走路26、ターキッシュ6491へ進入。
07:06:50 ディランシ大尉 彼らは再び私たちを高揚させてくれました。

ウェイポイントRAXATを通過した後、乗組員は18,000フィートから6,000フィートへの降下を開始した。自動操縦装置は目標対気速度260ノットに設定され、エンジンはほぼアイドル状態に設定された。防氷装置はオフにされた。降下率が高いため、対気速度は急上昇した。これに対し、ディランシ機長は現状の速度を維持し、後で修正すると述べた。対気速度にもかかわらず、降下は機長の期待ほど速くなく、機体が12,200フィートに達した時点でエアブレーキが作動した。[3] : 82–83 

飛行機は最終的に9,200フィートのウェイポイントTOKPAに到達したが、これは以前に指示されていた高度より約3,000フィート高かった。しかし乗務員は進入を続けることを決定した。ATCは最終的に更なる降下とILSグライドスロープ信号を傍受するために別のウェイポイントに向かうことを許可した。その後両パイロットは空港のグライドスロープ信号を探したが、無駄だった。信号を見つけるのに苦労したディランチ機長は副操縦士オンデュルに滑走路を探すように指示した。彼らは最終的に空港の最終進入点を通過したが、ILSからの信号は受信されなかった。これに激怒したディランチ機長は、再びATCを罵倒して怒りをぶちまけ、副操縦士オンデュルはディランチ機を落ち着かせようとしたが驚いた。ILS信号を受信できなかったにもかかわらず、乗務員はマナスへの進入を続けた。[3] : 91 

マナスに近づくと、管制官は6491便に着陸許可を与えた。機内では、乗務員が依然として信号を探していた。突然、機体のフライトシステムがILSからの信号を検知した。高度3,400フィートで自動操縦装置がそれを捕捉し、ついにマナスへの降下を開始した。[3] : 94 

下降と事故

ディランシ機長は直ちに自動着陸装置を起動し、機体は機首下げ姿勢3度で降下を開始した。着陸が迫る中、乗組員は再び滑走路灯を確認しようと試みた。しかし、周辺地域は依然として濃霧に覆われており、確認作業は難航した。機体が降下中、対地接近警報装置（GPWS）が突然「グライドスロープ！グライドスロープ！」と鳴ったが、乗組員は反応しなかった。機体が高度200フィート（約61メートル）に達した時点で警報はようやく停止した。[3] : 102 

地面に近づくにつれ、副操縦士オンドゥルは、機体が空港の最低判断高度に近づいていると報告した。最低判断高度とは、滑走路を視認できていない限り、パイロットが着陸するかゴーアラウンドするかを判断する必要がある高度である。乗務員は滑走路を再度確認しようと試みた。機体は最低判断高度に到達したが、パイロットは依然として滑走路を見つけることができなかった。そのため、ディランチ機長は直ちにゴーアラウンドを指示した。[3] : 104–105 

07:17:00 副操縦士オンドゥル 最低限に近づいています。
07:17:02 ディランシ大尉 よし、外を見てみろよ兄弟。
07:17:04 解説 100
07:17:06 副操縦士オンドゥル 最低限
07:17:08 ディランシ大尉 ダメだ、ゴーアラウンド！
07:17:08.8 解説 最低50
07:17:10 解説 4回の短いビープ音

しかし、機体が上昇を始めると、突然木々の列が見えてきました。右翼端が木の梢に接触し、着陸装置とエンジンが空港の境界フェンスを突き破りました。機体は再び降下し、接地した後、再び空中に跳ね返って別のフェンスに衝突しました。その後、右翼が家屋に激突し、翼は粉々に砕け散りました。機体は右旋回した後、完全に横転し、大炎上して周囲の数十軒の家屋を巻き込みました。[3] : 58–64 

応答

捜索救助活動

事故現場の航空写真
マナス空港の滑走路26の端を過ぎた事故現場（赤い四角）

2017年1月16日現地時間7時17分（協定世界時1時17分）に、飛行機はマナス国際空港の滑走路26の終端から約1km（3,300フィート）離れた、 Dacha-SU（キルギス語：Дача-СУ ）として知られる住宅地に墜落した 。[8] [9] 事故直後、マナス空港は全救助隊員に警報を発した。最初の空港消防隊が現地時間7時30分に事故現場に到着した。キルギス非常事態省の増援部隊は約10分後に到着した。その後、事故現場は封鎖された。家の中に閉じ込められていた住民はすぐに避難させた。事故の深刻さから、最終的に追加の人員が招集された。地元住民も捜索救助活動にボランティアとして参加した。

当局の報告によると、少なくとも38棟の建物が破壊され、うち19棟は住宅、12棟は離れ家でした。また、7棟は事故により一部損壊しました。離れ家の中には家畜を飼育していたものもあり、事故と火災により家畜が死亡しました。[3]

この事故で、乗組員4名全員とダーチャ・スーの住民35名、計39名が死亡した。[10] [11] [12] [8] [13]地元ボランティア1名も捜索救助活動中に自然死した。死者の中には17人の子供も含まれていた。[11]事故は午前中に発生したため、当時住民のほとんどは就寝中か、日常生活の準備中だった。家族全員が事故で全滅したとの報告もあった。検死報告書によると、犠牲者の中には、衝突後に発生した激しい火災が近隣地域に広がり、家の中に閉じ込められて死亡した者もいた。また、瓦礫の崩落によって死亡した者もいた。犠牲者の1名は、病院で治療を受けている最中に負傷し、死亡した。[3]

目撃者と救助隊員によると、パイロットはシートベルトで固定されたまま意識があったが、シートベルトから切り離されたという。パイロットはその後、病院へ搬送される途中で死亡した。[14] [15]

17人の子供を含む36人が様々な程度の怪我を負った。[16] [17] [ 13] [3] : 8  [12]事故後、マナス国際空港は閉鎖され、すべてのフライトがキャンセルされた。[18]事故の約16時間後に通常の業務が再開された。

事故から2日後、当局は事故現場からすべての犠牲者を救出したと判断し、捜索救助活動は終了した。[19]

政府の対応

非常事態省は、事故現場の安全確保と残骸の安全な撤去のため、1,000人以上の人員を派遣した。残骸は1ヘクタールに散乱していた。当時のソロンベイ・ジェーンベコフ首相、 ムハメドカリイ・アビルガジエフ副首相、クバトベク・ボロノフ非常事態相、ジャムシトベク・カリロフ運輸道路相など、高官が最終的に現場を訪れ、捜索救助活動を視察した。タラントベク・バティラリエフ保健相は、現地時間午前11時46分までに約56人の医師と心理学者、そして14台の救急隊が現場に派遣されたと報告した。[20]

翌日はキルギスタンで国民追悼の日と宣言された。[21]キルギスタンの国旗はすべての公共機関および外交施設で半旗で掲揚された。これに伴い、ラジオ局やテレビ局では多くの娯楽番組が中止された。また、いくつかの文化番組も中止された。[22]独立国家共同体加盟国の大統領やトルコ首相を含む多くの国家元首が哀悼の意を表した。[23] [24]

事故を受けて、空港付近の住宅の存在に懸念が生じ、複数の政府関係者から移住を求める声が上がっている。[25]ヨゴルク・ケネシュの議員たちは、政府に対し、ダーチャを解体し、住民をより安全な場所に移転させるよう求めた。しかし、突発的な検査で、ダーチャは夏と春の季節的な居住のみを目的として違法に建設されたことが判明し、懸念が高まり始めた。しかし、住民は永住を選んだ。多くの住民は経済的な理由から移住を望まず、居住地の正式な地位を認めるよう求めた。[26]ダーチャに関する問題は未解決のままであったため、住民たちは自分たちの安全と住宅の地位を確保するために、ビシュケクのホワイトハウス前で集会を開いた。 [27]

機内から回収された書類により、機内に積載されていた貨物の所有者が全く不明であることが明らかになった。貨物の書類には矛盾があり、品物にはキルギス語の指示書が添えられていた。そのため、キルギス側から補償金を請求する者が出なかったことから、この航空機が密輸品を運んでいたのではないかとの疑惑が浮上した。[28] [29]野党アタメケンは、この航空機は汚職計画の一部だった可能性があり、貨物は実際にはアルマズベク・アタムバエフ大統領のものだったと直ちに非難したが、アタムバエフ大統領はこれを否定した。アタメケン党首のオムルベク・テケバエフは、政府が貨物の真の所有者に関する情報を隠蔽しようとしていると批判した。この事実を受けて、議会はさらなる調査を行うため臨時委員会を設置した。[30]しかし、調査結果は公表されなかった。[31] [32]

補償

キルギス政府は、犠牲者の遺族に迅速な支援を提供するため、速やかに委員会を設立した。キルギス政府は、事故の被災者に対し、負傷者の治療費や死者の葬儀費用を含め、全額の補償を行うと発表した。また、避難者のための仮設住宅も建設される予定である。[33]

全国で救援基金が設立された。公的資金は総額1億キルギス・ソモフ以上を集め、隣国カザフスタンでも被災者への支援物資が集められた。食料、日用品、衣類などが含まれていた。[34]政府は被災者に分配するために資金を受け取ったが、安全上の理由から遺族の要請により金額は非公開とされた。遺族の中には、政府が十分な補償金を支払っていないと非難する者もいたが、政府は一般市民から集めた資金も含め、集められた資金は被災者に平等かつ公平に分配されたと述べた。[35] [36]

キルギスの報道機関は、ACT航空がウェブサイトに掲載されたプレスリリースを引用し、犠牲者に対しあらゆる物的・無形の損害に対する補償金を支払う意向を表明したと報じた。[37]しかし、プレスリリース自体には、損失は保険でカバーされるとしか記載されていなかった。[38]キルギスの報道機関によると、トルコ政府も補償金に充当する予定だという。最終的に、39人の犠牲者の遺族のために、文化体験とリハビリテーションプログラムを含む7日間のトルコ旅行が企画された。[39]

調査

初期調査

6491便のFDR
6491便のCVR

事故の原因はすぐには明らかにならなかった。[40]キルギスタンの非常事態大臣クバトベク・ボロノフ氏は、事故当時マナスには霧がかかっていたものの、気象条件は危険ではなかったと述べた。1月16日午後までに、2台のフライトレコーダーのうち1台が発見され、[4]もう1台はその後の回収作業で発見された。[41]フライトデータレコーダー（FDR）とコックピットボイスレコーダー（CVR）は事故で損傷したが、調査官は両方のレコーダーからデータを回収することができた。[41]

アブルガジエフ副首相は、前日に同じ気象条件にもかかわらず11機が無事着陸したことを指摘し、原因はパイロットのミスである可能性を示唆した。さらに、同機は2度着陸を試み、その際に滑走路灯を損傷したと付け加えた。[20]この声明は、乗組員が着陸を中止するのではなく、着陸を決意して試みていたと述べていた別の公式声明と矛盾している。[42]

独立国家共同体の州間航空委員会（IACまたはMAK）は技術的な調査を開始した。[43]

トルコ運輸省は、キルギス当局を支援するため、事故調査委員会の専門家2名をビシュケクに派遣したと発表した。[4]ボーイング社の技術チームは、アメリカの事故調査機関である国家運輸安全委員会の支援の下、現場を訪れ、支援と助言を提供した。[44]

当初、多くの報道機関は、事故にトルコ航空の航空機が関与したと報じました。これに対し、トルコ航空は声明を発表し、航空機も乗務員も同社のものではないと述べ、「ACT航空の事故」と呼びました。[45]ジャーナリストたちは、トルコの弁護士から風評被害を訴えて脅迫を受けました。[46]しかし、この便はトルコ航空の便名で運航されました。

予備調査報告書によると、同機は降下が遅れ、誤ったグライドスロープを捕捉した。[7] : 10 誤ったグライドスロープを捕捉すると、3台の自動操縦装置が低視程下で同機の降下を開始した[7] : 10。  [7] : 19 当初、3台の自動操縦装置すべてが作動していた（LAND 3）。誤ったグライドスロープは捕捉から15秒後に失われ、AP CAUTIONおよびFMA FAULT 2イベントが記録された。これは、自動操縦装置が慣性誘導を使用して3度傾斜で降下を続けることを意味していた。[7] : 27  1台の自動操縦装置が解除され（LAND 2）、残りの自動操縦装置が判定高度まで降下した。乗組員は決定高度（99フィート（30メートル））で必要な視覚基準を取得できなかったため、0.5秒後にTOGAスイッチを押してレーダー高度58フィート（18メートル）でゴーアラウンドを開始した。[7] : 11 滑走路終了後の地形はわずかに上り坂であったため、その時点では航空機は安全に上昇するのに十分な高度を持っていなかった。

アプローチの実施

6491便の進入を示すグラフ。青い線が標準の進入、紫の線が6491便の実際のプロファイルです。写真では、実際のグライドスロープ角度と誤った角度の両方を見ることができます。

事故現場は滑走路から約1km離れた場所にあり、このことから、同機は空港をオーバーシュートし、着陸するには高度が高すぎる状態で空港に接近していたことが示唆された。フライトレコーダーのデータによると、一連の出来事は、RAXATウェイポイントで18,000フィートから降下を開始した際に始まった。高い降下率にもかかわらず、同機は依然として着陸するには高度が高すぎる状態で飛行していた。これは、ディランシ機長が降下開始時にエアブレーキをすぐに展開することを躊躇したことに起因する。ブレーキが作動しなかったため、同機は想定よりも低い降下率で、とてつもない速度で空港に接近した。[3] : 82 

乗組員は降下率が不十分であることに気づき、降下途中でエアブレーキを展開することを決定したが、既に手遅れだった。次のウェイポイントに到着した時点で、機体は指示された6,000フィートに到達できず、標準進入高度より3,000フィート高い約9,000フィートで飛行していた。しかし乗組員は、待機パターンに入って高度をさらに下げるよりも、降下を続けることを決定した。[3] : 83, 107 

6491便が空港に近づくと、マナスの管制官は着陸許可を出しました。管制官は、レーダーデータが画面に表示されず、レーダー操作の資格も持っていなかったため、機体が高度を高く飛行していることに気づきませんでした。管制官は、空港内の視界を利用して機体を目視で監視するだけで済みました。調査官は、管制官が定められた手順に従っていたため、管制官に過失はないと述べました。[3] : 87, 93–94 

航空機は想定よりも高い高度を飛行していたため、着陸システムは空港のグライドスロープ信号を正しく捕捉できませんでした。システムは午前7時15分に信号を捕捉し、それに気づいたパイロットは直ちに自動着陸システムを起動し、できるだけ早く着陸できるようにしました。調査官は、これは実際のグライドスロープではなく、乗組員が着陸時に使用すべきではなかった偽のグライドスロープ信号であったと指摘しました。偽のグライドスロープは9度の角度で捕捉されていましたが、実際のグライドスロープは3度でした。[3] : 94–95 

信号は滑走路から約0.4海里の距離で捕捉されましたが、機体高度がまだ3,400フィート（約1,100メートル）であったため、着陸するにはあまりにも短すぎました。この時点で機体は地上400フィート（約120メートル）を飛行し、既に降下を開始しているはずでした。乗組員は、既に空港に接近しており着陸に失敗するであろうことに気づかず、そのまま飛行を続けることを決断しました。[3] : 94–95 

感情状態

航空機は誤ったグライドスロープ信号を検知していたものの、飛行システムによって検知されてから2秒以内に信号は即座に消えていました。フライトモニターには信号が消えるまで約15秒間表示され、自動操縦装置は乗務員にグライドスロープを見失ったことを自動的に警告しましたが、乗務員はなぜかこれに気づかず、降下を続行しました。どうやら乗務員は滑走路を見つけてできるだけ早く着陸することに集中していたため、計器にあまり注意を払っておらず、信号が消えたことに気づかなかったようです。[3] : 97 

乗組員ができるだけ早く着陸しようと固執したのは、11時間連続飛行していたことに加え、事故当時は人々が通常眠っている早朝だったことによる疲労が原因であった可能性が高い。これは、ディランチ機長が、グライドスロープを適切に取得できなかった場合は進入を中止するという以前の判断を無視したことからも明らかである。疲労状態にあった乗組員は、十分な休息を取るためにできるだけ早く着陸しようと躍起になっていた。その結果、彼らの意思決定能力は低下し、飛行中に標準的な手順から何度も逸脱したことがそれを物語っている。[3] : 106–109 

コックピットの音声記録は、疲労感に加え、乗務員も進入中にストレスが高まっていたことを示唆していた。特に、機長であり管制を担っていたディランチ機長は顕著だった。飛行中、機長は機体の高度を不安に思い、時には管制官に罵声を浴びせていた。降下許可が下りるとすぐに安堵したが、降下を中止し、高度維持を指示された後に機長は動揺した。7時14分頃、CVRにはディランチ機長が「また高く飛ばしたな、クソ野郎！」と発言したのが記録されており、副操縦士のオンドゥルは驚き、最終的にディランチを落ち着かせようとした。[3] : 106–109 

グライドスロープを捕捉した後、ディランシ機長は状況判断をせず、直ちに機体の自動着陸システムを起動した。機体のシステムは誤信号を捕捉したことを示したが、乗組員はそれを無視した。機体の対地接近警報システムが最終的に鳴り響き、乗組員は誤グライドスロープから逸脱したことを警告したが、驚くべきことに乗組員は警告を無視した。しばらく鳴った後、システムはもはやグライドスロープを辿る必要がないと判断し、警報は停止した。[3] : 106–109 

地上からわずか数百フィートの地点で、ディランチ機長はオンドゥル副操縦士に滑走路の捜索を指示したが、これはそれ自体が正しい手順のもう一つの違反であった。手順では、副操縦士は滑走路を捜索するのではなく、操縦室計器を監視する義務があったからである。ディランチ機長がオンドゥル副操縦士に滑走路の位置を特定するよう指示した時には、彼らはすでに滑走路をはるかに通り過ぎ、滑走路端に近づいていた。ディランチ機長は高度58フィートでゴーアラウンドを指示したが、まさに滑走路端に到達したその時、既に回復の余地はなかった。[3] : 106–109  : 106–109 

偽のグライドスロープ

人為的ミスが事故の大きな要因となったものの、IACの調査官たちは、ボーイング747の自動操縦システムが誤ったグライドスロープ信号に従い続けたという事実に懸念を表明した。IACがスホーイ・スーパージェット100を用いて実施した試験では、機体の自動操縦システムは誤ったグライドスロープに従っていたことを認識すると、直ちに作動を停止した。ボーイング747の場合、システムは信号で作動しただけでなく、機体が滑走路の接地域から大きく外れていたにもかかわらず、機体をフレアさせて着陸させた。[3] : 111–114 

グライドスロープ信号は、3度、6度、9度など、複数の角度で捕捉される可能性があります。空港への進入において標準となる角度は実際には3度であり、それ以外の角度で現れる信号は偽信号とみなされます。しかし、空港に進入する航空機の高度が高すぎたり、標準進入から逸脱したりした場合、誤った角度で偽のグライドスロープを捕捉する可能性があります。FAAの認証要件では、航空機が誤った信号を捕捉した場合、航空機システムは乗務員に警告を発することが義務付けられています。[3] : 95–96, 111–114 

IACはFAAに対し、当該機が必要な認証基準と要件を満たしていたかどうかの評価を要請した。FAAは、当該機は認証に必要なすべての要件を満たしていると回答した。FAAは、当該機の自動化システムを変更する理由はなく、システム全体が意図したとおりに機能し、誤信号についても乗務員に綿密に警告していたと主張した。[3] : 111–114 

しかし、IACはFAAの見解に同意せず、今後の改善が必要であると述べた。IACは、乗務員に誤ったグライドスロープを警告するはずだった赤色灯警報がなかったことが事故の一因であると指摘した。ボーイング747の自動進入システムの設計には欠陥があり、さらなる変更が必要とされた。[3] : 115–117 

最終報告書

2020年3月3日、州際航空委員会（MAK）は事故に関する最終報告書を発表し、ICAOのCAT II着陸に適した気象条件下で夜間に計器進入中に、パイロットがグライドスロープに対する機体の位置を制御できなかったことが事故原因であると述べた。報告書には、その他にも多くの要因が列挙されている。[47] : 115–117 

ボーイング747-412F TC-MCL航空機事故の原因は、ICAO CAT II着陸に適した気象条件下で夜間に行われた自動進入中に、乗務員がグライドスロープに対する航空機の位置を制御できなかったことであり、その結果、航空機が確立された進入チャートから大幅に逸脱したため、ゴーアラウンドを実行するための措置が適切なタイミングで取られず、アクティブな滑走路の端から約930メートル離れた距離で地形との衝突（CFIT）につながった。

— IAC

IACが出した勧告には、飛行乗務員と航空管制官の訓練の改善、ボーイング747の自動化システムの変更、マナス国際空港へのレーダーの設置などが含まれている。[3] : 118–119 

余波

6491便の事故現場。事故から6か月後に撮影された。

記念碑

事故現場に記念碑を建立する計画が当局によって大々的に宣伝され、同年に建設が承認された。記念碑の建設資金は、遺族のために集められた救援金に充てられることになっていた。事故一周年に際し、記念碑は一般公開され、ダーチャSUの住民と政府関係者数名が出席した記念式典が開催された。[48]

事故の記念日には、ヨゴルク・ケネシュのメンバーが1分間の黙祷を捧げた。[49]犠牲者の子供たちは、追悼式典のためにキルギスのソロンバイ・ジェーンベコフ首相との会合に招待された。[50]

論争

アタムバエフ大統領が密輸の疑いで告発してから数ヶ月後、アタメケンのリーダーは名誉毀損で訴えられた。ビシュケク地方裁判所は、アタメケンの弁護士が大統領に1000万ソモフの賠償金を支払う義務があると発表しました。積荷の所有権に関する調査は最終的に中断され、結果は公表されませんでした。[51]

しかし、事故から約2年後、当局は事故に関する刑事捜査を再開したが、キルギスタンのオトクルベク・ジャムシトフ検事総長はメディアへの詳細の開示を拒否した。[52]捜査が進むにつれ、捜索救助活動に参加した約22名の隊員が事故現場から略奪した疑いで窃盗罪で起訴された。その後、2019年から2021年にかけてのキルギスタンの政治的混乱（抗議活動、内乱、 タジキスタンとの紛争など）により、捜査の進展は見られなかった。[53]

貨物の所有者に関する問題や密輸疑惑に加え、ダーチャの住民たちは政府に見捨てられたと訴えていた。政府による移住計画に関する初期の協議にもかかわらず、住民のほとんどは移転せず、そのまま現地に住み続けた。計画の結果を追及する試みもあったが、政府関係者は最終決定権を握っていないと繰り返し主張し、結局何の措置も取られなかった。ソクルク地区のアキム第一副知事ウラン・サダリエフ氏は、当時、移住のための区画は存在しなかったと述べた。住民にはいくつかの土地が提供されたが、住民は様々な理由で受け入れなかった。[54] [55]

2022年、当時のキルギスタン大統領サディル・ジャパロフが、事故の犯罪性の可能性と、事故の影響を受けた遺族への解決策を調査す​​るための新たな公的委員会の設置を決定したことで、調査はようやく再開された。[56] [57]委員会は、事故への対応について遺族や政府関係者からヒアリングを実施した。補償金の分配、救済基金の不正使用の可能性、密輸疑惑、政府支援の不足など、様々な問題が提起された。2022年11月に調査は完了し、詳細な報告書が大統領に提出された。委員会は、航空機は違法な物品を積んでおらず、補償問題は定められた期間内に解決されるべきであると結論付けた。しかし、移住問題は解決されなかった。[58] [59]

2023年2月、キルギスの政治家マクシム・バキエフ氏の所有する土地が、計画されている移住者のための新しい住宅を建設するために大統領財産管理局に引き渡されたと報じられた。[60]

注記

  1. ^ この航空機はボーイング747-400F型で、「F」は747-400の貨物機型であることを示しています。ボーイング社は、自社の航空機を購入した企業ごとに固有のコードを割り当てており、このコードは航空機の製造時にモデル番号の末尾に付加されます。そのため、「747-412F」となっています。

参照

参考文献

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ウィキメディア・コモンズには、トルコ航空6491便に関連するメディアがあります。
  • 「ボーイング747-412F TC-MCL 2017年1月16日」州間航空委員会。ロシア語の内容：「ボーイング747-412F TC-MCL 2017年1月16日」
  • TK6491便墜落現場のドローン映像がYouTubeに公開
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