不当な変動

医療サービス提供における不当なばらつき（または地理的ばらつき）とは、疾患、医療ニーズ、あるいはエビデンスに基づく医療の要請では説明できない医療実践パターンのばらつきを指します。これは、医療制度によってしばしば無視される、価値の低い医療の原因の一つです。[1]

意味

医療サービス提供における不当なばらつき（または地理的ばらつき）とは、個人の嗜好、疾患、医療ニーズ、あるいはエビデンスに基づく医療の要請では説明できない差異を指します。この用語はジョン・ウェンバーグ博士によって造られました。[2] 不当なばらつきは以下の3つの領域を明らかにします。

  • 治療の過剰使用（または過剰利用）により、利益よりも害が増す[3] [4]
  • 治療が十分に活用されていないため、費用対効果の高い介入が提供されていない
  • ケアの不平等（ケアの不十分な利用のサブセット）により、おそらく社会的背景が原因で、人口の一部が治療を受けられていない状態。

供給依存型のケアは、医療システムの資源能力と強く相関しており、一般的に医学的エビデンスや臨床理論が欠如した状態で提供される。また、貧困層出身者は収益性が低い場合が多く、より複雑なニーズを抱えているため、不平等を招いている。[5]

歴史

1938年、 J・アリソン・グローバーは王立医学会雑誌に、英国の学区間で扁桃摘出率に説明のつかないばらつきがあることを示す論文を発表しました。[6] 1967年、ジョン（ジャック）・ウェンバーグはメディケアのデータを分析し、病院と医師が地域社会にどれだけ貢献しているかを調べました。彼は4つのばらつきを発見しました。効果的なケアの不足、ケアの質に起因するアウトカムのばらつき、選好に左右される治療の誤用、そして供給に左右されるサービスの過剰利用です。[7]

不当な変動に対処するために設立された非公開の営利疾病管理会社で あるHealth Dialogによると、次の通りです。

アイダホ州北部に住んでいて、腰痛を発症した場合、痛みを治療するために手術を受ける可能性が高いでしょう。しかし、テキサス州の南端に引っ越すと、同じ手術を受ける可能性は6分の1に減少します。アイダホ州とテキサス州の手術の有効性に差はありません。単に、北西部の医師は南部の医師よりも手術を勧める傾向があるというだけです。医師の出身地によって診療方法が異なるこの現象は、「診療パターンの差異」と呼ばれています。これは腰痛の治療や手術の決定に限ったことではありません。慢性疾患の治療にも差異が見られ、例えばうっ血性心不全（CHF）患者へのベータ遮断薬の使用や、糖尿病患者への脂質検査などが挙げられます。[8] [要出典]

ダートマス評価臨床科学センターのウェンバーグ氏らは、米国全土における医療の実践方法における大きなばらつきを記録しました。彼らは、こうしたばらつきのほとんどは不当であると主張しています。ヘルスダイアログは、医療における不当なばらつき、すなわち医療の過剰利用、不足、そして誤用に対処するために設立されました。ウェンバーグ氏らは、米国の医療制度における不当なばらつきを減らすことができれば、医療の質は向上し、医療費は削減できると結論付けました。研究によると、メディケア受給者における不当なばらつきを減らすことができれば、医療の質は劇的に向上し、医療費は最大30%削減できることが示されています。[9]

範囲

マーティン・シップコフが著書『不当なばらつきを減らす9つの方法』で指摘しているように、医療行為における不当なばらつきは、コストと致命的なリスクを伴います。メディケアのデータ分析によると、年齢、性別、人種を調整した後でも、マイアミの加入者一人当たりの支出額はミネアポリスの約2.5倍でした。全米医療品質保証委員会の2003年の報告書によると、米国の医師がエビデンスに基づく医療を治療の指針として用いていないために、年間5万7000人が死亡しています。[10]

「私たちは文字通り死にかけているのです。医療現場が医学的知識に追いつくのを待っているのです」と、全米医療品質保証委員会（NCQA）のマーガレット・オケイン会長は述べた。報告書「2003年医療の質の現状」は、こうした死因を「医療過誤や医療へのアクセス不足に起因するものと混同すべきではありません。この報告書は、毎週1,000人のアメリカ人が、受けるべき医療が医学が示すものと合致していないために亡くなっていることを示しています」と述べている。[10]

アメリカ合衆国

研究によると、糖尿病患者は定期的に血中脂質をモニタリングする必要があるが、シカゴの患者はフォートローダーデールの患者に比べて、こうした検査を受ける確率が50%低い。インディアナ州ブルーミントンに住む心臓病患者は、アルバカーキの同様の患者に比べて、バイパス手術を受ける確率が3倍高い。医療サービスが充実したマイアミでは、メディケアがミネアポリスよりも年間一人当たり2倍以上の費用を負担しているが、全体的な健康状態や平均寿命には目立った差がない。[8] [要ページ]

NHSイングランド

2010年11月、保健省QIPP Right Careプログラムは、ウェンバーグの研究に着想を得たNHS初の医療におけるばらつきアトラスを出版しました。[11]臨床医は、それぞれの専門分野にとって重要な34のトピックを選択し、プライマリケア・トラスト地域、そして医療委託機関ごとにマッピングしました。このアトラスは、不当なばらつきに対処することで、医療委託機関が健康成果を最大化し、不平等を最小化するよう促すために出版されました。

「不当な変動を特定し対処するための最初の重要なステップは認識することです。変動の存在が知られていない場合、それが不当であるかどうかについての議論は行われません。」[12] ：15 

2010 年の地図帳では、結果、品質、コスト、活動に幅広いばらつきがあることが明らかになりました。

  • 登録された2型糖尿病患者1000人あたりの主要切断の発生率は、戦略的な保健当局間で2倍のばらつきがあり、NICEが推奨する9つの主要なケアプロセスを受けている糖尿病患者の割合は5倍のばらつきがある。
  • 人口10万人あたりのてんかんと診断された人の選択的入院の直接標準化率は4倍に増加している
  • 入院患者の90%の時間を脳卒中治療室で過ごす割合が3倍に増加
  • 小児および若年成人の喘息緊急入院は4倍に増加
  • 股関節置換術を必要とする1,000人あたりの提供には6倍の差がある
  • 人口1,000人あたりのがん入院費用は2倍に増加

2011年11月には、71の指標にわたる変動をマッピングした拡張版アトラスが出版されました[13]。その後、小児・若者、糖尿病、腎臓病、呼吸器疾患といった特定のテーマをより深く掘り下げたアトラスシリーズが出版されました。また、肝疾患、診断、臓器提供、移植といったトピックにも焦点を当てたアトラスも出版されています[14] 。これらのアトラスの出版は、NHS（国民保健サービス）内だけでなく、患者団体や臨床学会、そして他国の医療制度からも好評を博しています[15] [16] 。

2012年、保健省は新たなNHSコミッショニング委員会への任務を公布した。医療におけるばらつきについて、この任務は委員会に「ばらつきに光を当てる」ことと「不当なばらつきの削減において…大きな進歩を遂げる」ことの責任を課した。…成功は、改善の平均的なレベルだけでなく、健康格差と不当なばらつきの削減における進歩によっても評価される。」[17] : 7, 13, 27 

COVID-19の感染率にも不当な変動が見られることが判明しました。2022年にBritish Journal of Healthcare Managementに掲載された研究[18]では、イングランドにおいて長期失業とCOVID-19による死亡率の間に有意な関連が見られました。黒人、アジア人、少数民族出身者の割合が高い地域では、COVID-19による入院率や死亡率も高くなる傾向がありました。

イングランドの看護、助産、ケアスタッフの枠組み

2016年4月、イングランドの最高看護責任者（CNO）であるジェーン・カミングスは、イングランドの看護師、助産師、介護スタッフ向けに「Leading Change, Adding Value（変化をリードし、価値を付加する）」という国家戦略フレームワークを立ち上げました。[19]このフレームワークは、イングランドの看護師、助産師、介護スタッフがケアの実践における不当なばらつきを特定し、対処するための10のコミットメントを提示しています。 このフレームワークは、以前のCNO戦略である「Compassion in Practice（思いやりのある実践）」[20]を基に構築されており、保健省の5ヵ年計画[21]で示された「健康成果の向上、ケアの質の格差の縮小、資源の有効活用」という3つの目的を達成するための看護、助産、介護スタッフのアプローチを特定しています。看護、助産、ケア提供における不当なばらつきに対処するための活動は、「看護の6C」 [22]の価値観に基づいており、フレームワークで設定された10のコミットメントをスタッフが実行できるようにサポートするためのスキルと知識のフレームワークが開発されています。

参照

参考文献

  1. ^ Gray, Muir (2017-01-27). 「価値に基づくヘルスケア」 . BMJ . 356 : j437. doi :10.1136/bmj.j437. ISSN  0959-8138. PMID  28130219. S2CID  28359407.
  2. ^ Wennberg, John E. (2011-03-17). 「診療における不当なばらつきに対処する時が来た」 . BMJ . 342 d1513. doi :10.1136/bmj.d1513. ISSN  0959-8138. PMID  21415111. S2CID  3579110.
  3. ^ Berwick, Donald M. (2017-07-08). 「過剰使用の回避：品質の次のフロンティア」 . The Lancet . 390 (10090): 102– 104. doi :10.1016/S0140-6736(16)32570-3. ISSN  0140-6736. PMID  28077229. S2CID  20215238.
  4. ^ Korenstein, Deborah; Chalmers, Kelsey; Srivastava, Divya; Saini, Vikas; Nagpal, Somil; Heath, Iona; Glasziou, Paul; Elshaug, Adam G.; Doust, Jenny (2017-07-08). 「世界における医療サービスの過剰利用の証拠」. The Lancet . 390 (10090): 156– 168. doi :10.1016/S0140-6736(16)32585-5. ISSN  0140-6736 . PMC 5708862. PMID  28077234. 
  5. ^ 不当な変動 Health Dialog, healthdialog.com 2007年12月11日アーカイブ、Wayback Machine
  6. ^ Wennberg, John (2008-02-01). 「論評：J. Alison Glover氏への感謝の意」. International Journal of Epidemiology . 37 (1): 26– 29. doi : 10.1093/ije/dym262 . ISSN  0300-5771. PMID  18245049.
  7. ^ McCue, Michael T. (2003年2月1日). 「Clamping down on variation」. Managed Healthcare Executive . 2007年12月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  8. ^ ab ダートマス医療アトラス、1999年。
  9. ^ Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, et al. メディケア支出における地域差の影響. パート1. Ann Intern Med. 2003; 138: 273-287.
  10. ^ ab Sipkoff, Martin (2003年11月). 「不当な変動を減らす9つの方法」. Managed Care Magazine . 2003年12月5日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  11. ^ NHS医療における変動アトラス（PDF）（レポート）2010年11月。 2023年9月30日閲覧。
  12. ^ NHS医療における変動の地図集 2012年12月8日アーカイブWayback Machine NHS、2010
  13. ^ NHS医療における変動アトラス（PDF）（レポート）2011年11月。 2023年9月30日閲覧。
  14. ^ 「Atlas of Variation」.健康改善・格差局. 2023年9月30日閲覧。
  15. ^ ハウゲ・ペダーセン、マリー;フィンランドのブラインホルト・ラーセン（2015年11月25日）。医療における NHS アトラス オブ バリエーションを参照してください。 Forbrugsvariationsprojektet – Delprojekt 4 (レポート) (デンマーク語)。 Folkesundhed og Kvalitetsudvikling、Koncern Kvalitet、Midtjylland 地域。ISBN 978-87-92400-71-0。
  16. ^ DaSilva, Philip; Gray, JA Muir (2016年11月). 「英語レッスン：バリエーション・アトラスの出版はケアの適切性に関する議論を刺激できるか？」(PDF) . Medical Journal of Australia . 205 (S10). doi :10.5694/mja15.00896. ISSN  0025-729X.
  17. ^ 任務：政府からNHS委託委員会への任務：2013年4月から2015年3月（PDF）（報告書）。保健省。2013年11月。
  18. ^ Gharaibeh, Sara Abdul-Karim Qasim; Zarei, Mohammad Hossein (2022-04-02). 「イングランドにおけるCOVID-19の入院率と死亡率における社会経済的変動」 . British Journal of Healthcare Management . 28 (4): 1– 8. doi :10.12968/bjhc.2022.0001. ISSN  1358-0574. S2CID  248192621.
  19. ^ 看護の枠組み NHS 2016年5月
  20. ^ 思いやりの実践 NHS 2012年12月
  21. ^ 5年後の展望 NHS 2014年10月
  22. ^ 「看護の6Cとは？」NursingNotes . 2015年11月5日. 2021年5月22日閲覧。
  • 不当な変動に関するプレゼンテーション dhslides.org ジョン・ウェンバーグ博士
  • Right Care Atlasシリーズは、PDFダウンロードとインタラクティブなInstantAtlas(tm)バージョンとしてRight Careで入手可能です。
  • フィル・ダシルバ（ライトケア共同全国リーダー）がジャック・ウェンバーグとNHSアトラスについて対談
  • 正しいケアの必読書リスト：医療における不当なばらつき - サー・ミュア・グレイによる序文付き 2011年9月
  • 変化をリードし、価値を付加する：看護、助産、ケアスタッフのための枠組み [1]
  • 思いやりの実践：看護、助産、ケアスタッフ - 私たちのビジョンと戦略 [2]
  • NHSの5年間の展望[3]

ニュース出版物

  • 医療費の高騰、ニューヨーク・タイムズ社説、2007年11月25日
  • 国の健康の現状、マギー・マハー、ダートマス・メディシン、2007年春
  • 医療の推測：心臓手術から前立腺治療まで、医療業界はどの治療法が本当に効果があるのか​​ほとんど知らない、ジョン・ケアリー、ビジネスウィーク、2006年5月29日
  • 研究によると、慢性疾患患者はケアを減らすことで救われる可能性がある、メアリー・ジョー・フェルドスタイン、セントルイス・ポスト・ディスパッチ、2006年5月16日
  • 腰痛が議論の的となっている、ジュリー・アップルビー、USA Today、2006年10月17日
  • 変動の抑制、マイケル・T・マッキュー、マネージド・ヘルスケア・エグゼクティブ、2003年2月1日
  • 主要医療センターにおけるケアのばらつき：NYUとUCLAは、同様の患者に対し、メイヨーやUCサンフランシスコよりも多くの医療サービスを提供しているという調査結果が判明、ロン・ウィンスロー、ウォール・ストリート・ジャーナル、2006年5月16日（購読が必要）

学術出版物

  • フィッシャー、ES他「学術医療センターの長期的効率の変動」Health Affairs、2004年10月7日
  • 医療における不当なばらつきの修正：患者意思決定支援ツールを用いた共同意思決定：共同意思決定の根拠に関するエビデンスレビュー、O'Connor, AM et al.、Health Affairs、2004年10月7日
  • Wennberg, JE 他「メディケア請求データを使用した重度の慢性疾患患者における医療提供者別パフォーマンスの監視: 米国の「優良病院」77 施設の分析により、3 つの一般的な慢性疾患の患者に提供されるケアの量に大きなばらつきがあることが実証された」Health Affairs、2004 年 10 月 7 日。
  • フィッシャー、ES他「メディケア支出における地域差の影響。第1部：ケアの内容、質、アクセス性」『内科年報』2003年、138巻、273-287頁。
  • フィッシャー、ES他「メディケア支出における地域差の意義。第2部：健康成果とケア満足度」、内科年報、2003年、138巻、288-298頁。
  • Wennberg, JE他「医療提供における不当なばらつき：大学医療センターへの影響」BMJ. 2002年10月26日; 325(7370): 961–964.
  • Wennberg, JE、「地理とメディケア改革をめぐる議論」、JEWennberg、ES Fisher、および JS Skinner、HealthAffairs、2002 年 2 月 13 日。
  • Wennberg, JE他「ボストンとニューヘイブンのメディケア受給者の病院利用と死亡率」 N Engl J Med 1989;321:116873。
  • Wennberg, JE 他「ニューヘイブンの病院サービスは配給制か、それともボストンで過剰利用されているのか?」Lancet 1987;i:11858。
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