尿道形成術

尿道形成術
専門	泌尿器科
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尿道形成術は、尿道壁の損傷または欠損を外科的に修復する手術です。修復を必要とする尿道損傷／欠損の最も一般的な原因は、外傷、医原性損傷、および感染症です。尿道形成術は尿道狭窄に対するゴールドスタンダード治療とみなされており、再発率の点では拡張術や尿道切開術よりも優れた転帰をもたらします。長く複雑な狭窄に対しては、この困難な治療群では再発率が高くなりますが、おそらく尿道形成術は唯一の有効な治療法と言えるでしょう。^[1]

一般的に行われる尿道形成術には、吻合術、頬粘膜オンレイ移植、陰嚢または陰茎島状皮弁、ヨハンセン尿道形成術の4種類があります。 ^[2]

尿道形成術は平均手術時間が3～8時間であるため、軽微な手術とはみなされません。短時間の手術を受けた患者は、当日退院できるという利便性があります（尿道形成術を受けた患者全体の20～30%）。入院期間は平均2～3日です。より複雑な手術の場合は、7～10日間の入院が必要になることもあります。^[3]

操作の段階

操作のこれらの部分は、すべての特定の操作に共通です。

術前

理想的には、患者は尿道造影検査を受け、欠損部の位置と長さを視覚化しておく必要があります。通常の術前検査／スクリーニング（入院病院、麻酔科医、泌尿器科医の方針に従って）を実施し、予定時刻の一定時間前（通常8～12時間）は口からの食物摂取を一切控えるよう指示されます。 [^要出典]

術前入院エリアに到着すると、患者は手術着を着用するよう指示され、待合ベッドに寝かされます。そこでバイタルサインのモニタリング、生理食塩水の点滴の開始、IV 抗生物質を含む手術前投薬、および通常はジアゼパムまたはミダゾラムであるベンゾジアゼピン系鎮静剤の投与が開始されます。^[4]

工作員

患者は手術室に搬送され、患者と医療スタッフの両者が選択した麻酔の導入手順が開始される。手術部位は、剃毛、消毒液（通常はポビドンヨード、または過敏症やアレルギーがある場合はグルコン酸クロルヘキシジン）の塗布によって準備され、手術用ドレープがかけられ、ロイド・デイビス体位にされる。注：手術中は、砕石位によって循環器系や神経が圧迫されて起こる合併症であるコンパートメント症候群を予防するため、患者の脚は所定の間隔でマッサージや操作を受ける。一部の病院では、アレン・メディカル・スターラップ・システムを使用している。これは、スターラップ装置の大腿部に装着された圧迫スリーブを所定の間隔で自動的に膨らませるものである。このシステムは、6時間を超える手術でコンパートメント症候群を予防するために設計されている。^[3]

この時点で、手術チームは麻酔が効いているかどうかを確認するための検査を行います。問題がなければ、（ドレナージシステムを備えた）恥骨上カテーテルを膀胱に挿入し（手術中に尿路変更を行うため）、選択された処置を開始します。^[3]

注：以下に挙げた外科手術は、外科医によって方法論に若干のばらつきがある場合があります。情報の正確性を確保するためにあらゆる注意を払っておりますが、以下は個々の手術の一般的な説明としてお考えください。^[要出典]

操作の種類

手順の選択は、以下の要因に依存します: ^[2]

• 患者の身体的状態
• 尿道の残りの部分の全体的な状態（狭窄の影響を受けていない）
• 欠損部の長さ（尿道造影検査で最もよくわかる）
• 複数の狭窄またはずれた狭窄
• 前立腺、尿道括約筋、射精管に関する欠損部の解剖学的位置
• 尿道壁の最も開通している部分の位置（オンレイ/移植部位の位置を決定するために必要、ほとんどの場合背側または腹側）
• 過去の手術による合併症や瘢痕、ステント留置（該当する場合）、尿道壁の状態
• 頬腔（頬粘膜）からの自家移植組織の入手可能性（一次選択）
• 陰茎および陰嚢からの自家移植組織の入手可能性（二次選択）
• 手術を行う外科医の技術レベルと訓練

注意: より複雑なケース、特に長い狭窄がある場合には、複数の種類の手順が実行されることがあります。

吻合部尿道形成術

この一段階の手術では、尿道を（欠損部で）観察し、通常はボビーナイフを使用して尿道の正中線から切開を開始し、真皮層と皮下層を剥離して、関連する筋肉、陰茎海綿体、尿道海綿体、および腹側 尿道部分を露出させます。神経や血管の損傷（勃起不全や陰茎の触覚喪失につながる可能性があります）を防ぐため、剥離中は細心の注意を払います。欠損部を評価し、正中線（横方向）と遠位および近位境界（横方向）の両方にマーキングします。マーキング/ラベルを付けた位置決め縫合糸を、二等分点に最も近い尿道の正中線領域の近位端と遠位端に（それぞれ 1 本）固定します。人差し指を使って尿道を海綿体からそっと引き離し、特別に設計された開創器を尿道の後ろに置きます（尿道欠損部の切断と除去中に脆弱な領域が損傷するのを防ぐためです）。開通した尿道の両端は、「スパチュレーション」と呼ばれる技術を使用して準備されます。この技術は、基本的に、端から端までの吻合を尿道の異なる直径に合わせて調整できるようにします。シリコンカテーテルを陰茎と（一時的な）遠位尿道端を通して挿入し、（一時的な）近位尿道端に通します。これにより、外科医が微細縫合と吻合を開始するために尿道背側にアクセスするための広いループが残ります。尿道吻合の背側 3 分の 1 が開始され、完了したら、カテーテルを少し引き抜いて、吻合前の尿道内に配置できるようにします。この時点で、顕微手術技術を用いて吻合が完了し、吻合部縫合線にフィブリン接着剤を塗布することで、漏出と瘻孔の形成を防ぎます。その後、シリコンガイドカテーテルを陰茎から引き抜き、(a)適切なサイズのフォーリーカテーテル（および尿道ドレナージシステム）に交換し、切開部を層状に閉じます。外科医によっては、患者の不快感を軽減するために、2%の単純リドカインや0.5%のブピバカインなどの局所麻酔薬を患部に注入することもあります。^[5]

手術中は、陰茎血管系のマイクロドップラー循環測定を各時点で実施し、最終的な評価と記録を行います。切開創の検査と包帯を装着し、患者は回復に向けて退院します。^[要出典]

（a）留置型尿道カテーテルの挿入は吻合部を損傷する可能性があると考えている一部の外科医は、恥骨上カテーテルの使用を好む^[要出典]

予想される平均成功率：この手術の成功率は95%を超えており、吻合部尿道形成術は外科的修復オプションの「ゴールドスタンダード」と考えられています。通常、狭窄部の長さが2cm未満の場合に用いられますが、3cmに近い狭窄部でも成功を収めている外科医もいます。^{[6] [7] [8]}

腹側尿道の頬粘膜オンレイ移植

この一段階の手術では、尿道を（欠損部で）観察し、通常はボビーナイフを用いて尿道の正中線から切開を開始し、真皮層と皮下層を剥離して、関連する筋肉、陰茎海綿体、尿道海綿体、および腹側 尿道部分を露出させます。（a）剥離中は神経や血管の損傷（勃起不全や陰茎の触覚喪失につながる恐れがあります）を防ぐため、細心の注意を払います。欠損部を評価して正中線外側に印を付け、欠損部の境界に最も近い尿道領域の近位端と遠位端に（印を付けた）位置決め縫合糸を（それぞれ 1 本）配置します。同時に、頬粘膜採取技術の専門訓練を受けた泌尿器科外科医が、尿道手術を担当する外科医が計算し、要求した寸法／形状に合わせて、患者の頬の内側から採取と修復を開始します。可能であれば、口腔外科医または耳鼻咽喉科医が、要求された仕様に従って頬粘膜を採取します。採取後、頬粘膜移植片は尿道外科医に提示され、尿道外科医は切除および余分な組織を除去して移植片を準備します。^[要出典]

外科医は、欠損部の既知の外縁の間に横方向に切開開口部を作り、切開開口部を所望の直径まで引き込み、切開部を覆うように移植片を配置する。これにより、尿の流れを確保するために、推定直径10mm（最適）の狭窄部を通るトンネルまたは迂回路が形成される。顕微手術技術を用いて頬側移植片を縫合し、縫合線にフィブリン接着剤を塗布して漏出と瘻孔の形成を防ぐ。この時点で、適切なサイズの（a）フォーリーカテーテルを修復部から膀胱に挿入し（尿路ドレナージシステムに接続し）、切開部を（層ごとに）閉じる。一部の外科医は、患者の不快感をさらに軽減するために、2%普通リドカインまたは0.5%ブピバカインなどの局所麻酔薬を注入する。^[9]

手術中は、陰茎血管系のマイクロドップラー血流測定を各時点で実施し、最終的な評価と記録を行います。切開創の検査と包帯を装着し、患者は退院して回復します。

(a) 現時点では、位置維持を目的として、尿道から狭窄部を通り膀胱まで安全ガイド（尿道切開術で使用されるもの）を挿入することを好む外科医もいます。

(b)留置型尿道カテーテルの挿入により外科的に修復された部位が損傷される可能性があると考える外科医の中には、 恥骨上カテーテルの使用を好む人もいます。

期待される平均成功率：この手術の成功率は87～98%で、頬粘膜オンレイ尿道形成術は、長さ2cmを超える狭窄に対する最良の修復方法と考えられています。近年、外科医は尿道背側にオンレイを適用し、高い成功率を上げています。頬粘膜は尿道を構成する組織に最もよく似ています。^[6]

腹側尿道の陰嚢または陰茎島皮弁（移植片）

この一段階の手術では、尿道を（欠損部で）観察し、通常はボビーナイフを用いて尿道の正中線から切開を開始し、真皮層と皮下層を剥離して、関連する筋肉、陰茎海綿体、尿道海綿体、および腹側 尿道部分を露出させます。（a）剥離中は神経や血管の損傷（勃起不全や陰茎の触覚喪失につながる恐れがあります）を防ぐため、細心の注意を払います。欠損部を評価して正中線外側に印を付け、欠損部の境界に最も近い尿道領域の近位端と遠位端に（印を付けた）位置決め縫合糸を（それぞれ 1 本）配置します。外科医は、事前に決定した寸法／形状に合わせて、陰嚢または陰茎包皮（または割礼を受けた男性の場合は残存部分）から組織片を採取します。採取後、移植片は切除および余分な組織除去を行い、移植の準備を整えます。^[要出典]

外科医は、欠損部の既知の外縁の間に横方向に切開開口部を作成し、切開開口部を所望の直径まで引き込み、切開部を覆うように移植片を配置します。これにより、尿の流れを確保するために、推定直径10mm（最適）のトンネルまたは迂回路が形成されます。顕微手術技術を用いて、陰嚢移植片または陰茎島状皮弁を縫合し、縫合線にフィブリン接着剤を塗布することで、尿漏れと瘻孔の形成を防ぎます。この時点で、適切なサイズの(b)フォーリーカテーテルを修復部から膀胱に挿入し（尿路ドレナージシステムに接続）、切開部を（層ごとに）閉じます。一部の外科医は、患者の不快感を軽減するために、2%普通リドカインまたは0.5%ブピバカインなどの局所麻酔薬を患部に注入します。^[10]

手術中は、陰茎血管系のマイクロドップラー血流測定を各時点で実施し、最終的な評価と記録を行います。切開創の検査と包帯を装着し、患者は退院して回復します。

(a) 現時点では、位置維持を目的として、尿道から狭窄部を通り膀胱まで安全ガイド（尿道切開術で使用されるもの）を挿入することを好む外科医もいます。

（b）留置型尿道カテーテルの挿入は手術で修復された部位を損傷する可能性があると考える外科医の中には、 恥骨上カテーテルの使用を好む者もいる。

予想される平均成功率：この手術の成功率は70%から85%です。陰嚢または陰茎の島状皮弁による尿道形成術は、尿道欠損の修復選択肢の中で最も魅力的ではないと考えられていますが、4cmを超える狭窄の修復には標準的な手術です。頬粘膜オンレイと同様に、背側部手術は1990年代後半から外科医によって行われており、推定成功率は90%近くに達しています。^[6]

ヨハンセン尿道形成術

ヨハンセン手術は「ヨハンソン尿道形成術」とも呼ばれ、1950年代から1960年代にかけてスウェーデンの外科医ベングト・ヨハンセン博士によって開発された2段階手術です。当初は尿道下裂の外科的修復術として考案されました。長年にわたり、この手術は非常に複雑な手術へと進化しました。尿道の損傷部を腹側に開き、皮膚片として埋没させ、陰嚢または陰茎の皮膚で深部バイパスを形成して修復部を覆うというものです。適切なサイズの留置カテーテルを挿入し、修復部を一時的に閉鎖します（一部は縫合、一部はパッキングとドレッシングを使用）。この閉鎖は、通常6ヶ月以内に新たに形成されたバイパスが完全に形成されるまで続きます。治癒が完了したことを確認した後、カテーテルを抜去し、手術部位を永久的に閉鎖します。「ヨハンセン手術」という名称には、数多くの方法があります。重度の尿道外傷のほとんどは、ヨハンセン尿道形成術によって再建されます。この手術は、閉塞性乾性亀頭炎とも呼ばれる硬化性苔癬性亀頭炎による損傷の修復にも一般的に用いられます。^[11]

ヨハンセン手術は、外傷性再建術の中でも最も困難な症例に用いられます。この手術法には様々な症例があるため、推定成功率は不明です。^[要出典]

術後ケア

麻酔科医は、患者が術後に術後回復室へ退院するまで、パルスオキシメトリー、心電図モニタリング( ECG )、体温、血圧などのバイタルサインを常時モニタリングします。麻酔薬から十分に覚醒した後、患者が日帰り退院の候補である場合は、患者 (および患者を帰宅させる責任者) に対して、カテーテルとそのドレナージシステムの管理と排出、患部の洗浄と包帯交換の方法と間隔、感染の兆候とカテーテル閉塞の兆候のモニタリングについて指導します。患者には、抗生物質または抗感染薬、尿路鎮痙薬、軽度から中等度の鎮痛剤(数日分以上の痛みは予測されない) が処方されます。患者は術後最初の2日間は安静にし、物を持ち上げたり、排便時にいきむのを防ぐため、食物繊維を多く含む食事を摂り、ポリエチレングリコールなどの便軟化剤を使用するよう指示されます。術後1日目と2日目以降は、適度に運動量を増やし、座りっぱなしにならないように指示されます。術後の回復期には、十分な水分補給が不可欠です。^[3]

外科医の希望に応じて、逆行性尿道造影検査は、恥骨上カテーテルまたはフォーリーカテーテルの抜去予定日（通常は術後7～14日ですが、外科医によっては3～5日後に抜去を試みる場合もあります）に合わせて行われます。^[12]術後10日目に縫合線を評価し、必要に応じて抜去します（多くの場合、外科医は吸収性縫合糸を使用し、抜去の必要がありません）。^[3]

入院期間は通常、以下の要素によって決まります。^[3]

• 回復後の患者の状態
• 手術中に使用される麻酔/鎮静/脊髄麻酔の後遺症
• ケアプランごとの予想される術後ケア（ドレッシング交換、パッキング交換、および（使用されている場合）手術ドレーンのモニタリング）
• 該当する場合、新たに造設された尿道膀胱造設術（ヨハンセン尿道形成術）のモニタリング
• 感染の兆候や適切な尿量の有無について、恥骨上カテーテルまたはフォーリーカテーテルのモニタリング（該当する場合）
• 該当する場合、緩和薬および鎮痙薬の滴定
• 手術後の合併症がある場合

術後合併症の可能性

注：尿道形成術は一般的に忍容性が高く成功率も高いが、重篤な合併症は患者の10％未満に発生するが、合併症、特に再発は長く複雑な狭窄部でより一般的である。^{[1] [13] [8]}

• 狭窄の再発
• 感染
• 尿失禁（失禁の症状は、筋力強化運動を行うことで時間の経過とともに改善することが多い）
• 膀胱を完全に空にするために間欠的カテーテル挿入を必要とする尿閉
• 勃起不全
• 陰茎の感覚喪失、陰茎幹および陰茎冠部の触覚低下
• 逆行性射精、射精の変化、オーガズムの強さの低下
• 関連痛
• 尿瘻
• 尿意切迫感
• 尿スプレー
• 血腫
• 外出血（縫合線から）
• 内部縫合線からの出血（尿道からの血の分泌物として見られる）

研究

尿道切開術と尿道形成術

英国で行われた試験では、尿道切開術と尿道形成術の両方が球部尿道狭窄の治療に有効であることが示されました。同時に、より侵襲性の高い尿道形成術の方が効果が長く持続し、再介入の回数も少なかったことが示されました。^{[14] [15]これらの結果は}、英国泌尿器外科医師会による尿道狭窄治療に関する英国の新しいガイドラインに反映されました。^[16]

参考文献

1. Bello, Jibriloyekunle (2016). 「術前患者特性が姿勢形成術の再発に及ぼす影響：狭窄長と前治療の重要性」. Nigerian Journal of Surgery . 22 (2): 86– 89. doi : 10.4103 / 1117-6806.188979 . PMC  5013748. PMID  27843271.
2. 「尿道狭窄とその外科的治療」Bio-Info Bank.
3. Gratia M. Nagle; James R. Bollinger (1997).泌尿生殖器外科. Mosby, 1997. ISBN 978-0-8151-7029-7。
4. 「術前評価に関する推奨事項とガイドライン」（PDF）。ネブラスカ大学メディカルセンター、ティンカー、ジョン・H.、医学博士
5. 「吻合部尿道形成術、原理と実践」（PDF）尿道再建手術センター。
6. Eltahawy, Ehab A.; Virasoro, Ramón; Schlossberg, Steven M.; McCammon, Kurt A .; Jordan, Gerald H. (2007). 「前部尿道狭窄に対する切除および一次吻合術の長期フォローアップ」(PDF) . The Journal of Urology . 177 (5): 1803– 1806. doi :10.1016/j.juro.2007.01.033. PMID  17437824.
7. 「尿道狭窄症 - 治療情報」泌尿器再建センター。
8. Santucci, Richard A.; Mario, Layla A.; Aninch, Jack W. M. c. (2002). 「球部尿道狭窄に対する吻合部尿道形成術：168例の解析」. The Journal of Urology . 167 (4): 1715– 1719. doi :10.1016/S0022-5347(05)65184-1. PMID  11912394.
9. 「頬粘膜尿道移植の実施方法」（PDF）。尿道再建手術センター。
10. El-Kasaby, Abdel Wahab; El-Beialy, Hatem; El-Halaby, Rafik; Nowier, Amr; Maged, Aly (1986). 「尿道下裂に対する横方向陰茎島皮弁を用いた尿道形成術」. The Journal of Urology . 136 (3): 643– 644. doi :10.1016/s0022-5347(17)45002-6. PMID  3735540.
11. Al-Ali, M.; Al-Hajaj, R. (2001). 「複雑性尿道狭窄患者68名の救済治療におけるヨハンソン段階的尿道形成術の再検討：全尿道形成術の臨床的意義」.ヨーロッパ泌尿器科. 39 (3): 268– 271. doi :10.1159/000052451. PMID  11275717. S2CID  46762992.
12. Al-Qudah, HS; Cavalcanti, AG; Santucci, RA (2005). 「前方吻合部（3日後）および腹側頬粘膜オンレイ（7日後）尿道形成術後の早期カテーテル抜去」（PDF） . International Brazilian Journal of Urology . 31 (5): 459–63 , discussion 464. doi : 10.1590/s1677-55382005000500007 . PMID  16255792.
13. Arthur D. Smith; Gopal H. Badlani; Demetirus H. Bagley; Ralph V. Clayman; Steven G. Docimo. 「Smith's Textbook of Endourology」. PMPH - USA. 2012年4月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。
14. 「尿道狭窄の男性には効果的な手術の選択肢が提供される可能性がある」 NIHRエビデンス（平易な英語による要約）。国立医療技術研究所。2020年12月18日。doi :10.3310/alert_43436。S2CID 241410809  。
15. Goulao, Beatriz; Carnell, Sonya; Shen, Jing; MacLennan, Graeme; Norrie, John; Cook, Jonathan; McColl, Elaine; Breckons, Matt; Vale, Luke; Whybrow, Paul; Rapley, Tim; Forbes, Rebecca; Currer, Stephanie; Forrest, Mark; Wilkinson, Jennifer (2020年9月13日). 「再発性球部尿道狭窄に対する外科的治療：開腹尿道形成術と内視鏡的尿道切開術を比較する無作為化オープンラベル優位性試験（OPEN試験）」. European Urology . 78 (4): 572– 580. doi :10.1016/j.eururo.2020.06.003. hdl : 2164/16774 . PMID  32636099。S2CID 220412303  。
16. Bugeja, Simon; Payne, Stephen R.; Eardley, Ian; Mundy, Anthony R. (2020年6月18日). 「英国における男性尿道狭窄の管理基準：コンセンサス文書」 . Journal of Clinical Urology . 14 (1): 10– 20. doi :10.1177/2051415820933504. ISSN  2051-4158. S2CID  225765110.

外部リンク

• カリフォルニア大学アーバイン校泌尿器科再建センター
• 尿道狭窄サポートグループ