子宮弛緩
子宮筋の緊張低下
病状
子宮弛緩
弛緩性子宮（外科医が保持）
専門産科
症状産後の出血が止まらない、心拍数の低下、痛み、子宮が柔らかく収縮していない
合併症産後出血、DIC、血液量減少性ショック、腎不全、肝不全、死亡
通常の発症出産第3期
原因外傷、難産、薬物、子宮膨張、帝王切開
リスク要因肥満、子宮膨張、胎盤異常、多胎妊娠、PPHの既往、凝固障害
診断方法身体検査と出血量の観察
鑑別診断子宮内反、産科的裂傷
防止リスクの層別化と特定、分娩第3期の積極的管理
処理子宮マッサージ、オキシトシン、子宮収縮薬、タンポナーデまたはパッキング、外科的介入
薬オキシトシン（ピトシン）、カルベトシン、メテルギン、ヘマベートまたはカルボプロスト、ミソプロストール、ジノプロストン
予後再発リスクが2～3倍
頻度産後出血の80％

子宮弛緩症は、出産後に子宮が適切に収縮できない状態です。分娩中の子宮筋の収縮により血管が圧迫され血流が遅くなり、出血が予防され凝固が促進されます。そのため、子宮筋の収縮不足により血管が十分に圧迫されず、急性出血を引き起こす可能性があります。 [1]子宮弛緩症は、緊急事態であり、死亡につながる可能性のある産後出血の最も一般的な原因です。世界中で、産後出血は妊産婦死亡の上位5つの原因に含まれています。[2]産後の大量出血の状況で子宮弛緩症の警告サインを認識した場合は、安定した子宮収縮の回復を目的とした介入を開始する必要があります。

リスク要因

子宮弛緩症の危険因子は数多くあり、長時間分娩、3時間未満の分娩、子宮内反、硫酸マグネシウム点滴、オキシトシンの長期使用など、母親が経験する分娩の種類に起因するものもいくつかあります。多胎分娩、羊水過多症、巨大児、子宮筋腫、絨毛膜羊膜炎などによって引き起こされる子宮膨張も、子宮機能の低下や弛緩症につながる可能性があります。胎盤遺残や胎盤疾患（癒着胎盤、前置胎盤、常位胎盤早期剥離など）は、母親の産後妊娠中絶（PPH）のリスクを高めます。BMI（ボディマス指数）40超や凝固障害も既知の危険因子です。[1] [3] [2] [4]

硫酸マグネシウムは、妊娠中毒症および子癇の患者によく使用されますが、意図せず子宮収縮を抑制する可能性があります。さらに、妊娠中毒症は 、血小板減少症、血小板異常、播種性血管内凝固症候群などの血液疾患を引き起こす可能性があります。[5]帝王切開、特に長時間分娩後の帝王切開では、子宮筋が疲労して収縮が停止したり、手術部位で収縮が抑制されたりすることがあります。[2]

疫学

子宮無力症は米国では出産40回に1回の割合で発生し、産後出血の少なくとも80％の原因となっている。[1] [6] [4]

病態生理学

子宮は子宮筋層と呼ばれる相互に連結した筋線維で構成されています。胎盤に血液を供給する血管はこの筋を通過します。[7] 出産後、これらの筋の収縮によって血管が物理的に圧迫され、胎児と胎盤の娩出後に止血が起こります。 [1]組織因子1型プラスミノーゲン活性化因子阻害因子、血小板、凝固因子 などの局所止血因子が血流を止めるのに役立ちます。[1] [7]

この生理的収縮は、子宮筋層が弛緩状態になると起こりません。オキシトシンは分娩中、胎児娩出を可能にするために子宮筋の収縮を刺激するために継続的に放出され、分娩後も血流を止めるために放出され続けます。[8] オキシトシン受容体が脱感作され、このホルモンに反応しなくなると、子宮は収縮しません。[8]また、子宮は収縮を妨げるために構造的に損傷を受けたり、膨張したりすることもあります。そのため、胎盤が娩出されると動脈が損傷し、筋収縮がなければ止血が達成されません。[1]

出血は出産に伴う当然の現象であり、500mL未満であれば正常とみなされます。[9]一般的に、一次性産後出血（PPH）は、出産後24時間以内に500mLを超える出血がある場合と分類されます。[2]帝王切開の場合、経膣分娩よりも出血量が多くなる傾向があるため、過度の出血量と判断される基準としては、一般的に1000mLが用いられます。母体の出血量は、主に目視による観察で評価されるため、過小評価されやすい傾向があります。[10] [11]

評価と診断

妊娠初期にリスク因子を特定することは、子宮弛緩症および産後過形成（PPH）の管理において不可欠です。[12]これにより、スタッフ、医薬品、補助器具、適切な血液製剤など、必要なリソースを計画・調整することが可能になります。また、分娩計画においては、合併症が発生した場合に病院または施設が適切なレベルのケアを提供できる能力についても考慮する必要があります。[1]

子宮無力症の診断は、ほとんどの場合、分娩直後の身体診察で行われます。びまん性子宮無力症は、通常、出血ではなく患者の観察によって診断されます。分娩後、子宮は直接触診するか、双合診を用いて間接的に観察することができます。無力症の子宮は、柔らかく、「ぼこぼこ」とした感じがしたり、腫大したりすることがあります。 [2]子宮頸管からの出血もよく見られます。無力症が子宮の一部に限局している場合、子宮底部の上部は圧迫されている一方で、下部の子宮節は機能不全に陥っている可能性があります。これは、簡単な腹部診察では発見が難しく、見落とされやすい場合があります。そのため、包括的な膣、腹部、直腸の診察を行う必要があります。身体診察には、子宮やその他の出血原因を迅速に観察するための超音波検査が含まれる場合があります。 [1]胎盤などの妊娠産物の排出と産科的裂傷の迅速な特定は、PPHの他の原因を除外するのに役立ちます。[1]凝固障害が疑われる場合は、臨床検査を実施することができます。

治療と管理

防止

出産前にすべての患者に対しリスク因子のスクリーニングを実施し、米国産科婦人科学会（ACG）の推奨に基づき産後出血リスクの層別化を行うべきである。リスクが中程度の女性は、血液型検査とスクリーニングを行うべきである。リスクが高いと評価された女性は、血液型検査と交差適合試験を行うべきである。[1] [13]

産後出血リスク層別化基準[13]
中程度のリスク 高リスク
子宮手術の既往 前置胎盤
多胎妊娠 胎盤付着
グランドマルチパリティー 活動性出血
以前のPPH 中程度のリスク因子が2つ以上
大きな子宮筋腫 血小板数 < 70,000
巨大児 既知の凝固障害
BMI >40
貧血
絨毛膜羊膜炎
長期にわたる第2期分娩
オキシトシンは24時間以上持続する
硫酸マグネシウム投与

分娩第3期の積極的管理は日常的に実施されており、患者ケアの標準と考えられています。これはPPH（産後出血）のリスクを低減するために活用できます。[14] [15]分娩第3期の積極的管理には、子宮マッサージと低用量オキシトシンの静脈内投与が含まれます。投与時期は胎盤娩出直前か直後かは、担当医の判断によります。[1]オキシトシンなどの子宮収縮薬を予防的に使用することで、分娩後の出血量と輸血の必要性を軽減できると考えられています。[16]

子宮マッサージは、下腹部に手を当て、子宮を刺激するために繰り返しマッサージしたり圧迫したりする動作によって行われます。このマッサージ動作は子宮収縮を刺激し、局所的なプロスタグランジンの放出を促して止血を促進すると考えられています。[17]

処理

あらゆる予防措置を講じたにもかかわらず子宮弛緩症が再発した場合は、薬物療法を行うべきである。子宮底マッサージと圧迫を継続し、薬剤を投与する。[1]また、輸液、薬剤、血液製剤を投与するために静脈カテーテルの留置を開始するべきである[18]。

子宮収縮薬にはいくつかの種類があり、それぞれに長所と短所があります。[19]さらに、子宮収縮薬の併用療法は一般的に行われており、単独療法よりも出血抑制に効果的である可能性があります。併用療法としては、オキシトシンとミソプロストール、オキシトシンとエルゴメトリン、カルベトシンなどがあります。[20]

PPHに使用される薬剤には以下のものがある：[1] [2]

  1. オキシトシン（ピトシン）は子宮筋のオキシトシン受容体を刺激することで収縮を引き起こします。[21]これらの受容体の数は、妊娠中および分娩時に増加します。また、子宮底部には子宮下部よりも多くの受容体が存在します。[22]オキシトシンは数分以内に作用が発現しますが、半減期が短いため、効果がすぐに失われます。この薬剤は急速点滴で投与されるため、低血圧を引き起こす可能性があります。米国では、オキシトシン単独投与が通常、弛緩性弛緩症の治療に用いられます。しかし、オキシトシン投与後に出血が抑制されない場合は、2回目の子宮収縮薬が投与されます。[20]
  2. カルベトシン：オキシトシンの合成類似体で、オキシトシンと同様の作用を示すが、半減期ははるかに長い。[23]オキシトシンと同様に子宮平滑筋受容体に結合し、安定した子宮収縮を引き起こし、その後リズミカルな収縮を引き起こすことが報告されている。米国では入手できないが、多くの国では子宮弛緩症および出血の予防のために入手可能である。
  3. メチルエルゴノビン：麦角アルカロイドの一種で、複数の作用機序を有し、子宮の急速で規則的な収縮を誘発し、持続的な子宮収縮をもたらす。[24]末梢血管収縮を引き起こす可能性があるため、高血圧症または妊娠性高血圧症の患者には禁忌である。[25]
  4. 15-メチル-PGF2-α（ヘマベート、カルボプロスト）効果は高いが高価。気管支痙攣を引き起こす可能性があるため、喘息患者には使用を避けるべきである。下痢、発熱、頻脈を引き起こす可能性がある。[要出典]
  5. ミソプロストール（サイトテック）：合成プロスタグランジンE1類似体の経口薬で、子宮収縮を刺激します。ミソプロストールは耐熱性があるため、冷蔵保存の必要はありません。冷蔵設備や滅菌針が利用できない資源の乏しい地域でも、オキシトシンや麦角アルカロイドに比べて投与が容易です。[26]微熱を引き起こすことがあります。
  6. ジノプロストン（プロスチンE2）：ミソプロストールの代替プロスタグランジン。[2]

薬剤投与後、出血が止まっていることを確認するために母親を注意深く観察する必要があります。薬剤投与後30分以内に出血が止まらない場合、または身体検査で子宮機能の回復の兆候が見られない場合は、直ちに侵襲的介入を行うことが推奨されます。[27] [1]

タンポナーデ法には、膀胱ドレナージを可能にするためにフォーリーカテーテルを留置したガーゼを用いて子宮パッキング（膣まで延長）を行う方法があります。これは安価で入手しやすい方法です。[1] [16]バルーンタンポナーデは、産後過形成（PPH）の管理ガイドラインで推奨されているタンポナーデ法です。[28]フォーリーカテーテル挿入時にバクリバルーンを用いてタンポナーデ（膣パッキングも併用）を行うことで、膀胱ドレナージを容易にすることができます。[1] [29]

外科的治療技術には以下のものがあります:

  • Bリンチ縫合糸などの圧迫縫合糸[1] [27]
  • 残留胎盤産物を除去するための子宮掻爬術[1] [30]
  • 子宮動脈結紮術（卵管卵巣血管の結紮の有無は問わない） [1] [31] 。子宮動脈および子宮卵巣動脈の結紮術は、子宮内の動脈血流の圧力を下げることで子宮出血を軽減することができる。出血を完全に抑制することはできないが、他の介入を試みている間の出血量を減らすことができる可能性がある。
  • 下腹動脈結紮術。内腸骨動脈の両側結紮は、子宮動脈結紮術と同様に子宮への血流の脈圧を低下させます。しかし、難易度とリスクの高さから、一般的には行われていません。[32]
  • 子宮摘出術

合併症

PPHは、次のような多くの合併症を引き起こす可能性がある：[2] [13]

低所得国では、PPHリスクに影響を与える要因が他にもいくつかあります。栄養状態の悪さ、医療へのアクセスの欠如、血液製剤の供給不足も、罹患率と死亡率を高める要因となっています。[33]

産後貧血は、子宮弛緩症や産後出血の後によく見られます。[1]産後高血症（PPH）による重度の貧血は、貧血の重症度や貧血に起因する症状の程度に応じて、赤血球輸血が必要となる場合があります。一般的な治療法としては、ヘモグロビン値が7 g/dL未満の症状のある女性に輸血が行われます。子宮弛緩症に関連する産後出血のほとんどの症例では、失われた鉄分は輸血された血液で完全に補充されません。そのため、経口鉄剤の投与も検討する必要があります。非経口鉄剤療法は回復を早めるため、選択肢の一つとなります。しかし、軽度から中等度の貧血の女性のほとんどは、経口鉄剤のみで十分に速やかに貧血が改善するため、非経口鉄剤の投与は不要です。[1] [2]

予後

PPHの既往歴のある女性は、その後の妊娠でPPHを発症するリスクが2～3倍高くなります。[34] [1] [35]

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