電子タバコ関連肺障害
未知の種類の電子タバコによる肺疾患
病状
電子タバコ関連肺障害
その他の名前電子タバコ関連肺障害[1]、電子タバコまたは電子タバコ製品使用関連肺障害（EVALI）[2]
電子タバコ関連肺損傷の3症例で発見されたびまん性肺浸潤を示す胸部CTスキャン
専門呼吸器内科、集中治療医学
症状息切れ、低酸素症、発熱、咳、下痢
原因電子液体キャリア剤、香料、電子液体ベイプコイルからの金属、ウイルス汚染、熱
診断方法胸部X線、CTスキャン
処理コルチコステロイド、酸素療法
死亡者（数米国68人（米国2,758人中）[3]

電子タバコ関連肺障害（VAPI）[4]は、電子タバコ関連肺障害（VALI）[1]または電子タバコ、もしくは電子タバコ製品使用関連肺障害（E/VALI）[2] [a]としても知られ、電子タバコ製品の使用に関連する、重篤で生命を脅かす可能性のある肺疾患を説明するために使用される包括的な用語です。[ 3 ]症状は最初は肺炎などの一般的な肺疾患の診断に似ていることがありますが、患者は通常、抗生物質療法に反応しません。[4]鑑別診断には、 COVID-19を含め、VAPIと重複する特徴があります。[17] [18] [19]系統的レビュー記事によると、「電子タバコ関連肺障害の最初の症例報告は2012年にさかのぼりますが、EVALIの進行中の発生は2019年の夏に始まりました。」[20]当初、多くの症例がCOVID-19と誤診された。[21]

患者は通常、症状の発症から数日から数週間以内に診察を受けます。[4] 2019年9月から、米国疾病予防管理センター（CDC）は、電子タバコ（電子タバコ）[22] 、シガライク、またはベイプモッド（電子タバコの一種）でエアロゾル化した物質を吸入する行為に関連する重篤な肺疾患の全国的な発生について報告しました。[8]

CDCが報告したVAPI症例はすべて、電子タバコまたはベイプ製品の使用歴があり、ほとんどの検体から米国FDAによるテトラヒドロカンナビノール（THC）の検査で陽性反応が出ており、ほとんどの患者がTHC含有製品の使用歴を報告している。[3] CDCのデータによると、アウトブレイクは2019年9月にピークを迎え、2020年1月まで着実に減少した。[24] 2020年2月下旬、NEJM誌に掲載されたCDC執筆の記事では、VAPIアウトブレイクは「非公式かつ違法な供給源からのTHC含有製品の使用によって引き起こされた」と述べられている。[25] [24]しかし、CDCは「報告されたEVALI症例の一部において、THC製品または非THC製品に含まれる化学物質を含む、他の懸念される化学物質の寄与を排除するのに十分な証拠はない」とも述べている。[26] 2021年に、JuulやVuseなどの人気ベイプブランドのエアロゾルを分析したところ、「約2,000種類の化学物質が検出され、その大部分は未確認である」ことが分かりました。[27] [28]

CDCは、THCカット剤である ビタミンEアセテートがVAPIに非常に強く関与していると述べていますが[29] 、 2020年1月時点では、VAPIへの他の懸念される化学物質の寄与を排除するのに十分な証拠はありませんでした。[3] [30]

電子タバコの共有はCOVID-19を拡散させる可能性がある。[31]パデュー大学やイングランド公衆衛生局（PHE）を含むいくつかの組織は、電子タバコの共有を強く控えるよう勧告している。[32] [33]

防止

EVALIのリスクを軽減するため、CDCなどの公衆衛生機関はいくつかの予防措置を推奨しています。テトラヒドロカンナビノール（THC）を含む電子タバコやベイプ製品、特にEVALI症例との強い関連性が指摘されている非公式または規制されていない供給源から入手したものの使用を避けることが強く求められています。[34] [35]

THCベイピングリキッドに時々使用される添加剤であるビタミンEアセテートも、肺損傷との関連性から、懸念される主要な化学物質として特定されています。[36]

保健当局はさらに、汚染や誤表示のリスクを最小限に抑えるために、すべての電子タバコ製品は認可を受けた評判の良い小売業者から購入すべきだと勧告している。[37]

電子タバコの使用に伴う健康リスクについての意識を高め、若者の喫煙開始を減らすために、青少年とその親を対象とした教育キャンペーンが実施されている。[38]

さらに、公衆衛生の専門家は、若者の電子タバコへのアクセスと使用を抑制するために、年齢制限やフレーバー付き電子タバコ製品の禁止などの政策措置を提唱している。[35]

兆候と症状

一般的に報告されている症状には、息切れ、咳、疲労、体の痛み、めまい、発熱、吐き気、嘔吐、下痢、体重減少、胸痛、腹痛、悪寒などがあります。[4] [39]症状は初期には肺炎などの一般的な肺疾患の診断に似ていることがありますが、通常は抗生物質療法に反応しません。[4] 患者によっては、消化器症状が呼吸器症状に先行する場合があります。[2]通常、患者は症状発症から数日から数週間以内に診察を受けます。[4]

病院を受診した時点では、患者は低酸素状態にあることが多く、発熱など全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準を満たしています。 [4]身体検査では、心拍数の上昇や呼吸数の亢進が明らかになることがあります。[40] 肺の聴診では、重度の肺疾患の患者であっても、特筆すべき点が見られないことがよくあります。 [2]場合によっては、罹患した患者は進行性の呼吸不全を起こし、挿管が必要になります。[4]罹患した患者の中には、集中治療室（ICU）に入室し、人工呼吸器を装着する必要があった人もいます。[22]退院までの回復期間は数日から数週間に及びます。[4]

考えられる原因

2019年11月現在、これらの疾患の単一の原因は特定されていません[アップデート]。[3]さまざまな物質や製品の供給源について引き続き調査が進められています。[3]

電子タバコのエアロゾルの組成

化学薬品

病原体

製品には真菌や細菌が混入していることが判明しており[55] 、それぞれ真菌性肺炎や細菌性肺炎を引き起こす可能性がある。

ニコチン含有電子液体はタバコから抽出されますが、タバコには不純物が含まれている可能性があります。[56]コチニン、ニコチン-N'-オキシド（シス異性体とトランス異性体）、ベータ-ノルニコチリンなどのタバコ特有の不純物は、タバコからニコチンを抽出する際の細菌の作用や酸化の結果であると考えられています。[57]

再利用されたベイプとベイプの共有

病原体による感染症、清掃されていない電子タバコおよび/または電子タバコの共有:

熱

ベイプに加えて、「ダビング」を通じてVAPIを体験した人もいます。[4]ダビングでは、カンナビノイドを加熱・抽出し、吸入するために別のタイプのデバイスを使用します。[4]これは、THCやその他のカンナビジオール植物物質を含む粒子を過熱し、肺に吸入するプロセスです。[61]

機構

プロピレングリコールに溶解したニコチンを含むカートリッジを備えた一般的な電子タバコの概略図。
プロピレングリコールに溶解したニコチンを含むカートリッジを備えた典型的な電子タバコの概略図

ベイプとは、電子タバコデバイスからエアロゾルを吸入する行為を指します。[4]これは、ニコチン、テトラヒドロカンナビノール（THC）、香料、添加物（例：グリセリン（植物性グリセリン（VG）として販売されている）、プロピレングリコール（PG））を含む様々な物質を含む液体を加熱することで機能します。[8]ベイプの長期的な健康への影響は不明です。[4]

VAPIの治療を受けた人のほとんど[a]は、大麻化合物THCおよび/またはカンナビジオール（CBD）をベイプで吸っていると報告しており、中にはニコチン製品もベイプで吸っていると報告する人もいます[4]。EVALI患者の中には、THC製品を使用していない少数派が常に存在することが判明しています[62]。

VAPIは、急性線維性肺炎、器質化肺炎、びまん性肺胞損傷に似た急性肺損傷の一種であると思われます。[63] VAPIは、電子タバコによる急性肺損傷の様々な原因の総称のようです。[64] VAPIを引き起こす感染性病因の証拠はありません。[39]

診断

VAPIの診断には高い臨床的疑いが必要である。[4] 2019年10月現在、VAPI [a]は、診断のための特定の検査やマーカーが存在しなかったため、除外診断とみなされていた。 [2]医療提供者は、臨床所見や病歴から示唆される代替診断（心臓、胃腸、リウマチ、腫瘍、環境、職業上の曝露、または急性呼吸窮迫症候群の原因など）を評価するとともに、VAPIが同時感染を伴って発生する可能性を含む複数の病因も考慮することが推奨されている。[2]

VAPIの患者を評価するすべての医療提供者は、症状や電子タバコ（ベイプ）製品の最近の使用、使用された物質、使用期間と頻度、使用方法など、患者の徹底的な病歴の取得を検討するよう強く勧められました。[2]さらに、バイタルサインとパルスオキシメトリーを具体的に含めた詳細な身体検査が推奨されました。[2]臨床所見に基づいた臨床検査（感染症を除外するための呼吸器ウイルスパネル、白血球分類を含む全血球算定、血清炎症マーカー（C反応性タンパク質[CRP]、赤血球沈降速度[ESR]）、肝トランスアミナーゼ、THC検査を含む尿毒物学検査など）が推奨されました。[2]

画像検査（通常は胸部X線検査）が推奨され、胸部X線検査の結果が臨床像と一致しない場合、または重篤または悪化する病気を評価するために胸部CT検査が検討された。[2]専門医（例：集中治療、呼吸器学、医療毒物学、感染症）に相談することで、さらなる評価を導くのに役立つ可能性があることが指摘された。[2]この診断は、患者が抗生物質療法に反応せず、検査で別の診断が明らかにされない場合によく疑われる。[4]報告された症例の多くは、経験的抗生物質療法の投与後、入院後48時間以内に呼吸不全が悪化した。[65]肺生検は診断には必須ではないが、感染の可能性を除外するために臨床的に適応がある場合に実施される。[61]

電子タバコ関連急性肺障害患者の気管支肺胞洗浄液サンプル。肺胞マクロファージに空胞（A）と広範囲の脂質沈着（B）がみられる[65]

この疾患に関連して報告されている非特異的な臨床検査異常としては、白血球数（好中球優位、好酸球増多なし）、トランスアミナーゼ、プロカルシトニン、炎症マーカーの上昇などがある。[4] [65]血液培養、喀痰培養、インフルエンザ、マイコプラズマ、レジオネラの検査を含む感染症検査は、報告された症例の大半で陰性であった。[65]画像異常は通常両側性で、胸部X線では「肺浸潤または肺陰影」、胸部CTでは「すりガラス陰影」と表現されることが多い。[4]

気管支肺胞洗浄液標本では、好中球の増加がリンパ球および空胞を含んだマクロファージとともに示されることがある。[22]オイルレッドO染色による洗浄細胞診では、広範囲にわたる脂質を含んだ肺胞マクロファージが示された。[65] [66]肺生検が行われた数少ない症例では、結果は急性肺損傷と一致し、急性線維性肺炎、びまん性肺胞損傷、脂質を含んだマクロファージ、器質化肺炎など、幅広い特徴が含まれていた。[40] [61]肺生検では、好中球優位であることも多く、まれに好酸球も示された。[63]

ケース定義

進行中の連邦および州の調査によるVAPI [a]症例の臨床的特徴に基づいて、確定症例および疑い症例の暫定的な監視症例定義が策定されました。[2]

CDCの電子タバコ使用に関連する重篤な肺疾患の確認症例のサーベイランス症例定義： [67]

  • 症状発現前の90日間に電子タバコ（「ベイピング」）またはダビングを使用し、かつ[67]
  • 肺浸潤、例えば胸部単純X線写真上の陰影や胸部CT上のすりガラス陰影など、および[67]
  • 初期検査で肺感染症がないこと。最低基準は以下の通り：[67]
    • 呼吸器ウイルス検査陰性[67]
    • 地域の疫学調査で検査がサポートされている場合、インフルエンザポリメラーゼ連鎖反応または迅速検査が陰性であること。[67]
    • その他の臨床的に指示された呼吸器感染症検査（例：肺炎球菌およびレジオネラの尿抗原、湿性咳嗽の場合は喀痰培養、実施済みの場合は気管支肺胞洗浄培養、血液培養、適切な場合はヒト免疫不全ウイルス関連日和見呼吸器感染症）は陰性でなければならない。[ 67]
  • 医療記録には、他の妥当な診断（例：心臓、リウマチ、腫瘍性プロセス）の証拠はありません。[67]

CDCの電子タバコ使用に関連する重篤な肺疾患の疑いのある症例のサーベイランス症例定義： [67]

  • 症状発現前の90日以内に電子タバコ（「ベイピング」）またはダビングを使用し、[67]
  • 肺浸潤、例えば胸部単純X線写真上の陰影や胸部CT上のすりガラス陰影など、および[67]
  • 培養またはポリメラーゼ連鎖反応により感染が確認されたが、臨床チームはこれが基礎呼吸器疾患プロセスの唯一の原因ではないと考えている、または肺感染症を除外するための最低基準を満たしていない（検査は実施されていない）が、臨床チームはこれが基礎呼吸器疾患プロセスの唯一の原因ではないと考えている、[67]
  • 医療記録には、他の妥当な診断（例：心臓、リウマチ、腫瘍性プロセス）の証拠はありません。[67]

これらの監視症例定義は公衆衛生データ収集を目的としており、臨床診断ツールとして、または臨床ケアのガイドとして使用することを意図したものではありません。定義は変更される可能性があり、追加情報が入手でき次第更新されます。[67]

鑑別診断

2019年10月現在、VAPIは除外診断であるため、VAPIの診断を下す前に、さまざまな呼吸器疾患を除外する必要があります。[2]鑑別診断には、市中肺炎などのより一般的な診断の可能性だけでなく、肺塞栓症などの見逃せない診断も含める必要があります。[2]電子タバコの使用に関連する重度の肺疾患の症例で一般的に記録されているその他の病院診断には、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、敗血症、急性低酸素性呼吸不全、および肺炎などがあります。[4]

2019年9月現在、電子タバコやニコチン含有液体の使用に関連して起こるプロセスと、VAPIの代替診断として考えられるプロセスとの区別はまだ行われています。[40]これらのプロセスには以下のものが含まれます。

胸部CT、気管支鏡検査と気管支肺胞洗浄、肺生検などの画像診断やその他の診断法の使用は、これらのプロセスの存在を判断し、確定診断を確立するための追加情報を提供する可能性があるが、臨床的に適応がない限り通常は行われない。[2]

処理

CDCは2019年10月18日付けで[アップデート]、最新データに基づき更新された暫定ガイダンスを公開し、医療従事者がVAPIの症状を示す患者の管理と経過観察を行うための枠組みを提供しています。[2]初期管理では、VAPIの疑いのある患者[a]を入院させるかどうかを決定します。現在、[いつ？ ] CDCは、VAPIの疑いのある患者は、室内空気中の酸素飽和度が低下している（95%未満）、呼吸困難を呈している、または肺予備能を損なう併存疾患がある場合に入院させるべきであると推奨しています。 [ 2]

入院後は、コルチコステロイドの投与開始を検討すべきであり、この損傷の治療に有効であることが分かっている。[2]いくつかの症例報告では、コルチコステロイドによる症状の改善が報告されており、これは炎症反応の鈍化によるものと考えられる。[2]イリノイ州とウィスコンシン州の患者群では、50人の患者のうち92%がコルチコステロイドを投与され、グルココルチコイド療法を開始した患者は少なくとも7日間継続した。[40]

医療チームは、46人の患者の記録のうち65%に「呼吸器系の改善はグルココルチコイドの使用によるもの」と記した。[40] CDCに報告された全国140件の症例のうち、コルチコステロイドを投与された患者の82%に症状の改善が見られた。[2]より重症の患者には、コルチコステロイドに加え、抗菌薬および抗ウイルス薬を用いたより積極的な経験的治療が必要となる場合がある。[2]

CDCに提出されたデータによると、患者の大部分が集中治療室に入院しており、多くの患者は鼻カニューレ、高流量酸素、二相性陽圧呼吸（BiPAP）、または機械的人工呼吸器による酸素補給を必要としている。[4]

インフルエンザの流行期には、医療従事者はVAPIが疑われるすべての患者においてインフルエンザの可能性を考慮する必要がある。[72]治療の開始または中止の決定は、特定の臨床的特徴に基づいて行うべきであり、必要に応じて専門医と相談する必要がある。[72]

高齢者、心臓や肺の病歴がある人、妊娠中の人など、リスクの高い患者には特別な配慮が必要です。[2] 50歳以上の患者は挿管のリスクが高く、入院期間が長くなる可能性があります。[2] CDCは、回復を早め、症状の再発や肺損傷を防ぐため、入院時および外来での経過観察中は電子タバコ製品の使用を中止するよう患者にアドバイスすべきだとしています。[2]エビデンスに基づいた禁煙戦略には、行動カウンセリングや米国食品医薬品局（FDA）承認の禁煙薬などがあります。[2]

フォローアップケア

入院後のコルチコステロイドの減量中に再発が報告されているため、CDCは、VAPIの入院治療からの退院後1～2週間以内に、パルスオキシメトリー検査とCXRの再検査の実施を考慮して、フォローアップ訪問をスケジュールすることを推奨しています。[2]医療提供者は、1～2か月後に、スパイロメトリー、拡散能検査、およびCXRの再検査を含む追加のフォローアップ検査を検討する必要があります。[2]退院時に在宅酸素療法を必要とする持続性低酸素血症（O2飽和度<95%）の患者は、継続的な肺のフォローアップを検討してください。[2]高用量コルチコステロイドで治療された患者は、副腎機能をモニターするために内分泌学的フォローアップを検討してください。[2]

VAPIの既往歴を持つ患者がインフルエンザやその他の呼吸器感染症による重篤な合併症のリスクが高いかどうかは不明であるため、フォローアップケアには、VAPIの既往歴を持つ患者を含む生後6か月以上のすべての人に対する年1回のインフルエンザワクチン接種と、現在のガイドラインに従った肺炎球菌ワクチンの投与も含まれるべきである。[2]

VAPIの入院治療とフォローアップ治療の両方において重要なのは、患者に電子タバコやベイプ製品の使用を中止するようアドバイスすることです。[73]

公衆衛生に関する推奨事項

CDCとFDAは、THCを含む電子タバコやその他のベイプ製品、特に路上で購入された製品や、友人、家族、オンライン販売者などの非公式な供給元から入手された製品を使用しないよう推奨しています。[74]さらに、CDCは、製造元が意図していない電子タバコやその他のベイプ製品を改造したり、物質を追加したりしないことを推奨しています。[2]

電子タバコの使用を避けることで、VAPIのリスクや電子タバコによるその他の健康への悪影響を完全に回避できますが、一部の健康擁護団体は、従来の紙巻きタバコの喫煙者の禁煙を支援する手段として、特定の集団に電子タバコの使用を推奨しています。このアプローチの有効性に関する研究はまだ完了していません。[75] [76] [77] [78] [79] [80]

疫学

2019年と2020年に発生した電子タバコ関連の肺損傷の発生は、主に米国で若者に影響を与えました[81] 。 [82] 2020年2月4日の時点で、全50州、コロンビア特別区、プエルトリコ、米領バージン諸島から[アップデート]2,758件のVAPI症例[a]が報告されています。 [3] CDCは、これらの症例の完全な性別と年齢のデータを受け取っており、症例の70％が男性です。[3]症例の平均年齢は24歳で、13歳から85歳までです。[3]症例の79％は35歳未満です。[3]このアウトブレイクにより、28州とコロンビア特別区で15歳から75歳までの64人の死亡が確認されています。[3]

CDCに報告された2,051件の症例のうち、2019年10月15日現在、症状発症前の3か月間に物質使用に関する情報が判明している症例は867件である。[3]約86%がTHC含有製品の使用を報告し、34%がTHC含有製品のみの使用を報告した。[3]約64%がニコチン含有製品の使用を報告し、11%がニコチン含有製品のみの使用を報告した。[3]

2019年9月28日、カナダで初めて電子タバコ関連の肺損傷の症例が確認されました。[83] 2019年10月現在、ブリティッシュコロンビア州とニューブランズウィック州でも多数の疑いのある症例が報告されています。 [84]

2019年9月、米国の保険ジャーナルの記事によると、2019年以前にはグアムから日本、英国、米国に至るまで、世界中で少なくとも15件の電子タバコ関連の疾病が報告されていた。[85]英国の医薬品・医療製品規制庁（MHRA）には、ニコチン含有電子タバコによる健康問題の症例12件が報告されており、少なくとも1件は米国で報告された脂質性肺炎の症例と高い類似性を示していた。 [85]英国では2010年に電子タバコに関連した脂質性肺炎による死亡が1件発生した。[86]

ヨーロッパ大陸の医療関係者は、電子タバコ製品に関連する深刻な健康問題の症例を2件報告している。1件は2015年にスペイン北部で記録された電子タバコに関連する初期の症例であり、2件目は2019年にベルギーで記録された。北米での症例の多くはTHCカートリッジと電子タバコのベイプ製品の使用に起因するものであったが、THCはヨーロッパ諸国では​​依然として違法であるため、電子タバコの使用が普及しているにもかかわらず、ヨーロッパではベイプに関連する疾病負担は大幅に低くなっている。[87]

発生前の2010年に英国では電子タバコに関連した脂肪性肺炎による死亡が1件発生していた。[86]

ブリュッセル出身の18歳のラファエル・ポーワールトさんは、2019年11月6日に肺炎を発症し[89] 、自力で呼吸できないため医療的に昏睡状態に陥った後、死亡しました[90] 。彼は18歳の誕生日に電子タバコをプレゼントされました[89] 。彼の医師は、ポーワールトさんの致命的な肺感染症はおそらくCBD蒸気が原因であると述べました[91] 。これはベルギーで電子タバコに関連する最初の死亡例とされています[91]。ポーワールトさんのCBDオイルは、2019年11月にサン・リュック病院でビタミンEの検査を受けました[90]。「紫外線検出と組み合わせた超高速液体クロマトグラフィーでは、電子タバコの液体中にビタミンE（アルファトコフェロール）とビタミンEアセテートは検出されませんでした。」[92]。この死はブリュッセル検察庁によって捜査されています。[93]パウワートの友人も同じタイプの電子タバコを使用した後に同じ症状で入院したが、一命を取り留めた。[94]

フィリピンで電子タバコ関連の肺疾患の最初の症例が報告されたのは2019年11月でした。[95]フィリピン中部の16歳の少女は半年間電子タバコを吸っていました。[95]彼女は呼吸困難になり、2019年10月に入院しました。[95]彼女は小児呼吸器専門医の治療を受けた後、退院しました。[95]

脚注

  1. ^ abcdef 電子タバコ関連肺障害（VAPI）[4]は、
    電子タバコまたはベイプ製品使用関連肺障害（E/VALI）[2]
    電子タバコ関連肺障害[1]
    電子タバコ関連肺疾患[5]
    電子タバコによる肺障害[6]
    電子タバコによる肺疾患[7]
    電子タバコ関連呼吸器症候群[8]
    電子タバコ関連肺疾患、[9]
    電子タバコ関連の肺疾患、[10]
    電子タバコ関連の肺疾患、[11]
    気化器関連呼吸不全、[12]
    電子タバコ関連肺疾患、[13]
    ベイプ肺[14]

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