静脈性潰瘍

静脈性潰瘍
その他の名前	静脈不全潰瘍、うっ滞性潰瘍、うっ滞性皮膚炎、静脈瘤潰瘍、股間潰瘍、股間潰瘍
右脚の裏側の静脈潰瘍
専門	皮膚科

静脈性潰瘍は、アメリカ静脈フォーラムによって「静脈デュプレックス超音波検査に基づくと、足首領域に最も多く見られる、自然治癒せず慢性静脈疾患によって持続する皮膚の全層欠損」と定義されています。 ^{[ 1 ]}静脈性潰瘍は、通常は脚の静脈弁の機能不全によって発生すると考えられている創傷です（そのため、脚の潰瘍と呼ばれます）。^{[ 2 ]静脈性潰瘍} は慢性創傷 の重要な原因であり、人口の1％に影響を与えています。^{[ 3 ]}静脈性潰瘍は主に脚の内側遠位部に沿って発生し、痛みを伴い、生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります。^{[ 4 ]}

運動と弾性ストッキングの併用は治癒を促進します。^{[ 5 ]} NICEガイドラインでは、静脈性下肢潰瘍のある人は、治癒した場合でも、血管専門医に紹介され、静脈デュプレックス超音波検査と静脈内手術の評価を受けることを推奨しています。^{[ 6 ]}

兆候と症状

静脈潰瘍の兆候と症状には次のようなものがあります。

• 中等度の痛みで、体を上げると痛みが軽減する（体を上げると痛みが悪化する動脈性潰瘍とは異なります）
• 不規則な傾斜エッジ
• 静水圧の上昇による浮腫が「白萎縮」の一因となる
• 「白斑萎縮」、赤血球の死滅と瘢痕化による局所的な皮膚色素の喪失
• 脂肪性皮膚硬化症は、脚の皮膚が硬化し、シャンパンボトルを逆さまにしたような外観になることがあります。
• 関連する表在静脈瘤または「足首フレア」、小さく暗い充血した表在静脈の集まり^{[ 7 ]}

• 
  手術前の静脈潰瘍
• 
  下腿の慢性静脈うっ滞性潰瘍の治癒過程
• 
  1ヶ月後に静脈潰瘍が治癒

慢性静脈不全と静脈潰瘍

病態生理学

^{静脈性潰瘍の正確な原因は明らかでは}ありません。共通点は一般的に静脈うっ滞であり、これは慢性静脈不全[ ^{8 ]}やうっ血性心不全^{[ 9 ]}によって引き起こされる可能性があります。静脈うっ滞は静脈内の圧力を上昇させます。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}心臓が動脈を通って静脈に血液を送り出すためには、動脈と静脈の間に圧力勾配が必要です。静脈性高血圧が存在すると、動脈の圧力は静脈よりも大幅に高くなくなり、血液はその領域内外に効率的に送り出されなくなります。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

静脈性高血圧によっても静脈が伸張し、血液タンパク質が血管外スペースに漏れ出して細胞外マトリックス（ECM）分子と成長因子が分離され、創傷治癒を妨げられる。^{[ 10 ] [ 13 ]}静脈からのフィブリノゲン の漏れや線溶の欠陥によっても、血管の周りにフィブリンが蓄積し、酸素や栄養素が細胞に届かなくなる。^{[ 10 ]} 静脈不全によっても白血球が小血管に蓄積し、炎症因子や活性酸素種（ROS、フリーラジカル）が放出され、慢性創傷形成にさらに寄与する。^{[ 10 ] [ 13 ]}小血管での白血球の蓄積によっても血管が詰まり、虚血にさらに寄与する。^{[ 14 ]} 白血球による血管の閉塞は、虚血組織が完全に再灌流されない「無再灌流現象」の原​​因である可能性がある。 ^{[ 14 ]} 四肢を挙上するなどして血液を四肢に戻すことは必要であるが、再灌流障害の一因にもなる。^{[ 11 ]} 他の合併症も静脈性潰瘍の根本的な原因となる可能性がある。^{[ 12 ]}

典型的な静脈うっ滞性潰瘍は下腿に発生します。静脈うっ滞は下肢の静脈弁系の損傷によって起こり、極端な場合には静脈内の圧力が動脈内の圧力よりも高くなります。この圧力により、炎症性メディエーターが下肢の皮下組織に漏出し、皮膚を含む組織の破壊を引き起こします。

静脈不全と直接関係のない原因（引っかき傷、噛み傷、火傷、外科的切開など）から生じた下肢遠位部の創傷は、基礎にある（多くの場合は診断されていない）静脈疾患が適切に治療されなければ、最終的に治癒しない可能性があります。

診断

静脈性潰瘍（45 x 30 mm）

分類

慢性静脈潰瘍を評価するための臨床重症度スコアが開発されました。これは、専門家委員会によって開発されたCEAP（臨床、病因、解剖、病態生理）分類システムに基づいています。スコアが高いほど予後不良となります。^{[ 15 ]}

動脈性潰瘍との区別

静脈性潰瘍は、脚の内側、典型的には「ゲートル領域」の内果周辺に発生する傾向があり、動脈性潰瘍は脚の外側および骨の突出部に発生する傾向があります。静脈性潰瘍は通常、浅く、縁は不規則に傾斜していますが、動脈性潰瘍は深く、「打ち抜かれた」ような外観をしています。静脈性潰瘍は通常「湿潤」しており、中程度から多量の滲出液がありますが、動脈性潰瘍は通常「乾燥」しており、かさぶたができています。静脈性潰瘍の周囲の皮膚は浮腫（腫れ）を呈し、静脈瘤の兆候が見られる場合があります。動脈性潰瘍の周囲の皮膚は青白く、冷たく、光沢があり、毛がない場合があります。静脈性潰瘍と動脈性潰瘍はどちらも痛みを伴う場合があります。しかし、動脈性潰瘍は、特にベッドにいるときなど足を上げた場合に、より痛みが増す傾向があります。

鑑別診断

脚の潰瘍は、様々な病理学的プロセスによって生じる可能性があります。脚の潰瘍の一般的な原因には、末梢動脈疾患や静脈うっ滞性潰瘍に見られるような、組織への血流不足や酸素供給不足などがあります。その他の原因としては、壊疽性膿皮症やスウィート症候群などの好中球性皮膚疾患、クリオグロブリン血症などの血管炎、カルシフィラキシス（末期腎疾患患者に多く見られますが、ワルファリンなどの薬剤でも発生する可能性があります）、扁平上皮癌（マルジョリン潰瘍）や骨髄異形成症候群などの癌、神経障害（糖尿病性末梢神経障害など）、ノカルジア症、スポロトリクム症、結核菌感染症などの非定型感染症などがあります。

防止

圧迫ストッキングは、静脈性潰瘍の既往歴のある人の新たな潰瘍の形成を予防するようです。^{[ 16 ]}

処理

この治療は、潰瘍を覆って皮膚が成長できる環境を作り出すことを目的としています。多くの場合、根本的な静脈逆流の発見と治療が必要です。英国国立医療技術評価機構（NICE）は、2週間以内に治癒しない下肢潰瘍のある人、または治癒した下肢潰瘍のある人は、血管専門医への紹介を推奨しています。^{[ 6 ]}

静脈性潰瘍のほとんどは、患者教育、足の挙上、弾性圧迫、評価（ビスガード療法として知られる）に反応します。^{[ 17 ]}弾性ストッキングと併用した運動は治癒を促進します。^{[ 5 ]}静脈内投与または経口投与のいずれの抗生物質も有効であるという証拠はありません。 ^{[ 18 ]}銀製品も通常は有効ではありませんが、カデキソマーヨウ素クリームの有効性を示す証拠がいくつかあります。^{[ 18 ]}静脈性下肢潰瘍に対する医療用ハチミツの使用に関する質の高い証拠は不足しています。^{[ 19 ]}

静脈性潰瘍の治療におけるドレッシング材の推奨は国によって異なります。抗生物質耐性菌の出現により、抗生物質は医師の指示がある場合にのみ使用することが推奨されることが多いです。静脈性潰瘍は急性創傷よりも治癒が遅い傾向があるため、これは問題となります。蜂蜜や樹脂軟膏など、長期使用に適した天然の代替品が市販されています。これらの製品はEUでは医療機器とみなされ、CEマークを取得する必要があります。^{[ 20 ] [ 21 ]}

砂糖は、蜂蜜や粉砂糖の使用を通して、創傷治療における有効性で古くから知られています。糖尿病性潰瘍^{[ 22 ]}や壊死創^{[ 23 ]}の治療における砂糖の有効性を示す論文がいくつかあります。50 人の脚潰瘍患者を対象とした研究では、創傷にデブリードマンを行わず、60%/40%のブドウ糖/ワセリン混合液を週1回塗布する治療の有効性が実証されました。補助的な圧迫療法は、静脈不全の影響を軽減するために用いられます。^{[ 24 ]}

アルギン酸塩ドレッシングがハイドロコロイドドレッシングや単純な非付着性ドレッシングと比較して静脈性潰瘍の治癒に効果的であるかどうかについては、不確かな証拠がある。^{[ 25 ]}

治療用超音波が静脈性潰瘍の治癒を改善するかどうかは不明である。^{[ 26 ]}

圧迫療法

非弾性で歩行可能な膝下（BK）圧迫は、逆流による静脈ポンプ不全の影響を軽減します。圧迫療法は静脈性下肢潰瘍に使用され、血管の直径と圧力を減少させることで効果を高め、血液の逆流を防ぎます。^{[ 10 ]} 圧迫は^{[ 10 ] [ 27 ]}炎症性サイトカインの放出を抑え、毛細血管から漏出する体液の量を減らして腫れを防ぎ、トロンビンの活性化を抑制してプラスミンの活性化を増加させることで血液凝固を防ぐためにも使用されます。^{[ 3 ]} 圧迫は、この目的のために特別に設計された弾性包帯またはブーツを使用して適用されます。^{[ 10 ]}

2021年のシステマティックレビューによると、圧迫包帯は痛みを軽減し、潰瘍の治癒を早め（通常12か月以内）する可能性があり、生活の質も改善する可能性があることがわかりました。^{[ 28 ] [ 29 ]}しかし、圧迫包帯に望ましくない副作用があるかどうか、または圧迫を使用することによる潜在的な健康上の利点がそのコストを上回るかどうかは明らかではありません。^{[ 28 ]}非弾性システムが多層弾性システムよりも優れているかどうかは明らかではありません。 ^{[ 29 ]}患者は快適な範囲で圧迫をかけるべきである。^{[ 30 ]} 既存の潰瘍の治療では、圧迫の下に適用されるドレッシング材の種類は重要ではないようで、ハイドロコロイドは単純な低付着性ドレッシング材よりも優れているわけではありません。^{[ 31 ]}潰瘍治療の良好な結果は、潰瘍ストッキングなどの二重圧迫ストッキングの適用後に示されました。これらのシステムには2つの異なるストッキングが含まれており、1つは多くの場合白色です。これは最初に装着するストッキングで、夜間も着用し、20mmHg以下の基本圧をかける。また、創傷被覆材を固定する役割も果たす。2枚目のストッキングは、通常茶色だが黒色のものもあり、20～30mmHgの圧をかける。日中はもう1枚のストッキングの上に装着する。^{[ 32 ]}

間欠的空気圧迫装置が使用されることもあるが、単純な圧迫包帯よりも優れているかどうかは明らかではない。^{[ 33 ]}

圧迫療法の継続を支援することを目的とした介入が効果的であるかどうかは明らかではない。^{[ 34 ]}この分野ではさらなる研究が必要である。

医薬品

ペントキシフィリンは、弾性ストッキングの併用療法として有用であり、単独でも効果がある可能性があります。^{[ 35 ]}血小板凝集と血栓形成を減少させることで効果を発揮します。潜在的な副作用として、胃腸障害が報告されています。^{[ 35 ]}

スロデキシドは血栓の形成を減らし、炎症を軽減しますが、適切な局所創傷ケアと併用すると静脈潰瘍の治癒を改善する可能性があります。^{[ 36 ]}スロデキシド治療の潜在的な副作用、有効性、投与プロトコルを決定するには、さらなる研究が必要です。

静脈性潰瘍患者に対する潜在的な治療選択肢として、経口アスピリンが研究されています。2016年のコクラン・システマティック・レビューでは、この治療法の安全性と有効性を確認するには、さらなる研究が必要であると結論付けられています。^{[ 37 ]}

経口亜鉛サプリメントが静脈性潰瘍の治癒を助ける効果があることは証明されていないが、これらの結果を確認するにはさらなる研究が必要である。^{[ 38 ]}

慢性創傷の治癒を促進するためにプロテアーゼ活性を低下させることを目的とした治療法が提案されているが、その効果は依然として不明である。^{[ 39 ]}また、静脈性潰瘍におけるプロテアーゼ上昇の検査とプロテアーゼ調節治療による治療の有効性に関するエビデンスは不足している。^{[ 40 ]}プロテアーゼ調節マトリックス治療が静脈性潰瘍の治癒に有効であるという確実性の低いエビデンスがある。^{[ 41 ]}

フラボノイドは静脈性潰瘍の治療に有効である可能性があるが、その証拠は慎重に解釈されなければならない。^{[ 42 ]}

創傷洗浄ソリューション

静脈性下肢潰瘍の治癒を助けるために、創傷洗浄が有益であるかどうか、または創傷洗浄液（ポリヘキサメチレンビグアニド、過酸化酸素水溶液など）が滅菌水や生理食塩水よりも優れているかどうかを決定するための証拠は不十分である。^{[ 43 ]}洗浄液の選択や適用方法が静脈性下肢潰瘍の治癒に何らかの違いをもたらすかどうかは不明である。^{[ 43 ]}  

皮膚移植と人工皮膚

動物由来の2層の皮膚を皮膚移植として作ることは、静脈性下肢潰瘍の治療に有効です。^{[ 44 ]}

コラーゲンと培養された皮膚細胞から作られた人工皮膚は、静脈性潰瘍を覆い、治癒を助ける成長因子を分泌するためにも使用されます。 ^{[ 45 ]}体系的なレビューでは、圧迫包帯を併用した二層人工皮膚は、単純な包帯と比較して静脈性潰瘍の治癒に有効であることがわかりました。^{[ 44 ]}

手術

ランダム化比較試験では、手術により「4年後の潰瘍の再発が減少し、潰瘍のない時間の割合が増加する」ことが判明した。^{[ 46 ]}

熱凝固法（静脈内レーザー焼灼術または高周波）、穿通枝閉鎖術（TRLOP）、およびフォーム硬化療法を用いた局所麻酔静脈内手術では、治癒率が85％で、治癒した潰瘍は平均3.1年間再発せず、選択された静脈性下肢潰瘍のグループでは98％の臨床的改善が見られました。^{[ 47 ]}

浅静脈不全症に対する圧迫と組み合わせた静脈内焼灼術は、圧迫単独と比較して下肢潰瘍の治癒を改善することが示されている（高品質のエビデンス）。^{[ 48 ]}筋膜下内視鏡下穿孔手術の使用は、静脈潰瘍の治癒において不確実である。^{[ 49 ]}

ドレッシング

静脈性下肢潰瘍の治癒に最も効果的な包帯や外用剤は明らかではない。^{[ 50 ] [ 51 ]}銀含有包帯は静脈性下肢潰瘍の治癒の可能性を高める可能性がある。^{[ 50 ]}

2013年のコクラン・システマティック・レビューは、静脈性下肢潰瘍の治癒を助けるフォームドレッシングの有効性を明らかにすることを目的としていました。著者らは、フォームドレッシングが他の種類のドレッシングよりも効果的であるかどうかは不明であり、この研究課題に答えるにはより多くのランダム化比較試験が必要であると結論付けました。^{[ 52 ]}しかし、イブプロフェンドレッシングが静脈性下肢潰瘍の患者に鎮痛効果をもたらす可能性があるというエビデンスもいくつかあります。^{[ 53 ]}

予後

静脈性潰瘍の治療には費用がかかり、治癒後に再発する可能性が高い。^{[ 3 ] [ 10 ]}ある研究では、治癒後5年までに最大48%の静脈性潰瘍が再発したと報告されている。^{[ 10 ]}しかし、局所麻酔による静脈内治療では、この高い再発率を低下させることが可能であることが示唆されている。^{[ 47 ]}

適切なケアを行わないと、潰瘍が感染して蜂窩織炎や壊疽を引き起こし、最終的には将来的に手足の一部を切断しなければならない可能性があります。

静脈性潰瘍の治療に使用される一部の外用薬は、静脈性湿疹を引き起こす可能性がある。^{[ 54 ]}

研究

英国における現在の「ベスト」プラクティスは、潰瘍が治癒した後に、その根底にある静脈還流を治療することです。潰瘍が治癒する前に静脈内治療を行うべきかどうかは疑問です。なぜなら、現在のエビデンスでは、このアプローチを標準治療として支持できないからです。国立医療研究機構（NIHR）の資金提供を受けたEVRA（早期静脈還流アブレーション）潰瘍試験は、慢性静脈潰瘍患者における表在静脈還流に対する早期静脈内治療と遅延静脈内治療を比較する無作為化臨床試験であり、2013年10月に参加者募集を開始しました。この試験では、24週時点での治癒率が60%から75%に上昇することが期待されています。^{[ 55 ]}

サリー大学が脚潰瘍慈善団体の資金提供を受けて行った研究では、脚潰瘍が患者の親族や友人に及ぼす心理的影響と治療の影響について調査した。^{[ 56 ]}

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外部リンク