前庭リハビリテーション
前庭系の図。機能不全が前庭リハビリテーションの恩恵を受ける構造。

前庭リハビリテーション（VR ）は、前庭リハビリテーション療法（VRT ）とも呼ばれ、めまい、回転性めまい、平衡感覚の喪失、姿勢、視覚障害などの前庭障害または症状の治療に使用される特殊な理学療法です。これらの一次症状は、吐き気、疲労、集中力の低下などの二次症状を引き起こす可能性があります。前庭機能障害の症状は、生活の質を著しく低下させ、不安や抑うつなどの精神的・感情的問題を引き起こし、個人の能力を著しく低下させて、より座りがちな生活につながる可能性があります。可動性が低下すると、筋力の低下、関節の柔軟性の低下、スタミナの低下、社会活動や職業活動の低下につながる可能性があります。前庭リハビリテーション療法は、ライフスタイルの変化から生じる不安や抑うつを軽減するために、認知行動療法と併用することができます。 [ 1 ] [ 2 ]

前庭障害

「前庭」という用語は、体のバランス感覚と空間認識を可能にする、液体で満たされた管を持つ内耳系を指します。一般的な前庭疾患には、前庭神経炎、メニエール病、神経圧迫などがあります。前庭機能障害は、片側性（体の片側のみ）または両側性（両側）に発症することがあります。[ 2 ]

最もよく知られている前庭疾患は、良性発作性頭位めまい症（BPPV）です。BPPVは、特定の頭位において、一時的なめまい感と視界のぼやけを特徴とします。BPPVは、前部、後部、または水平前庭管に影響を及ぼす可能性があります。文献では、最も多く影響を受ける管として後部管が報告されており、BPPVと診断された患者の80%にみられます。ディックス・ホールパイク試験、仰臥位回転試験、頭部振戦眼振試験などのいくつかの体位検査によって、どの管がBPPVの影響を受けているかを特定することができます。[ 3 ]

前庭障害はしばしば修復不能であり、症状は持続する。身体は（感覚の機能不全や欠損と同様に）前庭機能障害を自然に代償するが、前庭リハビリテーションは代償プロセスを促進し、一次症状と二次症状の両方を軽減する。慢性前庭機能障害の場合、前庭抑制薬という薬物療法では神経系の代償が妨げられる。したがって、慢性前庭機能障害の患者にとって、長期の薬物療法は現実的な選択肢ではない。このため、長期前庭機能障害には前庭リハビリテーション療法がより適切な代替療法となる。しかし、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、ベンゾジアゼピンなどの一部の薬物は、急性期（5日以内）の吐き気などの二次症状を軽減するのに有効である。[ 4 ]

診断検査

前庭リハビリテーション療法の方法は、障害の種類、前庭機能障害の形態、能力レベル、症状の履歴によって異なるため、各患者を注意深く評価し、前庭機能障害を診断し、治療に適した運動を選択する必要がある。前庭理学療法には、内耳機能障害に対処し、脳の機能を改善するための再訓練を目的とした正確な操作と運動が含まれ、安定性を高め、めまいを軽減する。これらの体位変換操作は、良性発作性頭位めまい症（BPPV）などの正常な前庭疾患の治療に特に効果的である。[ 5 ]場合によっては、前庭リハビリテーションが適切な治療ではないこともある。前庭障害は、姿勢、バランス、頭位を維持する能力の検査など、いくつかの異なる種類の評価を使用して診断できる。診断テストの中には、臨床現場で実施しやすいものもあれば、検査者に伝達する情報が具体的でないものもあります。また、その逆も同様です。適切な症状歴には、症状の内容、頻度、状況（症状が誘発されたものか自然発生的なものかを含む）が含まれます。[ 2 ]前庭リハビリテーション療法で治療できるその他の症状には、脳震盪の症状[ 6 ]や多発性硬化症患者のめまい[ 7 ] などがあります。磁気共鳴画像法は、その性質が前庭性であるかどうかに関係なく、前庭リハビリテーションで治療できる問題の存在を判断するための診断ツールとして使用できます。

温度反射テスト

温度反射検査は、前庭系の機能を検査するために設計されており、前庭症状の原因を特定することができます。この検査は、患者の外耳道に水を注ぎ、眼振（不随意眼球運動）を観察することで行われます。正常な前庭機能では、水温が眼球運動の方向に影響を与えます。末梢性片側前庭機能低下症の患者では、眼振は認められません。[ 2 ]

回転椅子テスト

この検査は、両側の前庭機能低下と、その結果を代償する中枢神経系（CNS）の程度を検査するために使用されます。内耳内の体液（内リンパ）の動きは、眼球運動と頭蓋速度の関係を担っています。この検査では、患者を回転椅子に座らせ、椅子を特定の速度まで回転させ、眼球運動を観察します。正常な前庭機能を持つ人では、眼球運動の速度は頭蓋速度と等しく、かつ逆向きになるはずです。より低い回転速度は、CNSによる代償の程度を評価するために使用されます。[ 2 ]

視覚知覚検査

視知覚検査は、患者の垂直方向および水平方向の物体を識別する能力を評価できますが、その特異性は限定的です。バーを水平または垂直に合わせるように指示された場合、正常な前庭機能を持つ人は、バーを水平または垂直から2.5度以内で合わせることができます。これができない場合は、前庭機能障害を示唆します。望ましい方向からの傾きの方向が、機能障害のある側と同じ場合もあれば、逆の場合もあります。[ 2 ]

姿勢測定

様々な技術を用いて人の姿勢とバランスを維持する能力を評価することで、様々な姿勢記録のパターンを特定することができます。パターンが特定されると、人がバランスを維持するためにどのような様式や入力に依存しているかを推測することができます。人の姿勢に影響を与えるシステムや構造を知ることで、機能不全や嗜好の異なる領域を示唆することができます。[ 2 ]

非前庭性めまい

場合によっては、前庭検査の結果が正常であっても、患者は前庭症状、特にバランスの問題や危険な転倒を経験する。非前庭性のめまいを引き起こす診断には、脳震盪、パーキンソン病、小脳失調症、正常圧水頭症、白質アライオーシス、進行性核上性麻痺、大径線維末梢神経障害などがある。慢性状況関連性めまい障害と呼ばれる疾患もいくつかある。例えば、恐怖性体位性めまい（PPV）は、強迫性障害のある人がバランスの問題がないにもかかわらず、不均衡感を経験するときに起こる。慢性主観的めまい（CSD）は、持続性のめまい、運動刺激に対する過敏症、および精密な視覚作業の困難を特徴とする同様の症状である。恐怖性姿勢性めまいと慢性の自覚的めまいは、どちらも前庭リハビリテーション療法や認知行動療法、コンディショニングなどの他の治療法で治療できる可能性がある。[ 2 ]

リハビリテーション運動

前庭リハビリテーションは、患者の機能障害に応じて行われます。治療法の中には、前庭機能障害の原因を除去することを目指すものもあれば、原因そのものを標的とせずに脳に機能障害を代償させるものもあります。前者は良性発作性頭位めまい症の治療を目的とし、後者は治癒不可能な前庭機能低下症の治療を目的とします。転倒リスクを低減するため、治療は可能な限り早期に開始する必要があります。患者はゆっくりと運動を開始し、徐々に強度と運動時間を増やしていく必要があります。また、不快感や否定的な感情状態は治療に悪影響を及ぼす可能性があるため、患者にとって身近で安心できるセラピストの同伴が必要です。[ 2 ]

良性発作性頭位めまい症の治療

良性発作性頭位めまい症（BPPV）の治療は、罹患する管（水平性または垂直性）と、患者が経験しているBPPVの形態（耳石症またはカップ石症）によって異なります。耳石症は、耳石と呼ばれる耳石の粒子が剥離し、3つの前庭管のいずれかの液体中に浮遊することで特徴付けられ、視覚障害を伴うめまいを引き起こします。一方、カップ石症は、罹患管のカップ（三半規管の底部）に耳石の粒子が付着することで引き起こされるBPPVの別の形態です。[ 3 ]

耳石再配置治療

耳石整復療法（CRT）は、良性発作性頭位めまい症の治療を目的として、内耳内の異物を三半規管から除去することを目的としています。CRTには5つの重要な要素があります。

  1. 患者の前投薬
  2. 特定のポジション
  3. ポジション間のシフトのタイミング
  4. 振動の使用
  5. 操縦後の指示

BPPVを治療するための初期の試みでは、慣れるための訓練と考えられていた同様のプロセスが含まれていましたが、むしろ破片を除去して溶解させるものでした。[ 2 ]

前庭機能低下の治療

前庭機能低下は、片側性または両側性の前庭機能低下です。身体機能障害が軽減されない場合、症状を軽減するための前庭リハビリテーションエクササイズには3種類あります。前庭療法士が選択するエクササイズの種類は、患者が訴える症状によって異なります。以下のエクササイズは、素早い動きや強い視覚刺激への曝露によるめまい、頭部運動による視界の乱れ（視野の跳ね返りや飛び出し）、バランス障害などの治療に用いられます。[ 1 ]

慣れ

慣れ訓練は、特定の動作や強い視覚刺激など、めまいを誘発する刺激に患者を繰り返しさらすことを目的とします。誘発刺激は最初はめまいを引き起こしますが、慣れ訓練を継続することで脳は刺激を無視できるようになり、めまいは軽減します。この過程が進むにつれて、訓練の強度を増していくことができます。症状が現れた場合は、訓練の合間に休憩を取り、症状がなくなるまで続ける必要があります。[ 2 ]

視線の安定化

視線安定化訓練は、頭部運動中の視力向上を目的としています。[ 1 ]これらの訓練における患者の目標は、頭部運動中に視線を維持することです。視線安定化訓練の一種では、対象物を見ながら、対象物から目をそらさずに頭を前後に動かします。別の訓練では、まず頭を動かさずに対象物から別の対象物へと視線を移し、次に目線を動かさずに頭を対象物と一直線になるように動かします。視線安定化のための最後の訓練は「記憶対象訓練」と呼ばれ、部分的に目を閉じた状態で行います。まず、患者は目の前にある対象物を見つめます。次に、患者は目を閉じ、頭を回し、また元に戻します。患者が目を開けたとき、まだ対象物を見ているは​​ずです。[ 2 ]

バランストレーニング

バランス訓練（姿勢安定訓練とも呼ばれる）は、患者の直立姿勢を維持する能力を向上させ、危険な転倒の可能性を減らすように設計されています。[ 1 ]バランス訓練は、歩行中または立位で行うことができ、症状の悪化を抑えるために頭部運動や慣れ訓練を組み込むことができます。視覚的および体性感覚的な手がかりを用いることで、姿勢の安定性を高めることができます。したがって、このカテゴリーの訓練では、視覚的手がかりと体性感覚的な手がかりを制限または変更することで、身体による手がかりの利用に刺激を与えます。例えば、患者に目を閉じてもらうと、姿勢の安定性を維持するために視覚的な手がかりに頼る能力が制限され、患者にフォームの上に立ってもらうと、体性感覚信号への依存が変化します。[ 2 ]

効果

前庭リハビリテーション療法の限界は、神経系、特に脳幹、小脳、視覚および体性感覚中枢の全体的な健康と機能です。[ 1 ]前庭リハビリテーション療法の最終的な目標は、めまい、ふらつき、視線の不安定さ、バランスの悪さ、危険な転倒を軽減することですが、場合によっては機能障害を軽減することなくこの目標が達成されます。

前庭療法の結果には、年齢、性別、環境要因、病歴、患者の日常生活のその他の側面など、多くの要因が影響を及ぼします。前庭療法中に進歩を妨げる主な要因は、うつ、不安、恐怖などの精神状態の変化です。患者が転倒したり、動くことさえ恐れていると、治療の効果に悪影響を与える可能性があります。もう1つの主な要因は、前庭障害に加えて患者が抱えている可能性のある他の病状です。患者が筋骨格系障害も抱えている場合は、治療セッション中に必要な動作をすべて実行できない可能性があり、結果に悪影響を与えます。[ 8 ]前庭リハビリテーションの効果を決定する他の要因には、自宅でのエクササイズへの患者の順守や日常生活の制限などの行動要因、障害の重症度（片側性か両側性かなど）、その他の病状や薬剤があります。[ 1 ]これらの併存疾患により、患者は副作用のある薬を服用する必要があり、それが前庭リハビリテーションにも影響を及ぼす可能性があります。そのため、患者は薬の服用を開始または中止する前に、医師と前庭療法士に相談することが非常に重要です。治療結果にプラスの影響を与える要因は、できるだけ早く治療を開始することです。ある研究では、片側性末梢障害の患者への早期介入は、めまい障害評価尺度（DHI）スコアの有意な低下と相関関係にあることがわかりました。[ 8 ]研究によると、全体として、慢性前庭障害の患者の80～85％がVR後に症状の軽減を報告しています。[ 9 ]

前庭リハビリテーション療法は多発性硬化症患者の「バランス、生活の質、機能的能力」を向上させるという証拠がある。[ 7 ]

109人の子供を対象とした研究では、前庭リハビリテーションの完了と脳震盪の症状および視覚前庭機能の改善との間に関連性が認められました。別の研究では、前庭療法と理学療法は回復期間の短縮に関連し、スポーツへの復帰が早まることがわかりました。[ 6 ] 2018年のメタ分析では、DHIを使用して前庭療法の脳震盪症状の緩和に対する効果を評価しました。[ 10 ] DHIは25項目の質問票で、費用対効果が高くシンプルなツールであり、脳震盪の症状に対する前庭療法の効果を分析することができます。[ 10 ] DHIが低いほど、患者の症状は軽く、前庭療法介入前から介入後にかけて18ポイント以上の減少は臨床的に有意であると見なされます。[ 10 ]メタアナリシスで評価された研究の全てにおいて、前庭療法前後のDHIに臨床的に有意な変化が見られ、前庭療法が脳震盪の症状の治療と緩和に良い効果をもたらすことが示された。[ 10 ]

トレーニングと認定

前庭リハビリテーションは、神経学または前庭疾患を専門とする医療専門家によって支援されます。正式な専門資格は必須ではなく、多くの地域では提供されていません。各国の主要な理学療法士協会が、専門分野と認定資格の要件を定めています。

米国では

アメリカ理学療法協会（APTA）の会員で、アメリカ理学療法専門委員会（ABPTS）を通じて神経学の専門資格を取得した者は、前庭リハビリテーション運動を実施することができます。[ 11 ] APTAは前庭リハビリテーションの公式認定は行いませんが、初級および上級レベルの前庭リハビリテーションコースを提供しています。神経理学療法学会と前庭リハビリテーション特別利益団体は、APTAがVRをABPTSの公式専門分野として確立するよう働きかけています。[ 12 ]

アメリカ筋骨格研究所（AMSI）は、セラピストが認定前庭リハビリテーション専門家（Certified Vestibular Rehabilitation Specialist、Cert. VRS）の資格を取得できる3日間のコースを提供しています。[ 13 ]

アメリカ作業療法協会（AOTA）の会員で、低視力リハビリテーションの専門資格を取得した人は、前庭機能障害や障害から生じる視力の問題を治療する準備ができています。[ 14 ]

カナダでは

カナダ理学療法士協会は前庭リハビリテーション療法のコースを提供していますが、前庭リハビリテーションを専門資格として認めていません。ABPTSと同様に、CPAの臨床専門プログラムは、カナダの理学療法士が神経科学を専門とすることを認めています。この専門分野を取得した理学療法士は、そうでない理学療法士よりも前庭治療を行う能力が高い可能性があります。[ 15 ]

参照

参考文献

  1. ^ a b c d e fファレル、リサ (2015). 「前庭リハビリテーション療法（VRT）」 .前庭障害協会.
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m Herdman, Susan J.; Clendaniel, Richard A. (2014-07-24).前庭リハビリテーション（第4版）. フィラデルフィア: FA Davis . ISBN 978-080364081-8. OCLC  885123823 .
  3. ^ a b Bhattacharyya, Neil; Gubbels, Samuel P.; Schwartz, Seth R.; Edlow, Jonathan A.; El-Kashlan, Hussam; Fife, Terry; Holmberg, Janene M.; Mahoney, Kathryn; Hollingsworth, Deena B.; Roberts, Richard; Seidman, Michael D. (2017年3月). 「臨床診療ガイドライン：良性発作性頭位めまい症（最新版）」 .耳鼻咽喉科・頭頸部外科. 156 (3_suppl): S1– S47. doi : 10.1177/0194599816689667 . ISSN 1097-6817 . PMID 28248609 .  
  4. ^ 「投薬」 .前庭障害協会. 2012年2月29日. 2018年11月25日閲覧.
  5. ^ 「脳震盪ケアと前庭リハビリテーション - PhysioDNA」。
  6. ^ a b Storey, Eileen P.; Wiebe, Douglas J.; DʼAlonzo, Bernadette A.; Nixon-Cave, Kim; Jackson-Coty, Janet; Goodman, Arlene M.; Grady, Matthew F.; Master, Christina L. (2018年7月). 「前庭リハビリテーションは小児脳震盪における視覚前庭機能の改善に関連する」. Journal of Neurologic Physical Therapy . 42 (3): 134– 141. doi : 10.1097/npt.0000000000000228 . ISSN 1557-0576 . PMID 29912034 .  
  7. ^ a b Ozgen, Gulnur; Karapolat, Hale; Akkoc, Yesim; Yuceyar, Nur (2016年8月). 「多発性硬化症患者におけるカスタマイズされた前庭リハビリテーションは効果的か？ランダム化比較試験」. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine . 52 (4): 466– 478. ISSN 1973-9095 . PMID 27050082 .  
  8. ^ a b荻原博文;加茂 智彦田中良三；アザミ、マサト。加藤拓海遠藤真由美；角田玲子伏木、宏明（2022-12-01）。「末梢前庭障害患者の前庭リハビリテーションの結果に影響を与える要因」。耳鼻咽喉科。49 (6): 950–955。土井: 10.1016/j.anl.2022.03.004。ISSN 0385-8146。PMID 35307238。  
  9. ^ Shepard, Neil T.; Smith-Wheelock, Michael; Telian, Steven A.; Raj, Anil (1993年3月). 「前庭機能とバランスリハビリテーション療法」Annals of Otology, Rhinology & Laryngology . 102 (3): 198– 205. doi : 10.1177/000348949310200306 . ISSN 0003-4894 . PMID 8457121 .  
  10. ^ a b c d Nagib, Steven; Linens, Shelley W. (2019-09-01). 「前庭リハビリテーション療法は、脳震盪後のめまいに伴う障害の認識を改善する」 . Journal of Sport Rehabilitation . 28 (7): 764– 768. doi : 10.1123/jsr.2018-0021 . ISSN 1543-3072 . PMID 30040008 .  
  11. ^ 「専門医認定試験概要：神経学」アメリカ理学療法専門委員会。
  12. ^ 「よくある質問」 . www.neuropt.org . 2018年11月25日閲覧。
  13. ^ 「前庭リハビリテーション専門医認定 - マニュアル理学療法連盟」マニュアル理学療法連盟. 2018年11月26日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2018年11月25日閲覧。
  14. ^ 「ロービジョンの専門認定」アメリカ作業療法協会。
  15. ^ 「臨床専門プログラム | カナダ理学療法協会」physiotherapy.ca . 2018年11月25日閲覧。
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