麻酔の認識
麻酔の認識
その他の名前術中覚醒、全身麻酔中の偶発的覚醒
専門麻酔科、精神医学

麻酔下覚醒（術中覚醒または全身麻酔中の偶発的覚醒（AAGA ）とも呼ばれる）は、全身麻酔のまれな合併症であり、患者は手術中に様々なレベルの意識を回復します。麻酔覚醒は、その経験に関する長期記憶を残さずに発生する場合もありますが、患者が明示的な想起を伴う意識状態（明示的な想起を伴う術中覚醒）を示す場合もあり、この場合、患者は手術に関連する出来事を思い出すことができます。[ 1 ] [ 2 ]

術中意識消失はまれな症状であり、心理的に壊滅的な結果をもたらす可能性がある。[ 3 ]マスコミでは広く認知されているが、研究によるとその発生率はわずか0.1～0.2％である。患者は、漠然とした夢のような状態から、完全に目が覚めて動けなくなり手術による痛みを感じる状態まで、さまざまな体験を報告している。術中意識消失は通常、患者の必要量に比べて麻酔薬の投与が不十分な場合に発生する。危険因子としては、麻酔関連（例：神経筋遮断薬の使用、静脈麻酔薬の使用、技術的/機械的なエラー）、外科関連（例：心臓手術、外傷/救急、帝王切開）、または患者関連（例：心血管予備能の低下、薬物使用歴、麻酔下での意識消失の履歴）が考えられる。[ 4 ]

現在、麻酔下の意識と記憶のメカニズムは解明されていないものの、多くの仮説が提唱されている。しかしながら、バイスペクトル指数（BIS）または呼気終末麻酔濃度（ETAC）を用いた術中麻酔濃度モニタリングは、術中覚醒の発生率を低減するのに役立つ可能性がある。ただし、臨床試験では、BISモニターによるAAGAの発生率低下はまだ示されていない。[ 5 ]

高リスク患者に対しては、ベンゾジアゼピン系薬剤による前投薬、完全な筋麻痺の回避、患者の期待管理など、多くの予防策が検討されています。診断は術後に患者に意識喪失エピソードの可能性について尋ねることで行われ、修正Brice面接質問票も活用できます。術中意識喪失の一般的な合併症として、手術中に経験した出来事による心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発症が挙げられますが、これは術中意識喪失の治療とPTSDの予防に不可欠です。迅速な診断とカウンセリングおよび精神科治療への紹介は、術中意識喪失の治療とPTSDの予防に不可欠です。[ 2 ]

兆候と症状

術中意識障害は様々な徴候や症状を呈する。多くの患者は漠然とした夢のような体験を報告し、一方で、以下のような具体的な術中事象を報告する患者もいる。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

  • 手術室での騒音や会話を聞く
  • 手術の詳細を思い出す
  • 挿管や手術に伴う痛みを感じる
  • 筋力低下または筋肉麻痺がある
  • 不安、無力感、または差し迫った破滅感を感じる

患者の意識を示唆する術中徴候としては以下が挙げられる[ 8 ]

全身麻酔の一部として筋弛緩剤の一種である神経筋遮断薬が投与された場合、麻酔下の患者は麻痺します。麻痺すると、麻痺が治まるまで患者は苦痛を伝えたり、手術室のスタッフに意識があることを知らせたりすることができません。手術後、覚醒イベントの症状の認識が遅れる場合があります。[ 10 ]ある調査によると、手術直後に覚醒イベントを報告できるのは約35％の患者のみで、残りの患者は数週間から数ヶ月後にその体験を思い出すことができます。[ 11 ]覚醒体験に応じて、患者は軽度の不安から心的外傷後ストレス障害（PTSD）までの範囲の術後心理的問題を抱える可能性があります。[ 6 ] [ 12 ] PTSDは、反復性の不安、易刺激性、フラッシュバックまたは悪夢、心的外傷に関連する誘因の回避、睡眠障害が特徴です。[ 13 ]

原因

麻痺薬および筋弛緩薬の使用

最大のリスク要因は、監督されていない研修医による麻酔と、スキサメトニウム（サクシニルコリン）や非脱分極性神経筋遮断薬（筋弛緩薬）などの筋麻痺を誘発する薬剤の使用です。全身麻酔中は、気管挿管や手術露出を容易にするために患者の筋肉が麻痺することがあります（腹部および胸部手術は十分な筋弛緩があって初めて実施できます）。患者は自力で呼吸できないため、人工呼吸器を使用する必要があります。麻痺薬は意識を失わせたり、患者の痛みを感じる能力を奪ったりすることはありませんが、患者の呼吸を妨げるため、気道（気管）を保護し、肺を換気して血液への十分な酸素供給と二酸化炭素の除去を確保する必要があります。

完全に麻痺した患者は、動くことも、話すことも、瞬きすることも、痛みに反応することもできません。神経筋遮断薬を使用すると、骨格筋麻痺が起こりますが、心筋や平滑筋、自律神経系の機能には影響しないため、心拍数、血圧、腸管蠕動、発汗、流涙には影響がありません。麻酔中に使用される他の薬剤によってこれらの反応が阻害されたり、鈍くなったりする可能性があるため、患者は苦痛を訴えることができず、臨床的な注意深い観察によって検出できるはずの意識の兆候を示さない可能性があります。

多くの手術では、患者を麻痺させる必要はありません。麻酔をかけられても麻痺していない患者は、鎮痛効果が不十分な場合、痛みの刺激に反応して動くことがあります。これは、麻酔深度が不十分であることを示す警告サインとなる場合があります。全身麻酔下での動きは、完全な意識があることを意味するのではなく、麻酔が弱いことを示しています。神経筋遮断薬を使用しなくても、動きがないことが必ずしも麻酔を意味するわけではありません。

軽い麻酔

帝王切開などの特定の手術、あるいは循環血液量減少症の患者や心肺予備能が極めて低い患者の場合、麻酔医は「浅麻酔」を提供することを目標とする場合があり、患者と協議してその旨を警告する必要があります。このような状況では、麻酔深度の判断が正確でないために意識が戻ったり、意識が戻ったりする可能性があります。麻酔医は、患者の安全と安定を維持する必要性と、意識喪失を防ぐことの両立を図らなければなりません。患者の生命を守るために、より浅い麻酔を提供する必要がある場合もあります。「浅麻酔」とは、静脈内または吸入による薬剤投与量が少なく、心血管抑制（低血圧）を軽減しながらも、麻酔を受けた患者の「意識」を維持することを意味します。[ 14 ]

ヒューマンエラー

人為的ミスには、短時間作用型麻酔薬は効き目があっても麻痺薬は効き目がない状態での挿管の繰り返し、食道挿管、薬剤投与量の不足、薬剤の投与経路または投与方法の誤り、薬剤の投与順序の誤り、モニタリングの不足、患者の遺棄、人工呼吸器からのチューブの外れや折れ、麻酔器の気化器への揮発性麻酔薬の補充の失敗などがあります。その他の原因としては、静脈麻酔レジメンなどの使用技術への不慣れや経験不足が挙げられます。意識障害のほとんどの症例は、経験不足や不適切な麻酔技術が原因であり、上記のいずれかに該当する場合もありますが、「通常の」診療の範囲外と言えるような技術も含まれます。アメリカ麻酔科学会は2007年に、麻酔科医と病院がこれらのリスクを最小限に抑えるために取るべき手順を概説した実践勧告を発表しました。オーストラリア・ニュージーランド麻酔科学会など、他の学会も独自のガイドラインを発表しています。[ 15 ]

麻酔科医が意識を失う可能性を低減するためには、十分な訓練を受け、研修中も常に監督下に置かれる必要があります。バイスペクトルインデックスモニタリングなどの麻酔深度をモニタリングする機器は、単独で使用すべきではありません。

現在の研究では、AAGAの発生は、上記のリスクと、ODP、麻酔科看護師、HCA、麻酔科医の不適切な実践の組み合わせに起因するとされています。[ 3 ]主な失敗は次のとおりです。

  • 薬物や揮発性物質に関連する不注意または判断ミス
  • コミュニケーション不足により、手術が終わる前に麻酔を中止する
  • 揮発性物質の相殺時間に関する理解不足
  • 誘導剤の逆流が与えるセット
  • 気化器の充填漏れ（AAGAの19％の原因）
  • 挿管困難時の導入薬の投与不足
  • MAC（手術切開に対する患者の50％の動きを防止するために必要な吸入麻酔薬の最小肺胞濃度）のモニタリングの失敗
  • 注射器の交換
  • 組織的または個人的な事情による急ぎ（多くの場合、人員不足やストレスの多い職場環境に関連する）
  • 他のスタッフによる妨害

機器の故障

機械の故障や誤使用は、麻酔薬の供給不足につながる可能性があります。病院に設置されているボイル社の麻酔器の多くには、亜酸化窒素レギュレーターの圧力に連動して亜酸化窒素を遮断する安全機能を備えた酸素レギュレーターが搭載されています。レギュレーターやチューブの漏れにより亜酸化窒素の供給に支障が生じると、不十分な混合ガスが患者に供給され、意識が朦朧とする可能性があります。第二次世界大戦当時のボイル製「F」型麻酔器の多くは、現在も機能しており、英国の病院で使用されています。これらの緊急酸素フラッシュバルブは、呼吸器系に酸素を放出する傾向があり、麻酔科医が設定した混合ガスに酸素が加えられると、意識が朦朧とする可能性があります。また、気化器（または亜酸化窒素ボンベ）が空の場合や、静脈ポンプが故障している場合、あるいは供給チューブが外れている場合にも、この症状が現れることがあります。患者放置（麻酔科医が不在の場合）により、意識が朦朧としたまま死亡するケースもあります。

患者の生理学

意識消失の非常にまれな原因としては、薬物耐性、または他の薬物との相互作用によって誘発される耐性が挙げられる。一部の患者は他の患者よりも麻酔薬の効果に抵抗性である可能性があり、若年、肥満、喫煙、または特定の薬物（アルコール、オピオイド、またはアンフェタミン）の長期使用などの要因により、意識を喪失させるために必要な麻酔量が増加する可能性がある。患者が麻酔薬を排出する速さに違いをもたらす遺伝的変異がある可能性があり、性別によって麻酔薬への反応が異なる場合もある。さらに、生まれつき赤毛の人は麻酔の必要性が増す。[ 16 ]手術前の著しい不安は、意識消失を防ぐために必要な麻酔の量を増やす可能性がある。

意識下鎮静

意識レベルには様々なものがあります。完全覚醒と全身麻酔は、その両極端です。意識下鎮静とモニター麻酔管理（MAC）は、患者の鎮静度に応じて、スペクトルの中間に位置する意識レベルを指します。モニター麻酔管理では、局所麻酔の滴定に加え、鎮静と鎮痛を行います。[ 17 ]意識／覚醒は、必ずしも痛みや不快感を伴うものではありません。意識下鎮静またはMACの目的は、患者の指示に従う能力を維持しながら、安全で快適な麻酔を提供することです。

状況によっては、患者が完全に意識を失う全身麻酔が不要または望ましくない場合があります。たとえば帝王切開の場合、目標は神経軸麻酔で快適さを提供しながら意識を維持し、母親が出産に参加できるようにすることです[ 18 ]。その他の状況には、低侵襲または純粋に診断的な（したがって不快感のない）処置が含まれますが、これらに限定されません。場合によっては、患者の健康状態が全身麻酔のストレスに耐えられないことがあります。MACを使用するか全身麻酔を使用するかの決定は複雑であり、個々の状況を慎重に検討し、患者と希望について話し合う必要があります。

意識下鎮静法やモニター麻酔法を受ける患者は、記憶を失うことはありません。[ 19 ]患者が処置の内容を覚えているかどうかは、麻酔薬の種類、投与量、患者の生理学的状態、その他の要因によって異なります。モニター麻酔を受ける患者の多くは、麻酔薬の使用量によっては、深刻な健忘症を経験する可能性があります。[ 20 ]

患者の中には、生検や大腸内視鏡検査などの小規模な処置のために鎮静剤を投与され、眠ってしまうと言われている人もいますが、実際には全身麻酔ではなく、ある程度の意識を保てる鎮静剤を投与されているのです。

メモリ

全身麻酔後に人が何を記憶できるかを調べる新たな研究が行われています。これは、麻酔覚醒をより明確に理解し、患者が麻酔覚醒を経験するのを防ぐための取り組みです。記憶は単純な一つの存在ではなく、多くの複雑な詳細とネットワークからなるシステムです。

メモリは現在、2 つの主要なサブセクションに分類されています。

  • 明示的記憶または意識的記憶[ 21 ]は、過去の経験を意識的に想起することを指します。明示的記憶の例としては、先週末に何をしたかを思い出すことが挙げられます。麻酔をかけた患者の場合、医師は全身麻酔を受けた後、麻酔中に何かはっきりとした音や言葉を聞いたことがあるかどうか尋ねることがあります。この方法は「想起テスト」と呼ばれ、患者は手術中の記憶を思い出すように求められます。
  • 暗黙記憶または無意識記憶とは、過去の経験によって生じるが、意識的な記憶がない状態でのパフォーマンスや行動の変化を指します。その一例が認識テストです。このテストでは、患者は手術後に、選択された単語のうち、手術中に聞こえた単語を判別するよう求められます。以下のシナリオはその一例です。患者は麻酔中に「pension（年金）」を含む単語のリストを提示されました。術後、3文字の語幹「PEN___」を提示され、これらの文字で始まる最初の単語を答えるように求められたところ、「pencil（鉛筆）」や「peninsula（半島）」などの単語よりも「pension（年金）」という単語を多く挙げました。[ 22 ]

現在、一部の研究者は、麻酔覚醒の発生率を算出するために、術後に患者に正式に聞き取り調査を行っています。麻酔科医が手術後に患者を訪問し、患者が麻酔覚醒していなかったことを確認するのは良い習慣です。過度に混乱しなかったほとんどの患者は、直接尋ねられない限り、必ずしも麻酔覚醒の症例を報告しません。ひどく混乱した患者の多くは麻酔覚醒を報告しますが、麻酔科医と病院はそれがあったことを否定します。患者によっては、手術を受けてから1～2週間後まで麻酔覚醒を経験したことを思い出せない場合があることが分かっています。また、術中の経験について記憶を呼び起こすために、より詳細な聞き取り調査が必要な患者もいることが分かっていますが、これらは外傷性でないケースに限られます。一部の研究者は、麻酔覚醒は軽微な手術では一般的には発生しないものの、より深刻な手術ではより頻繁に発生する可能性があり、そのような場合に麻酔覚醒の可能性について警告するのが良い習慣であることを発見しました。

防止

意識消失のリスクは、必要でない限り麻痺薬の使用を避けること、薬剤、投与量、および機器を慎重にチェックすること、良好なモニタリング、そして手術中の注意深い監視によって軽減されます。分離前腕法（IFT）は意識状態のモニタリングに使用できます。この方法では、筋弛緩薬を投与する前に患者の上腕に止血帯を巻き、前腕を意識的に動かすことができます。[ 23 ] [ 24 ]この方法は、他の意識状態モニタリング方法を評価するための基準と考えられています。[ 25 ] [ 26 ]

医療スタッフは患者が意識を失っているかどうかわからないため、意識のある患者にふさわしい専門的な行動を維持することが推奨されている。[ 27 ]

モニター

最近の進歩により、意識モニターが製造されるようになりました。通常、これらのモニターは脳波を監視します。脳波は大脳皮質の電気的活動を表します。大脳皮質は、起きているときは活動していますが、麻酔下（または自然な睡眠中）では静止しています。モニターは通常、脳波信号を1つの数字に処理します。100は完全に覚醒している患者に相当し、0は電気的に静止している状態に対応します。全身麻酔は通常、60から40の数字で示されます（これは使用するシステムによって異なります）。現在、市販されているモニターはいくつかあります。これらの新しい技術には、バイスペクトル指数（BIS）[ 28 ] 、脳波エントロピーモニタリング、聴覚誘発電位、およびSNAPモニターやナルコトレンドモニターなどの他のシステムがあります。

これらのシステムはどれも完璧ではありません。例えば、極度に高齢（新生児、乳児、または非常に高齢者）では信頼できません。次に、亜酸化窒素などの特定の薬剤は、深度モニターの価値を低下させることなく麻酔を生じさせる場合があります。[ 29 ]これは、これらの薬剤（ NMDA受容体拮抗薬）の分子作用が従来の薬剤とは異なり、皮質EEG活動をあまり抑制しないためです。3つ目に、これらの薬剤は他の生物学的電位（ EMGなど）や外部電気信号（電気手術など）からの干渉を受けやすいです。つまり、あらゆる患者とあらゆる麻酔薬の麻酔深度を確実に監視する技術はまだ存在しないということです。これは、2016年のシステマティックレビューとメタアナリシスで、麻酔深度モニターは手術中の覚醒リスクに対して標準的な臨床モニタリングと同様の効果があると結論付けられた理由の一部を説明している可能性があります。[ 30 ]

入射

麻酔覚醒の発生率は様々で、患者の 0.2% ～ 0.4% に影響するようです。このばらつきは手術の状況と患者の生理的状態を反映しており、一般外科手術では発生率は 0.2%、帝王切開では約 0.4%、心臓手術では 1% ～ 2%、外傷を受けた患者の麻酔では 10% ～ 40% です。[31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39 ]これらの患者の大多数は痛みを感じませんが、約3分の1の患者は、気管内チューブによる喉の痛みから切開部位の外傷性疼痛まで、さまざまな痛みを感じています。神経筋遮断薬がない場合、発生率は半分になります。[ 39 ]

引用された事例は、「認識」に関する多くのケースが解釈の余地があるため、議論の余地がある。

筋弛緩薬や神経筋遮断薬が使用された場合には、発生率が高く、後遺症もより重篤になります。[ 40 ]これは、筋弛緩薬を使用しないと患者が動いてしまい、麻酔科医が麻酔を深めてしまうためです。

ある研究では、この現象は患者の0.13％、つまり1000人中1人から2人に発生すると示されています。[ 41 ]ただし、別の研究では、211,842人の患者集団のデータを確認した結果、発生率は0.0068％と、よりまれな現象であると示唆されており、矛盾するデータもあります。[ 42 ]

麻酔科医による術後問診は、術中に意識障害が発生したかどうかを明らかにする一般的な方法です。意識障害が報告された場合は、直ちに症例検討を行い、機器、薬剤、または術者のミスを特定します。

成果

明確な記憶を伴う完全な意識状態を経験した患者は、手術による極度の痛みのために大きなトラウマを経験した可能性があります。一部の患者は心的外傷後ストレス障害（PTSD）を経験し、悪夢、夜驚症、フラッシュバック、不眠症などの長期にわたる後遺症に悩まされ、場合によっては自殺に至ることもあります。[ 43 ]意識状態が手術中のミスに患者を気づかせるケースもあります。

2002年にスウェーデンで行われた研究では、麻酔下で意識が戻ったと診断された18人の患者を約2年間追跡調査した。[ 44 ]面接を受けた9人の患者のうち4人は、精神的・心理的後遺症により重度の障害を抱えていた。これらの患者全員が意識が戻った期間中に不安を経験していたが、痛みを感じたと述べているのは1人だけだった。他の3人の患者は、それほど重度ではない一時的な精神症状を呈していたが、日常生活には対処可能だった。2人の患者は、意識が戻ったエピソードによる永続的な影響を否定した。

社会と文化

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