危険な精神状態

リスクのある精神状態は、臨床的に高リスク（CHR）または超高リスク（UHR）とも呼ばれ、[ 1 ]精神病または統合失調症を発症するリスクがあると考えられる人の臨床所見です。[ 2 ]このような状態は以前は前駆期と考えられており、その間、個人は最初の精神病エピソードの発症まで精神病の非特異的または弱毒化された症状を経験しますが、[ 3 ]しかし、症状の発現が起こらない限り前駆期を確認することができないため、この見解はもはや普及していません。[ 4 ]

精神病の潜在症状を持つ人々に対する最初の専門サービスは、オーストラリアのメルボルンにあるペースクリニック[ 5 ]でした。[ 6 ]その後、世界各地に他のクリニックが設立されました。[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

診断基準

CHRの基準を満たす個人は、陽性症状（妄想、幻覚、およびまとまりのない思考/行動を含む、現実との接触の喪失を反映する症状）と陰性症状（感情の鈍化、無快楽症、無意欲、および反社会性など、経験の欠陥を表す症状）の両方を経験することがよくありますが、これらは慢性精神病性障害の閾値を満たしません。[ 11 ]精神病の概念化が、精神病体験をスペクトル上で理解する方向に進化したため、障害の基準を満たすもの、リスクが高まった状態、および標準的な体験の閾値のカットオフを定義する作業は、活発な議論のテーマとなっています。[ 12 ] [ 13 ]

精神病のスペクトルモデルでは、CHR状態は慢性精神病の発症に特異的であることが実証されており、CHRの基準を満たす個人は、双極性障害やその他の気分障害、不安障害などの他の精神疾患を発症するリスクが高くないことが示されています。[ 14 ] CHR基準のこの特異性にもかかわらず、CHR集団は非常に異質であり、基準を満たす個人のうち約20〜30％のみが慢性精神病性障害に移行します。[ 11 ]この異質性のため、特異性を維持しながら転換の予測精度を向上させる診断基準を定義することは困難であることが判明しています。[ 15 ]

CHRの評価

CHR基準を満たす個人を特定するために、さまざまな異なるツールが開発されていますが、最も人気のあるのは、精神病リスク症候群の構造化面接（SIPS）[ 16 ]とリスクのある精神状態の包括的評価（CAARMS）[ 17 ]であり、2024年にSIPSと調和したCAARMSの陽性症状と診断基準（PSYCHS）という単一のツールに調和されました。[ 18 ]症状は、その重症度、頻度、および帰属（つまり、症状を他の障害に帰することはできない）に関して説明されます。しかし、調和化の取り組みにもかかわらず、症状の持続期間（例えば、SIPSでは症状が過去1か月以内に存在していることが必要であるのに対し、CAARMSでは過去1年間の症状を考慮する[17]）など、これらの機器間のCHR基準には依然として違いがあり、これは人口の異質性と高リスク状態の顕著な特徴を特定することの難しさを反映しています 。

リスク症候群

SIPSとCAARMSの枠組みには、3つの異なるリスク症候群がある。[ 16 ] [ 17 ] 3つのリスクサブグループのそれぞれについて、2つのツール間の基準にはかなりの重複があるが、メタ分析により、各サブグループの転換を予測する際にツール間で相違があることが明らかになった。[ 19 ]

短期（限定的）間欠性精神病症候群は、重症度において完全に精神病的な、短く時間制限のある間欠的な陽性症状の存在を特徴とする。[ 18 ] SIPSの枠組みでは、このサブグループはBIPSと呼ばれ、過去1か月間に完全な精神病体験（例：妄想、幻覚、異常な思考、混乱した行動）が少なくとも数分間存在する必要があるが、症状は毎日経験されてはならず、週に3日から6日経験する場合は1時間以上持続してはならない。[ 16 ] CAARMSの枠組みでは、このリスク症候群はBLIPSと呼ばれ、同様に、過去1年間の任意の時点で完全な精神病症状が存在し、抗精神病薬を使用せずに1週間以内に症状が解消していることが必要である。[ 17 ]メタアナリシスのエビデンスによると、BIPSとBLIPSの評価者間一致は他のリスク症候群よりも低いものの、 [ 20 ]このサブグループは転換リスクが高いことが示唆されており、[ 21 ] BIPS/BLIPSはCHRから除外すべきであり、その予後は短期精神病性障害と有意に異なることはないと主張する人もいます。[ 22 ] [ 23 ] BIPSにおける転換リスクの上昇は、症状の重症度が転換の最も影響力のある予測因子の1つであると特定した調査結果と一致しています。[ 24 ] [ 15 ] [ 3 ]

弱毒化陽性症状症候群は、重症度において完全に精神病的ではない陽性症状の存在を特徴とする（例：異常な信念に裏付けられた確信の程度が低く、個人が信念について疑念を抱くことができる）。[ 18 ] SIPSの枠組みでは、これらの弱毒化陽性症状が1か月間少なくとも週に1回発生し、それがAPSSサブグループの基準を満たす必要があると規定している。[ 16 ]一方、CAARMSではこのリスク症候群をAPSと定義し、症状が過去1年間に少なくとも月に1回、1回の発生につき週2日まで1時間以上、または週3日から6日まで1時間未満の頻度で経験されていることを規定している。[ 17 ] CAARMSのAPSサブグループには、完全に精神病的な強度で陽性症状を経験したが、同様の閾値下頻度で経験した個人も含まれる。 CHR集団の中で最も一般的なサブグループは、減弱した陽性症状の基準を満たす人々であり、[ 1 ] [ 21 ]、メタアナリシスでは、このサブグループ内での転換を予測する上で、SIPSとCAARMSの間で良好な機器間一致がみられることが明らかになっています。[ 20 ]

SIPSの枠組みでは、遺伝的リスクおよび劣化症候群（GRDS）は、精神病または統合失調型人格障害を患った第一度近親者の家族歴があり、過去1年間のいずれかの月で社会的または職業的機能が著しく低下（つまり、30％の低下）していることを特徴とします。[ 16 ]このサブグループは、CAARMSでは脆弱性グループと呼ばれ、少なくとも過去1年間、持続的な機能低下を経験する人々も含まれます。[ 17 ]このサブグループは、CHR集団で最も一般的でないことが確認されています。[ 21 ]その相対的な希少性は、特にGRDSの基準を満たし慢性精神病に移行する多くの個人がAPSSまたはBIPSのいずれかの基準も満たすため、正確な転換率の予測に課題をもたらしました。[ 25 ]

予後

この概念を臨床的に応用する方法については、かなりの進歩がありました。[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] DSM-5の改訂版では、軽度精神病症候群がその他の特定の統合失調症スペクトラムおよびその他の精神病性障害として診断名に含まれました。 [ 30 ]しかし、その追加については、特に偽陽性（すなわち、CHRの基準を満たしているが慢性精神病に移行しない個人）に対する抗精神病薬による介入の利益と害の比に関して議論がありました。[ 31 ] [ 32 ]精神病研究が、統合失調症が事実上の典型的な精神病性障害であるというモデルを超えて、精神病スペクトラムの概念化へと進むにつれて、[ 33 ] [ 34 ] [ 12 ]臨床介入の目標は、転換しない人々も含め、CHRの個人に影響を与える持続的で非特異的な精神病理の治療を重視するようにシフトする必要があると主張されてきました。[ 35 ]

コンバーター向け

CHR基準は、精神病の差し迫った発症リスクに敏感であり、転換の発生率は2.5～3年後には大幅に低下し、慢性精神病に移行するCHR患者のほとんどは、診断後1年以内に転換し、転換の約80％は最初の2年以内に発生します。[ 15 ] [ 36 ] [ 37 ]

リスク要因

慢性精神病に移行する患者にとって、陽性症状の重症度は、移行に関連する最も強力な危険因子の一つであり、症状の持続期間が移行の重要な予測因子であることを裏付ける証拠はより複雑である。[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]その他の重要な危険因子には、心理社会的ストレスの増加、[ 41 ] [ 42 ]ベースラインの全般的機能のレベル（広範認知機能を含む）、[ 15 ] [ 43 ] [ 37 ] [ 44 ]および陰性症状の強度[ 38 ] [ 45 ] [ 46 ]がある。

変換のメカニズム

CHRにおける転換に様々な危険因子がどのように寄与するかの根底にあるメカニズムは依然として不明である。統合失調症やその他の慢性精神病の病因を調べた文献の証拠は、神経炎症プロセス[ 47 ] [ 48 ]と脳機能[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]の混乱が、精神病の発症の根底にある重要なメカニズムである可能性を示唆している。これは、末梢炎症性サイトカインの上昇が転換を予測する可能性があることを明らかにしたCHR集団の研究によって裏付けられている。 [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]、皮質灰白質の菲薄化の加速[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] 、脳ネットワーク（例えば、視床と皮質の間）の機能的連結性の破壊[ 58 ] [ 59 ]も明らかにされている。[ 60 ]

非コンバーター向け

CHRの基準を満たす人の多くは、慢性精神病性障害へ移行しません。[ 11 ]非転換者の結果は、CHR集団自体の異質性を反映しています。[ 61 ] [ 62 ]メタ分析によると、非転換者の約半数はCHR症状の寛解を経験しますが、 [ 63 ]他の半数は精神病症状の一貫したレベルまたは悪化を経験し続ける可能性があります。 [64] 精神病症状が寛解した人の間でも、この寛解は必ずしも認知機能の改善を伴うわけではなく [65] 、社会機能の改善を伴うわけではなく [66] 、うつ病や不安の併存率は高いままになることがよくあります。[ 67 ] [ 63 ]メタ分析のエビデンスによると、うつ病性障害を併存しているCHRの人は、社会的機能や役割機能の障害がより大きくなることが多いことが示唆されています。[ 68 ]併存するうつ病はしばしば機能的転帰の悪化を予測するが、転換の危険因子としては特定されていない。[ 67 ]持続性の陰性症状は、持続性のうつ病症状をコントロールした場合でも、非転換者の一般的な機能と全体的な生活の質の悪化と関連している。[ 69 ] [ 70 ]

治療の選択肢

CHR患者を対象に研究されてきた様々な治療法がありますが、最も一般的な2つの介入は心理社会的介入（心理療法）と薬理学的介入です。[ 71 ] [ 72 ] [ 61 ]

最も広く研究されている心理社会的治療オプションは認知行動療法（CBT）であり、[ 71 ]いくつかのランダム化比較試験から、CBTが減弱した陽性症状の頻度と強度を軽減する可能性があることが示されています。[ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]しかし、メタアナリシスでは、CBTが他の介入と比較して移行リスクを軽減するのに効果的であることは支持されておらず、[ 76 ] [ 72 ] CBTは陰性症状[ 77 ]や社会的機能の有意な改善とは関連していませんでした。[ 78 ]家族に焦点を当てた療法[ 79 ]や統合心理療法[ 80 ]など、他の治療法の可能性を探るために、他のランダム化比較試験が実施されています。

CHR集団における抗精神病薬の使用は、その有効性に関する証拠がまちまちであることから、議論の的となっている。[ 71 ] [ 61 ]オランザピン[ 81 ] 、アミスルプリド[ 82 ]、ジプラシドン[ 83 ]のランダム化比較試験では、抗精神病薬は精神病症状の緩和に有効である可能性があるものの、必ずしも移行リスクを軽減するわけではないことが示唆されている。[ 72 ] [ 71 ]研究されている他の薬物療法には、オメガ3脂肪酸[ 84 ] [ 85 ] [ 86 ]やN-メチル-D-アスパラギン酸受容体（NMDAR）モジュレーターがあるが、転換リスクの軽減への影響に関しては、様々な研究でさまざまな結果が出ている。[ 87 ] [ 88 ] D-セリンのランダム化比較試験では、D-セリンの投与が陰性症状の改善と関連していることが実証されたが、[ 87 ] NMDAR調節因子に関するさらなる研究が必要である。

全体的に、メタアナリシスは、移行リスクの軽減、精神病症状の緩和、陰性症状の軽減という点で、他の治療法よりも優れている特定の治療法は存在せず、CHR患者はあらゆる種類の治療法から利益を得る可能性があることを示唆している。[ 61 ]

参照

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