手根管手術
手根管手術
手根管症候群における問題部位の表示。
専門整形外科医

手根管手術は、手根管開放術（CTR）や手根管減圧手術とも呼ばれ、横手根靭帯を切断して神経を減圧する手術です。手根管症候群（CTS）に対する外科的治療であり、持続的な（断続的ではない）しびれ、筋力低下、または萎縮がある場合、および夜間装具で手根管内の断続的な痛みの症状を制御できなくなった場合に推奨されます。[ 1 ]一般に、軽症の場合は数か月から数年間制御できますが、重症の場合は症状が改善せず、外科的治療につながる可能性があります。[ 2 ] [ 3 ]米国では、毎年約50万件の外科手術が行われており、この疾患の経済的影響は年間20億ドルを超えると推定されています。[ 4 ]

適応症

この手術法は手根管症候群の治療に用いられ、米国整形外科医師会（AAOS）の治療ガイドラインによれば、正中神経の神経支配障害の臨床的証拠がある場合、または患者が直接外科的治療に進むことを選択した場合には、早期手術が選択肢となる。[ 5 ]治療方針の決定は、手根管症候群の原因と慢性度、症状の重症度、個々の患者の選択など、いくつかの要因に依存する。特発性手根管症候群のほとんどの症例の初期治療では、非外科的治療措置が適切である。副子固定とコルチコステロイド注射が処方される場合があり、その効果は実証されている。症状の持続期間が短い場合は、ステロイド注射で症状を緩和できる。ステロイド注射後に改善が見られない場合、手根管開放術はそれほど効果的でない可能性がある。[ 6 ]外傷または感染による手根管症候群の急性症例、短母指外転筋の神経支配障害または顕著な感覚喪失を伴う慢性症例、および保存的治療に反応しない症例では、外科的治療が適応となる。[ 7 ]

正中神経の圧迫の症状は、頸部神経根症、胸郭出口症候群、回内筋症候群などの他の疾患と重複する可能性があるため、CTRを進める前に手根管症候群の診断を確認することが推奨されます。[ 8 ]身体検査に加えて、手術を検討しているすべての患者に対して確認のための電気診断検査が推奨されます。[ 9 ]神経伝導検査は、手根管症候群の診断に対して90%の感度と60%の特異度があると報告されています。[ 10 ] これらの検査により、外科医は患者のベースラインを入手し、同様に現れる他の症候群を除外することができます。具体的には、遠位運動潜時が4.5msを超える場合と感覚潜時が3.5msを超える場合は異常とみなされます。[ 10 ]注目すべきは、これらの電気診断検査では、症状のある正中神経の圧迫にもかかわらず正常な結果が得られる可能性があることです。このシナリオでは、CTSの典型的な症状に加えて正中神経機能障害の身体的徴候が存在する場合にのみ、CTRを考慮すべきである。[ 8 ]

外科手術の技術

手根管開放術の傷跡。2つの異なる手法が用いられました。左の傷跡は6週間前、右の傷跡は2週間前のものです。左手の母指球の筋萎縮も確認してください。これは進行した手根管症候群（CTS）によく見られる症状です。

手根管開放術の目的は、横手根靭帯と掌側前腕筋膜の遠位部を分離し、正中神経の圧迫を解除して痛みを軽減することです。[ 8 ]横手根靭帯は、舟状骨から有鉤骨、豆状骨まで手全体を横切る幅広い靭帯です。横手根靭帯は手根管の天井部分を形成しており、外科医が横切る（つまり薬指の線に沿って）ことで、手根管内の神経を圧迫することがなくなり、圧迫が軽減されます。[ 11 ]

手術には主に、開放性手根管開放術と内視鏡下手根管開放術の2種類があります。開放性手根管開放術は、標準切開または小切開で行うことができます。内視鏡下手根管開放術は、単一または二重のポータルで行うことができます。これまで、ほとんどの外科医は、ゴールドスタンダードと広く考えられている開放手術を行ってきました。しかし、1990年代以降、内視鏡下手根管開放術を提供する外科医が増えています。[ 12 ]既存の研究では、ある種類の手術と他の種類の手術の結果に有意な差は見られないため、患者は好みの外科医を選ぶことができ、外科医も患者の好みの手術法を採用します。[ 13 ]

歴史的には、手根管開放術は止血帯を用いた全身麻酔下で行われていましたが、現在では世界的な傾向として、止血帯、全身麻酔、局所麻酔、鎮静剤を使用しない「覚醒下手術」が主流となっています。これにより、手根管開放術を局所麻酔でワンストップ手術として行うことも可能になります。[ 14 ]

手根管手術後、痛みの緩和のために手首に副木を長期間使用してはいけません。 [ 15 ]副木は握力、横方向のつまみの強さ、または弓弦の力を改善しません。 [ 15 ]副木は手作業を行う人を保護するかもしれませんが、副木を使用しても合併症率や患者の満足度は変わりません。[ 15 ]副木を使用すると、癒着や柔軟性の欠如などの問題が発生する可能性があります。[ 15 ]

手根管手術は通常、手外科医、整形外科医、または形成外科医によって行われます。

開腹手術

従来の開放性手根管手術

開放性手根管開放術（OCTR）は、CTS に対する外科的治療のゴールド スタンダードと長い間考えられてきました。このアプローチにより、解剖学的構造および可能性のある解剖学的変異を直接視覚化できるため、重要な構造を損傷するリスクが最小限に抑えられます。また、ガングリオンや腫瘍など、正中神経の圧迫に寄与している可能性のある他の構造について、外科医が手根管を調べるオプションも提供されます。この技術では、手の付け根に縦切開を入れます。切開場所を決める方法はいくつかあります。1 つは、手の第 3 指間スペースと並ぶ手根管の上を切開する方法です。もう 1 つは、薬指を下ろし、その位置で切開を行う方法です。[ 16 ]皮膚切開の長さはさまざまですが、通常は 4 cm 未満です。皮下組織、浅掌側筋膜、短掌筋（存在する場合）も切開に合わせて切開し、TCLを露出させます。[ 17 ]横手根靭帯を縦方向に切開すると[ 18 ] [ 19 ]正中神経が露出します。リリースは遠位では浅掌側動脈弓まで、近位では手首屈曲溝の下の限られた距離まで拡張されます。[ 7 ]最適な結果を得るには、重要な構造を損傷しないようにしながらTCLを完全にリリースする必要があります。屈筋腱を牽引して、管底の病変を検査することができます。OCTR後には、瘢痕の圧痛、柱の痛み、筋力低下、仕事への復帰の遅れが時々見られます。

開放手術法は他の治療法と比較されている。[ 20 ]最新のメタデータによると、内視鏡手術と比較して開放手術後2週間は症状が悪化するが、2週間後には開放手術の方が症状の改善が大きく、治癒の可能性が高いことが示唆されている。[ 21 ]

術後ケア

軽い圧迫包帯と掌側副木を使用する場合があります。術後できるだけ早く手を積極的に使用してください。ただし、下垂姿勢は避けてください。通常、術後2～3日で包帯は患者様ご自身で自宅で外すことができます。その後は、手を優しく洗い、シャワーを浴びることができます。徐々に通常の手の使用を再開することをお勧めします。非吸収性縫合糸を使用した場合は、10～14日後に抜糸します。必要に応じて、14～21日間は快適さのために副木を装着し続けることができます。

限定的な開放性手根管開放術

内視鏡手術に類似した、切開範囲の狭い手根管開放術は、手掌の不快感を軽減し、活動への早期復帰を目的として開発されました。この手術法では、十分な露出を確保することで合併症を回避し、切開部を手のひらの疼痛部位から遠ざけることができます。この手術法では、手のひらに小さな皮膚切開を加え、直接観察しながらTCL遠位端を開放します。[ 7 ]この手術法では、TCL近位部を覆う掌側筋膜が損傷を受けないため、術後疼痛が軽減されます。[ 8 ]

ミニ横方向アプローチによる手根管開放術（CTRMTA）

サイード・イッサのアプローチ[ 22 ]は、手関節遠位部のしわに小さなアプローチ（約 1.5 cm）を通して手根管を切開する手術です。この手術法の利点は、手術による外傷が少なく、痛みも少ないこと、リハビリテーションに要する時間が短いため患者は手術の翌日から仕事ができる、そして結果的に傷跡が美容上非常に優しく目立たないことです。[ 23 ]皮膚切開を行い、外科医は脂肪と浅掌筋膜を剥離します。浅掌筋膜が切開されると、横手根靭帯が露出します。横手根靭帯を切開するために縦方向に切断します。[ 16 ]

内視鏡下手根管開放術

内視鏡下手根管開放術では、1つまたは2つの小さな切開（それぞれ1/2インチ未満）から、滑膜挙上器、プローブ、ナイフ、そして横手根靭帯の裏側を観察するための内視鏡などの器具を挿入します。[ 24 ]内視鏡下法では、開腹法ほど皮下組織や掌側筋膜を切開しません。[ 25 ]開腹法と比較して、内視鏡下減圧術は術後最初の2週間は症状の改善が良好ですが、長期的には全体的な回復は開腹法に劣ります。[ 21 ]内視鏡下手根管開放術の支持者は、掌側の瘢痕と尺骨の「柱状」痛が少ないことを指摘しています。開腹法と内視鏡下手根管開放術を比較したいくつかの研究では、機能に有意な差は認められませんでした。内視鏡下法による握力と疼痛緩和の利点は、術後12週間以内に実感され、補償対象となる傷害を負っていない患者にも効果があるようです。しかし、内視鏡下手根管開放術には、(1) 技術的に高度な手技であること、(2) 視野が限られているため他の構造物の観察が困難なこと、(3) 正中神経、屈筋腱、浅掌側動脈弓が脆弱であること、(4) 出血を容易にコントロールできないこと、(5) 機械的な故障による制限があることなどの問題点がある。[ 10 ]この手技は有効であることが証明されているが、手根管症候群のすべての患者に適用できるわけではない。内視鏡下手根管開放術を安全に実施できない場合は、開腹手術に変更する必要がある。

簡単に言うと、内視鏡的方法は1つのポータル[ 26 ]または2つのポータル[ 27 ]を使用して実施できる。Ageeの1つのポータル法では、長掌筋腱の尺側縁に小さな横方向の皮膚切開を入れる。前腕筋膜の遠位基底弁を持ち上げて手根管の近位端を露出させる。手首を軽く伸展させた状態で、内視鏡ブレードを管に挿入し、TCLの遠位端を特定し、靭帯を遠位から近位に向かって切断する。2つのポータル法では、近位切開とTCL深部の遠位切開が必要となる。

多くの外科医が限定切開法を採用しており、特発性手根管症候群の治療において、多くの外科医が選択する術式と考えられています。これを裏付けるように、前述のいくつかの研究結果では、どちらの手術法でも合併症発生率に差がないことが示されています。このように、様々なデバイスや切開を用いたどちらの手術法も広く支持されています。

Thread carpal tunnel release

Procedure of Thread Carpal Tunnel Release

The thread carpal tunnel release (TCTR) is a minimally invasive procedure for transecting the transverse carpal ligament (TCL) by sawing a piece of thread looped percutaneously under the guidance of ultrasound. The TCTR is performed under local anesthesia in a clinic based procedure room, and results in only one needle entry point at the palm and one needle exit point in the wrist. The technique ensures that the division happens only inside the loop of the thread around the TCL without injuring adjacent tissues. The features of the procedure includes the potentials of reduced risk of iatrogenic injury, reduced surgical cost, and reduced patient recovery time.[28][29][30]

Percutaneous carpal tunnel release

The sono-guided percutaneous surgical technique approach involves the use of ultrasound visibility by a surgeon in a day clinic setting, under local anesthesia, and without the use of a tourniquet or sedation. Before the operation, a thorough sonographic evaluation is conducted to identify important landmarks, structures at risk, and anatomical variations. Specific classifications, such as the Lanz classification for the median nerve motor branch, the Ferrari and Gilbert classification for Berrettini anastomosis, and the Lippert and Pabst classification for the superficial palmar arch, are assessed. The cross-sectional area (CSA) of the median nerve and the transverse carpal ligament's (TCL) thickness are measured at several anatomically significant points.[31]

The limb is disinfected and draped during the procedure, ensuring sterility with a covered ultrasound probe and sterile gel. Local anesthesia is applied under sonographic control. A small skin puncture opening is made with a 14-gauge catheter, followed by the introduction of a 1.5mm probe to palpate the TCL and establish the safe zone for release. The surgical instrument, similar to a bent needle, is then used for the gradual release of the Transverse Carpal Ligament, monitored by sonographic imaging to confirm completeness. If uncertainty remains regarding the full release of the TCL, the procedure may be repeated.[31]

Outcomes

手根管症候群は治癒できませんが、症状を緩和する手術は成功する可能性があります。最も典型的な症状を示す患者において、成功率は最も高くなります。失敗の最も一般的な原因は誤診であり、この手術は手根管症候群の症状を緩和するだけで、他の原因による症状を緩和することはありません。一次手根管開放術後の再発率は約2%です。症状緩和のための手術の成功率は、「成功」の定義と適用される指標によって異なります。例えば、症状の緩和に関しては最大90%の成功率が報告されています。しかし、患者満足度に関しては約50%と報告されています。患者が以前の職場に復帰する率も90%未満です。しかし、これらの患者の約25%は、手のさらなる負担を最小限に抑えるために、別の業務に再配置されています。[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]

一般的に、内視鏡手術は従来の開胸手根管手術と同等の効果がありますが[ 35 ] [ 36 ]、内視鏡手術では回復期間が2～3週間と短いことが一般的ですが、合併症率の高さによって相殺される可能性があると考える人もいます[ 37 ] [ 38 ] 。

最近のコクランレビューによると、吸収性縫合糸（体内で溶解する縫合糸）の使用は、非吸収性縫合糸と同じ結果（傷跡の質、痛みのレベルなど）をもたらすが、はるかに安価であることが示されました[ 39 ]。[ 40 ] [ 41 ]

リスクと合併症

合併症および手術失敗率は3%から19%と推定されています。症状が改善しない場合、患者の12%が再手術が必要となる場合があります。[ 10 ]ほとんどの患者は術後早期に症状が改善するため、再発する症状を単一の解剖学的原因に帰することは困難です。再手術時に報告される所見には、横手根靭帯の不完全な解放、屈筋支帯の再形成、手根管内の瘢痕形成、正中または掌側皮神経腫、掌側皮神経の圧迫、再発性肉芽腫性または炎症性腱鞘炎、皮膚の肥厚性瘢痕などがあります。[ 10 ]

手の軟部組織手術のほとんどと同様に、CTR後の術後創感染はまれであり、症例のわずか0.36％に発生します。[ 42 ]これらのほとんどは表面的な感染であり、深部感染は症例のわずか0.13％に発生します。

開放手術による手根管開放術で最もよくみられる合併症は、手根管支柱痛（母指球または小指球の痛みで、圧迫や握力で悪化する）であり、次いで正中神経の掌側皮枝の裂傷がみられる。手根管支柱痛は手術症例の約25％に発生し、ほとんどの患者で3か月以内に症状が消失したと報告されている。開放手術と内視鏡手術による手根管開放術の患者間で、手根管支柱痛の発生率に差はない。内視鏡下手根管開放術で最もよくみられる合併症は、持続性または再発性の手根管症候群（CTS）症状を伴うTCLの不完全な開放である。再発性CTSは手術症例の7％から20％で発生する。[ 43 ]この問題への対処は難しく、再手術は初回手根管​​開放術よりも成功率が低い。[ 44 ]

正中神経損傷は症例の0.06%に発生する。[ 45 ]内視鏡下CTRを受けた患者では、開腹手術を受けた患者と比較して神経損傷のリスクが高いことが分かっているが、そのほとんどは一時的な神経麻痺である。[ 46 ]正中神経の掌側皮枝は、皮膚表層剥離や、はさみや内視鏡装置を用いた横手根靭帯近位部の剥離中に損傷を受ける可能性がある。神経損傷は、持続的な知覚異常や疼痛を伴う神経腫の形成につながる可能性がある。[ 42 ]

横手根靭帯の切開後、痛みに加えて、手根管内の屈筋腱に関連する機械的症状が現れる場合があります。切開中に腱が損傷すると、炎症や癒着が生じ、手首のトリガーにつながる可能性があります。

バルーン手根管形成術

バルーン手根管形成術は、低侵襲性のバルーンカテーテルディレクターを用いて手根管にアクセスする実験的な手法である。従来の組織エレベーター拡張器と同様に、バルーン手根管形成術は手根靭帯を挙上し、手根管内のスペースを広げる。この手法は実験として報告されているが、現在の手の外科手術に関する文献には、この手技をレビューまたは解説した査読済みの論文シリーズはない。この手法は、遠位手関節のしわを1cm切開して行う。切開はモニタリングされ、拡張は直接観察または内視鏡観察によって確認される。この手法の二次的な目的は、手のひらの切開を避け、横手根靭帯の切断を避け、手の生体力学を維持することである。[ 47 ]

参照

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