頬の再建
| 頬の再建 | |
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| 専門 | 形成外科 |
頬は顔面の周辺部を構成し、口腔機能と咀嚼機能の維持に重要な役割を果たします。また、頬は人間の感情を顔面に表出させる役割も担い、隣接する主要構造を支えています。
頬部欠損の最も一般的な原因は、腫瘍、火傷、外傷です。頬部の輪郭における先天異常は、顔面裂、血管奇形、または顔面萎縮症候群に起因する可能性があります。これらの欠損の修復は、審美的かつ機能的な目的を達成することを目的としており、再建外科医はこれらを慎重に検討する必要があります。
美的ユニットの原則
顔は、それぞれ独自の解剖学的・美的特徴を持つ6つの顔面美的単位に分けられます。中心美的単位は3つ、周辺美的単位は3つあり、それぞれまぶた、鼻、唇、額、頬、顎です。頬の美的表面解剖学的特徴は、メニックによって以下のように記述されています。
顔は、特徴的な皮膚質（色、質感、毛髪の状態）、輪郭、輪郭という隣接する地形的領域に分けられ、それらが顔の領域を規定する。頬の皮膚質は、色と質感において顔と一致する。頬ユニットの周縁輪郭は、隣接するユニット（額、まぶた、鼻、唇、首、耳）の輪郭によって形成される。輪郭は、耳珠と耳介の耳介前輪郭に沿って進み、もみあげを回り、頬骨弓を横切り、下眼瞼頬接合部に入り、鼻側壁に沿って下方に進み、鼻唇溝とマリオネットラインに入り、顎を回り、オトガイ下皺に向かう。その後、顎のラインに沿って横方向に伸び、顎角を上方に通過して耳に戻る。輪郭において、頬は、鼻唇溝と頬隆起の柔らかな丸みを除けば、比較的平坦で、厚みのある表面である。[ 1 ]
外科解剖学
血管供給
外頸動脈（ECA）は、内頸動脈（ICA）系からの供給を受け、頬の皮膚と筋肉への主要な動脈血供給源です。最も大きな供給源は顔面動脈で、顔面を斜めに走り、角動脈に終結します。鼻背動脈は鼻に沿って走り、 ICAの終末枝である眼動脈の終末枝です。他にも多くの小さな枝や連絡路が存在します。
頬の静脈還流系は主に顔面前静脈によって形成され、その後内頸静脈と連絡する。しかし、眼静脈、眼窩下静脈、深顔静脈を介した大量の還流は海綿静脈洞と連絡する。
リンパ系
この領域で最も重要なリンパ節は、耳下腺内リンパ節、顎下リンパ節、オトガイ下リンパ節です。下方および内側リンパ節は通常、顎下リンパ節に、外側および上部リンパ節は耳下腺リンパ節に排出されます。その他のリンパ節には、頬リンパ節とオトガイ下リンパ節があります。
神経支配
頬の神経支配は、感覚系と運動系に分けられます。頬の感覚は、主に三叉神経（第V脳神経）の第2枝（上顎神経）と第3枝（下顎神経）によって伝達されます。顔面神経（第VII脳神経）は、顔の表情筋に運動神経支配を与えます。[ 2 ]
再建の選択肢
頬部再建の主な目標は、本来の機能の回復、審美的成果の最大化、そして修復に伴う合併症の抑制です。この目標には、内外の被覆、表現力、咀嚼機能、そして審美的な輪郭と質を再構築するという意図が暗黙的に含まれています。
ローカルフラップ
前頸顔面皮弁
この皮弁の利点は、ドナー部位への皮膚移植が不要で、傷跡が自然な皮膚のひだに残ることです。この皮弁は、頬骨後部および中程度の大きさの前部欠損に用いられます。下眼瞼外反を防ぐため、張力を最小限に抑え、頬骨皮弁を眼窩外側縁に過矯正・吊り下げる必要があります。この前部皮弁は、顔面動脈とオトガイ下動脈から供給され、頸部から上方に向かって前方に回転します。
後頸顔面皮弁
後方基底頸顔面頬皮弁は、小規模および中等度の前頬欠損に用いられる。この皮弁は、鼻または口唇に隣接する小さな頬内側欠損の再建に用いられる。皮弁は、浅側頭動脈および耳介前部の血管から血流を供給する。[ 3 ]
局所領域皮弁
前方頸胸筋皮弁
最大10cmまでの大きな後頬部または下頬部の欠損は、前頸顔面皮弁の切開範囲を延長し、頸胸筋皮弁にすることで閉鎖可能です。頸胸筋皮弁は、頸部と胸部の皮膚を顔面まで移動させます。この皮弁は、内乳腺穿通枝によって血管新生します。この皮弁の利点は、皮膚の色、質感、毛髪の配置、そして自然な襞の位置が良好であることです。
後方頸胸筋皮弁
より大きな前頬部欠損に対しては、後基底頸顔面皮弁を胸骨に沿って下方に延長し、胸部を横切って乳頭上を通り腋窩に向かって外側に下降させます。この皮弁は、浅側頭動脈および血管、椎骨動脈、後頭動脈、そして僧帽筋穿通枝によって血流供給されます。[ 3 ]
地域紛争
広頸筋筋皮弁
この皮弁は、頭頸部領域の様々な欠損部に使用できます。優位な血液供給源に基づき、上方基底皮弁、後方基底皮弁、下方基底皮弁の3種類のバリエーションがあります。口腔および顔面再建には、上方基底皮弁と後方基底皮弁のみが適しています。頸部の浅筋膜には、薄く四角形の一対の広頸筋が存在します。
上方広頸筋皮弁
主な血液供給源は顔面動脈のオトガイ下枝とオトガイ下静脈の静脈還流です。回転弧は、口腔底の前部および側方、頬粘膜、臼後三角部、下頬部および耳下腺領域の皮膚の再建に適しています。
後部広頸筋皮弁
この皮弁は主に後頭筋の枝から血液供給を受け、内頸静脈から静脈が排出されます。
この回転弧は、下唇、口腔底、舌下面、および顔面下3分の1の再建に適しています。適切な回転弧を得るには、筋肉を十分に露出させる必要があります。
PMFの利点は、広頸筋皮弁が適切な厚さであること、ドナー部位の合併症が最小限であること、瘢痕と色調の一致が良好であること、そして採取が容易で迅速であることである。手術中は頸部を過伸展位とする。[ 3 ]
組織拡張器
局所皮弁および局所領域皮弁の補助として、組織拡張器の使用が選択肢となります。組織拡張器は皮膚の実質表面積を効果的に増加させ、移植部位と同じ質感、色、毛髪の持ちやすさを持つ皮膚を提供します。[ 3 ]
有柄皮弁
有茎皮弁は、火傷や放射線治療などにより局所組織が採取できない場合に用いられます。頬部の欠損部の再建には、前拡張の有無にかかわらず、以下の2種類の有茎皮弁が用いられることがあります。
鎖骨上皮弁
鎖骨上皮弁（別名「エポレット皮弁」）は、横頸動脈から分岐する鎖骨上動脈によって血管が分布しています。手持ち式ドップラーを用いて、胸鎖乳突筋背側縁、外頸静脈、鎖骨内側部の間の三角形の中に血管が位置していることを確認できます。皮弁は、島状皮弁としても有柄皮弁としても採取できます。
三角筋皮弁
三角筋皮弁は、頬部の重篤な欠損部の再建に有用であり、最大250 cm²の移植可能な皮膚組織を提供することで頬部全体の再建を可能にします。三角筋皮弁は折り畳み性に優れ、幅広い方向への可動性を有します。[ 3 ]
フリーフラップ
過去30年間の微小血管手術技術のさらなる改良により、遊離皮弁移植は今や日常的な手術となっています。遊離皮弁は、骨、副鼻腔、眼窩、または硬膜が露出している複雑、複合、または貫通型の頬部欠損の場合、第一選択です。遊離皮弁の利点は、確実な血流と手術計画の自由度です。潜在的な欠点は、色、質感、顔の形、厚みの不一致です。
遊離皮弁は数多くありますが、頬の再建には前腕橈側皮弁、大腿前外側皮弁、肩甲骨皮弁、腕外側皮弁が最も有用です。[ 3 ]
プレハブフラップ
皮弁のプレファブリケーションは、興味深い新たな可能性を切り開きます。これは主に、従来の技術が利用できない複雑な欠損部の再建（共通のドナー部位が損傷または破壊されている可能性のある熱傷患者など）に用いられます。皮弁のプレファブリケーションは、それ自体では軸方向の血液供給を持たない目的のドナー組織に血管柄を導入することから始まります。少なくとも8週間の新生血管形成期間の後、このドナー組織は、新たに獲得した軸方向の血管系に基づいてレシピエントの欠損部に移植されます。このプロセスは、組織拡張器の使用と組み合わせることができます。[ 3 ]
患者の選択
患者の慎重な選択は、良好な結果を得るために不可欠です。ドナー部位の病変、皮膚のたるみ、年齢、喫煙、日光曝露などの患者特性、放射線療法の可能性、リンパ節郭清の予定、欠損部の大きさ、構造的病変（皮膚、筋肉、神経、骨）、口腔衛生の維持、嚥下、開口などの機能的問題、審美的問題、外科医の経験はすべて、選択すべき再建術の種類に影響を与える要因です。
合併症
- 皮弁の壊死は、血液供給不足が原因です。皮弁への血液供給が途絶えると、皮弁は壊死してしまいます。そのため、皮弁の生着率を向上させるためには、外科医が皮弁基部の血管の健全性を維持することが非常に重要です。
- 再建手術中に神経損傷が起こる可能性
- 下まぶたの繊細な組織の長期浮腫、
- 顔面の毛髪分布の異常。軟部組織欠損は二次再建手術で治療できるが[ 3 ]
参照
参考文献
- ^ Menick, Frederick J. (2001). 「頬の再建」.形成外科. 108 (2): 496– 505. doi : 10.1097/00006534-200108000-00033 . PMID 11496195 .
- ^ eMedicineの頬骨再建手術
- ^ a b c d e f g h Mureau, Marc AM; Hofer, Stefan OP (2009). 「頬骨欠損部の再建における成果の最大化」Clinics in Plastic Surgery . 36 (3): 461– 76. doi : 10.1016/j.cps.2009.02.003 . PMID 19505614 .
