軟骨芽腫
軟骨芽腫
軟骨芽細胞腫の顕微鏡写真。H &E染色。
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軟骨芽腫は、まれな良性の局所進行性骨腫瘍であり、典型的には長骨の骨端線または骨端線に発生します。[ 1 ] [ 2 ]骨端線またはその残骸に由来する二次骨化中心からの未熟な軟骨細胞（軟骨芽細胞） の増殖によって発生すると考えられています。[ 2 ] [ 3 ]

軟骨芽腫は非常にまれで、全骨腫瘍の1％未満を占めます。（この病気になる確率は、およそ100万人に1人です。）[ 1 ] [ 3 ]主に小児および若年成人に発症し、患者のほとんどが20歳未満です。[ 1 ] [ 4 ]軟骨芽腫は男性に多く、男性と女性の患者比率は2:1です。[ 1 ] [ 4 ] [ 5 ]最も罹患しやすい部位は大腿骨で、次いで上腕骨と脛骨です。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 6 ]あまり罹患しない部位には、足の距骨や踵骨、扁平骨などがあります。[ 1 ] [ 6 ]

兆候と症状

最も一般的な症状は、患部に徐々に進行する軽度から重度の痛みで、最初は軽度の怪我やスポーツ関連の怪我に起因する可能性があります。[ 1 ] [ 3 ] [ 5 ] [ 6 ]痛みは数週間、数か月、または数年間続く場合があります。[ 1 ] [ 5 ]その他の症状は、最も一般的なものから最も一般的でないものの順に、腫れ、跛行（患部の骨が下肢にある場合）、関節の硬直、軟部組織の腫瘤などがあります。[ 1 ] [ 6 ]

身体的所見としては、患部の骨および近傍の関節の局所的な圧痛および可動域の減少、筋萎縮、触知可能な腫瘤、軟部組織の腫脹、患部の関節液貯留などがある。 [ 1 ] [ 5 ] [ 6 ]まれに、病的骨折がみられることもあり、特に足の症例で多くみられる。[ 1 ]側頭骨の症例では、耳鳴り、めまい、難聴が報告されている。[ 6 ]

Turcotteらによる論文では、軟骨芽細胞腫患者の症状の平均持続期間は約20か月で、5週間から16年の範囲であることが判明しました。[ 5 ] [ 6 ]

リスク要因

現在、軟骨芽腫を発症させる遺伝的要因や環境的要因は十分に解明されていません。[ 1 ] 臨床報告の多くでは、軟骨芽腫は男性に多く見られ、女性よりも2:1の比率となっています。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]さらに、軟骨芽腫は骨格が未熟な若年患者に最も多く見られ、ほとんどの症例が10代で診断されています。[ 2 ] [ 5 ]軟骨芽腫を呈する患者の約92%は30歳未満です。軟骨芽腫に人種的な偏りがあるという兆候はありません。[ 5 ]

病因

軟骨芽腫の病因は不明であり、細胞遺伝学的異常が一部の腫瘍に非常に特異的であるにもかかわらず、特異的な異常や染色体切断点は観察されていない。 [ 1 ] [ 5 ]

Romeoらは、長管骨に発生する軟骨芽腫は主に骨端線に影響を及ぼすが、他の部位では骨化中心に近いことを指摘している。さらに、膜内骨化における軟骨芽腫の稀な発生率は、成長板軟骨との密接な関係を示唆している。軟骨芽腫では、思春期前のシグナル伝達ネットワークと軟骨の成長により、成長シグナル分子が存在する可能性がある。 軟骨芽腫と成長板の空間的な関係、および成長板癒合前に発生することが多いことから、性ホルモンがこの過程に関連していると考えられている。[ 2 ]骨端線成長板の発達に重要なインドヘッジホッグ/副甲状腺ホルモン関連タンパク質（IHh/PtHrP）と線維芽細胞増殖因子（FGF）シグナル伝達経路 は、軟骨芽腫においても活性化しており、増殖/前肥大層（細胞が豊富な領域）の細胞は肥大/石灰化層（基質が豊富な領域）よりも増殖が促進されます。これらの知見は、軟骨芽腫が、活発な成長板シグナル伝達経路を介して軟骨形成 中の間葉系細胞に由来することを示唆しています（ 「軟骨内骨化」を参照）。[ 1 ] [ 2 ]

腫瘍の高度に不均一な性質のために、特に軟骨芽腫の起源を考慮すると分類は極めて困難である。[ 2 ]軟骨芽腫の性質については骨起源を支持する見解と軟骨起源を支持する見解の2つの対立する見解がある。 Aignerらの研究では、類骨基質とI 型コラーゲンが存在し、真の軟骨基質 (コラーゲン II) が欠如しているため、軟骨芽腫は軟骨腫瘍ではなく骨形成腫瘍として再分類する必要があると示唆されている。[ 2 ] [ 5 ]しかし、 Edelらは、成熟軟骨細胞のマーカーであるコラーゲン IIが軟骨芽腫で発現していることを発見し、腫瘍の軟骨様性質を裏付けている。ロメオらの研究結果は、エデルらによる軟骨芽腫の本質は軟骨であるという見解を支持するものであるが、異なる微小環境に置かれた場合の間葉系細胞の可塑性や、文献で用いられている静的アプローチのため、この腫瘍の起源に関する決定的な決定は不可能であると認識している。ロメオらは、軟骨芽腫の腫瘍が、軟骨細胞から骨芽細胞への分化転換の結果であると考えられる類骨およびI型コラーゲンの産生とともに正常な軟骨形成を完了した間葉系細胞で構成されていることを観察した。[ 2 ]

診断

画像検査

軟骨芽腫の診断には様々な画像検査が用いられますが、最も一般的なのはレントゲン写真です。 [ 1 ] [ 5 ]臨床検査は有用ではないと考えられています。[ 5 ]古典的な軟骨芽腫（長骨に出現）は境界明瞭な偏心楕円形または円形の溶解性病変として現れ、通常は骨膜反応を伴わずに隣接する骨皮質を侵します。硬化縁が見られる場合もあります。長骨軟骨芽腫の場合、腫瘍は通常は骨端または骨端線にとどまりますが、骨端板を越えて広がることもあります。[ 1 ] [ 6 ]軟骨芽腫は通常、骨の髄質 に存在し、場合によっては骨幹端を含むことがあります。[ 1 ] [ 6 ]しかし、真の骨幹端軟骨芽腫はまれであり、通常は隣接する骨端線病変からの進展によって生じます。[ 1 ] [ 6 ]病変のほとんどは4cm未満です。レントゲン写真上のまだら模様は非典型的ではなく、骨が未熟な患者によく見られる石灰化領域を示しています。さらに、全症例の3分の1は動脈瘤性骨嚢胞を伴っており、これはストレス、外傷、または出血の結果と考えられています。[ 1 ]高齢患者や扁平骨の症例では、典型的なレントゲン写真所見はそれほど一般的ではなく、進行性疾患に類似することがあります。[ 1 ] [ 6 ]

その他の画像診断技術には、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）、骨スキャンがあり、それぞれ軟骨芽腫の解剖学的境界、関連する浮腫、または生物学的活動を決定するのに役立つ可能性があります。[ 1 ] [ 5 ] MRI検査では、病変の周囲に広範な浮腫が見られ、T2信号強度が変化することがあります。[ 7 ]

組織学的所見

軟骨芽細胞腫では、軟骨様細胞への分化が一般的な特徴である。[ 1 ] [ 4 ] [ 6 ]典型的な組織学的所見は、楕円形の単核細胞と多核破骨細胞型巨細胞の組み合わせから構成される。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ]しかし、類上皮細胞の特徴を持つ細胞が頭蓋骨や顔面骨の病変で観察されている ため、これは診断の前提条件ではない。[ 4 ] 「金網」のような外観は、軟骨芽細胞腫細胞の特徴であり、個々の細胞を取り囲む異栄養性石灰化の結果である。[ 1 ] [ 5 ]ただし、石灰化が存在しない可能性があり、診断の前提条件ではない。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ]軟骨芽細胞腫の組織では有糸分裂像が観察されることがあるが、本質的に非典型的ではないと考えられているため、より深刻な病理の兆候と見なすべきではない。[ 1 ] [ 4 ]有糸分裂活動と病変の位置との間には相関関係はない。[ 4 ]さらに、非典型細胞の存在はまれであり、悪性軟骨芽細胞腫とは関連がない。[ 1 ] [ 6 ]

鑑別診断

軟骨粘液線維腫は、組織学的および放射線学的所見において軟骨芽腫と共通する特徴を示すことがあります。しかし、軟骨芽腫は骨幹端から発生することが多く、石灰化を欠き、組織学的に異なる組織学的パターンを示します。[ 5 ]軟骨芽腫の他の鑑別診断としては、巨細胞腫、骨嚢胞、好酸球性肉芽腫、明細胞軟骨肉腫、内軟骨腫 などがあります（このリストはすべてを網羅しているわけではありません）。[ 1 ] [ 5 ]

処理

軟骨芽腫が自然に治癒することは知られておらず、標準的な治療は骨移植を伴う外科的掻爬である。[ 1 ]再発や合併症を防ぐためには、厳格な腫瘍学的基準に従って腫瘍全体を切除することが重要である。[ 1 ] [ 5 ]しかし、骨格が未熟な患者では、術中の蛍光透視が骨端線破壊の回避に役立つ可能性がある。骨格成長の終了に近い患者では、成長板の完全掻爬が選択肢となる。[ 1 ] 掻爬に加えて、電気焼灼術または化学焼灼術（フェノール経由）に加えて、凍結療法および広範囲または辺縁切除が使用される場合がある。二次的欠損の大きさによって、自家骨または同種骨移植片が充填材料として好まれる。[ 1 ] [ 5 ]他の選択肢としては、骨移植の代わりにポリメチルメタクリレート（PMMA）や脂肪注入を使用することが挙げられる。 [ 1 ] [ 3 ] [ 5 ] Ramappaら の研究では、セメントの重合熱によって残存病変が死滅すると考えられるため、PMMAによる充填がより最適な選択肢である可能性が示唆されている。 [ 1 ] [ 3 ]

放射線療法と化学療法はどちらも一般的には使用されていません。放射線療法は、悪性転化のリスクが高く、悪性化が疑われる軟骨芽腫の症例で実施されています。[ 1 ] [ 5 ]さらに、高周波アブレーションが使用されていますが、通常は小さな軟骨芽腫病変（約1.5 cm）で最も効果的です。[ 1 ]高周波アブレーションによる治療は、病変が大きく体重を支えると関節の圧潰や再発のリスクが高くなるため、病変の大きさと場所に大きく依存します。[ 1 ] [ 5 ]全体的に、治療の成功と方法は、軟骨芽腫の場所と大きさに大きく依存します。[ 1 ] [ 4 ] [ 5 ]

予後

軟骨芽腫の再発率は、治療方法、病変の大きさ、患者の性別、経過観察のいずれかに固有ではありませんが、比較的高く、一部の研究では、再発率は解剖学的位置、治療法、および初期病変の生物学的悪性度に依存することが示されています。[ 1 ] [ 3 ] [ 5 ] 再発率は5%から40%と非常にばらつきがあり、研究結果は一般に決定的ではありません。[ 1 ]しかし、長管骨病変の局所再発は約10%で、扁平骨の軟骨芽腫は再発率が高く、合併症も多くなります。再発は、損傷を避けるための掻爬が不十分なために、開放性骨端線を伴う症例でより一般的です。[ 1 ] [ 5 ]大腿骨近位部の病変は、大腿骨頭を完全に切除すること が困難なため、特に問題となります。[ 1 ]軟骨芽腫は、特に掻爬が不完全な場合、最初の病変の周囲の軟部組織に再発することがあります。[ 1 ] 再発は最初の治療後5ヶ月から7年の間に起こることが示されており、一般的には再発した軟部組織の掻爬と切除を繰り返して治療します。[ 1 ] [ 5 ]再発性軟骨芽腫と非再発性軟骨芽腫の間に組織学的差異は認められていません。[ 1 ] [ 4 ] [ 6 ]

まれに、より悪性度の強い軟骨芽腫が転移することがある。[ 1 ]転移の最も一般的な部位は肺であるが、二次的な骨部位、軟部組織、皮膚、または肝臓が転移する場合もある。[ 1 ] [ 5 ]しかし、転移性軟骨芽腫の有病率は非常に低く、0.5％未満であると考えられている。転移と以前の手術、非外科的治療、解剖学的位置、または患者の年齢との間には関係が確立されていない。転移病変のある患者の生存率は、転移が外科的に切除可能である場合により良好であり、化学療法はほとんどまたは全く有益ではないことが示されている。[ 1 ]手術、放射線療法、および化学療法に抵抗性のある悪性軟骨芽腫の患者の予後は暗い。[ 5 ]しかし、切除可能な転移のある患者は、診断後数年間生存している。[ 1 ]

軟骨芽腫の最も一般的な合併症は再発ですが、その他の問題としては、術後感染症、変形性関節症、病的骨折、骨移植の失敗、早期骨端線閉鎖、機能障害、悪性転換などがあります。[ 1 ] [ 5 ] アクセス可能な部位に軟骨芽腫を呈する患者では、合併症はそれほど一般的ではありません。[ 1 ] 全体的に、より古典的な軟骨芽腫（長骨に出現、典型的な症状）の患者は、非典型的な軟骨芽腫（扁平骨、頭蓋骨など）の患者よりも予後が良好です。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]

歴史

軟骨芽腫は、1927年にコロドニーによって軟骨含有巨細胞腫として初めて記載されましたが、後に1931年にコッドマンによって特徴づけられました。[ 1 ] [ 4 ]コッドマンは、軟骨芽腫は上腕骨近位部の「骨端軟骨腫様巨細胞腫」であると考えていました。[ 1 ] [ 3 ]この見解は、1942年にジャッフェとリヒテンシュタインが上腕骨近位部以外の部位における同様の腫瘍について行った包括的なレビューによって変更されました。[ 1 ] [ 4 ]彼らは、この腫瘍を巨細胞腫とは別の骨の良性軟骨芽腫として再定義しました。[ 1 ] [ 5 ]しかし、上腕骨近位部の軟骨芽腫は、今でもコッドマン腫瘍と呼ばれることがあります。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ]

参考文献

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m no p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ag ai ajak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bfデ・マットス、カミラ BR;アンサヌンツク、チャニカ。アルカデル、アレクサンドル。ドーマンズ、ジョン P. (2013)。 「軟骨芽腫と軟骨粘液線維腫」。米国整形外科医学会の雑誌。21 (4)。 Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health): 225–233 . doi : 10.5435/jaaos-21-04-225。ISSN  1067-151X。
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  3. ^ a b c d e f g h i j k l m Ramappa, AJ; Lee, FY; Tang, P.; Carlson, JR; Gebhardt, MC; Mankin, HJ (2000). 「骨軟骨芽細胞腫」. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume . 82 (8): 1140– 1145. ISSN 0021-9355 . PMID 10954104 .  
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  6. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p Turcotte, Robert E.; Kurt, Anne-Marie; Sim, Franklin H.; Krishnan Unni, K.; McLeod, Richard A. (1993). 「軟骨芽細胞腫」. Human Pathology . 24 (9). Elsevier BV: 944– 949. doi : 10.1016/0046-8177(93)90107-r . ISSN 0046-8177 . 
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