重症外傷
重症外傷
医療従事者が、頭部に銃創を負った担架に乗った患者を治療している。患者は挿管されており、背景には人工呼吸器が見える。
医療従事者が、頭部に銃創を負った担架に乗った患者を治療している。患者は挿管されており、背景には人工呼吸器が見える
専門救急医療、外傷外科

重大外傷とは、長期の障害または死亡につながる可能性のあるあらゆる傷害のことです。[ 1 ]重大外傷には、転倒、自動車事故、刺創、銃創など、鈍的外傷や穿通性外傷など、多くの原因があります。傷害の重症度に応じて、生命または四肢の喪失を防ぐために、迅速な治療と適切な医療施設（外傷センターと呼ばれる）への搬送が必要​​になる場合があります。初期評価は非常に重要であり、身体検査に加え、傷害の種類を正確に判断し、治療方針を策定するために画像診断ツールの使用も含まれる場合があります

2002年、不慮の傷害と故意の傷害は、世界全体で第5位と第7位の死亡原因となり、全死亡者の6.23%と2.84%を占めました。研究目的では、傷害重症度スコア（ISS）が15を超えることを定義とすることが多いです。[ 2 ]

分類

外傷は一般的に、重症度、損傷部位、またはその両方の組み合わせによって分類されます。[ 3 ]外傷は、年齢や性別などの人口統計学的グループによって分類される場合もあります。 [ 4 ]鈍的外傷や穿通性外傷など、身体に加えられる力の種類によって分類される場合もあります。研究目的では、ICD-9-CMに基づくBarellマトリックスを使用して外傷を分類することができます。このマトリックスの目的は、外傷の分類の国際標準化です。[ 5 ]重症外傷は身体の部位によって分類される場合もあります。40%は多発外傷、30%は頭部外傷、20%は胸部外傷、10%は腹部外傷、2%は四肢外傷です。[ 4 ] [ 6 ]

傷害の重症度を定量的に測定するための様々な尺度が存在します。これらの尺度は、患者のトリアージや統計分析に用いられます。傷害尺度は、解剖学的部位の損傷、生理学的値（血圧など）、併存疾患、またはそれらの組み合わせを測定します。Abbreviated Injury Scale（略称傷害尺度）とGlasgow Coma Scale（グラスゴー・コーマ尺度）は、トリアージを目的として傷害を定量化し、臨床現場における患者の状態をモニタリングまたは「傾向分析」するために一般的に使用されています。[ 7 ]これらのデータは、疫学調査や研究目的にも用いられます。[ 8 ]

重大な外傷を経験した人の約2％が脊髄損傷を負っています。[ 9 ]

原因

傷害は、身体に対して物理的に作用する外力のあらゆる組み合わせによって引き起こされる可能性があります。[ 10 ]外傷性死亡の主な原因は、鈍的外傷、自動車事故、転倒であり、次いで刺し傷や突き刺された物体などの穿通性外傷が続きます。[ 11 ]鈍的外傷のサブセットは、外傷性死亡の第1位と第2位の両方の原因です。[ 12 ]

統計上、傷害は自殺などの故意によるものと、自動車事故などの非故意によるものに分類されます。故意の傷害は外傷の一般的な原因です。[ 13 ]穿通性外傷は、弾丸やナイフなどの異物が体の組織に入り、開いた傷を作ることで発生します。米国では、穿通性外傷による死亡のほとんどは都市部で発生しており、これらの死亡の80％は銃器によるものです。[ 14 ]爆傷は、鈍的外傷と穿通性外傷の両方が含まれ、火傷を伴う場合もあるため、外傷の複雑な原因です。外傷は、職業上またはスポーツ上の傷害などの特定の活動に関連している場合もあります。[ 15 ]

病態生理学

身体は外傷に対して全身的にも損傷部位にも反応します。[ 16 ]この反応は、肝臓などの重要な臓器を保護し、さらなる細胞複製を可能にし、損傷を治癒しようとします。[ 17 ]損傷の治癒時間は、性別、年齢、損傷の重症度など、さまざまな要因によって異なります。[ 18 ]

傷害の症状は、以下のように様々な形で現れる可能性がある：[ 19 ]

様々な臓器系が損傷に反応し、心臓と脳への灌流を維持することで恒常性を回復します。 [ 20 ]損傷後の炎症は、さらなる損傷を防ぐために発生し、治癒プロセスを開始します。炎症が長引くと、多臓器不全症候群または全身性炎症反応症候群を引き起こす可能性があります。[ 21 ]損傷直後、体は糖新生によるグルコースの産生と脂肪分解による脂肪の消費を増加させます。次に、体は同化作用によってグルコースとタンパク質のエネルギー貯蔵を補充しようとします。この状態では、体は損傷した細胞を治癒するために一時的に最大消費量を増加させます。[ 18 ] [ 22 ]

診断

近距離からの散弾銃による膝の損傷のレントゲン写真。粉砕された膝蓋骨、大腿骨遠位部、脛骨近位部の内部および周囲に散弾の弾丸が見える
近距離ショットガンによる膝の爆発損傷のレントゲン写真。粉砕された膝蓋骨、大腿骨遠位部、および脛骨近位部の内部および周囲に散弾の弾丸が見える

初期評価は、傷害の程度、傷害の管理に何が必要かを判断し、差し迫った生命の脅威を治療する上で非常に重要です。

身体検査

一次身体検査は生命を脅かす問題を特定するために行われ、その後二次検査が行われます。これは輸送中または病院到着時に行われる場合があります。二次検査は、腹部、骨盤部、胸部の系統的評価、すべての損傷を見つけるための体表面の完全な検査、および神経学的検査で構成されます。患者が病院の救急科に搬送されたときなど、初期評価では、後から現れる可能性のある損傷が見逃される可能性があります。[ 23 ]一般的に、身体検査は、まず差し迫った生命の脅威がないか確認し（一次調査）、次により詳細な検査を行う（二次調査）という系統的な方法で行われます。[ 24 ]

画像

両大腿骨の骨折が顕著で、重度の外傷を示す外傷の全身X線写真

重外傷を負った人は一般的に胸部および骨盤のX線撮影が行われ、[ 6 ]また、損傷のメカニズムや症状に応じて、内出血を確認するために外傷用超音波検査（FAST）による集中的な評価が行われます。血圧、心拍数が比較的安定しており、十分な酸素供給が可能な人に対しては、CTスキャンが有用です。[ 6 ] [ 25 ]全身CTスキャン（パンスキャン）は、重外傷を負った人の生存率を向上させます。[ 26 ] [ 27 ]これらのスキャンでは、造影剤を静脈注射で投与しますが、経口投与は行いません。[ 28 ]外傷の状況で十分な腎機能を確認せずに静脈内造影剤を投与すると腎臓に損傷を与える可能性があるという懸念がありますが、これは重要ではないようです。[ 25 ]

米国では、救急外来で外傷患者の15%にCTまたはMRIスキャンが実施されている。[ 29 ]血圧が低い場合や心拍数が上昇している場合（腹部の出血が原因と考えられる）、CTスキャンを回避して直ちに手術を行うことが推奨される。[ 30 ]現代の64スライスCTスキャンでは、鈍的外傷後の頸部の重大な損傷を高い精度で除外することができる。[ 31 ]

外科的手技

チューブやカテーテルを用いて腹膜、胸部、または心臓の周りの心膜から液を排出する外科的手技は、胸部または腹部への重度の鈍的外傷の場合、特にショックの初期症状が現れている場合によく用いられます。腹腔内出血が原因で血圧が低い場合は、腹壁を外科的に切開することが適応となります。[ 6 ]

防止

コミュニティ内に存在する危険因子を特定し、傷害の発生率を減らす解決策を生み出すことで、外傷紹介システムは集団全体の健康を向上させるのに役立つ可能性がある。[ 32 ]傷害予防戦略は、高リスク集団である子供の傷害を予防するために一般的に使用されている。[ 33 ]傷害予防戦略では通常、特定の危険因子について一般大衆を教育し、傷害を回避または軽減するための戦略を立てる。[ 34 ]傷害を予防するための法律には、通常、シートベルト、チャイルドシート、ヘルメット、アルコール規制、法律の施行強化などが含まれる。アルコールやコカインなどの薬物の使用などの他の制御可能な要因は、交通事故、暴力、虐待の発生の可能性を高めることで、外傷のリスクを高める。[ 6 ]ベンゾジアゼピンなどの処方薬は、高齢者の外傷のリスクを高める可能性がある。[ 6 ]

公衆衛生システムにおける急性外傷患者のケアには、傍観者、地域住民、医療専門家、そして医療システムの関与が不可欠です。これには、救急医療従事者による病院前外傷評価とケア、救急外来における評価、治療、容態安定化、そしてあらゆる年齢層における入院ケアが含まれます。[ 35 ]確立された外傷システムネットワークは、地域の災害対策においても重要な要素であり、地震など多数の死傷者を出す災害に巻き込まれた人々のケアを促進します。[ 32 ]

管理

捜索救助訓練中、模擬外傷患者への気管内チューブの正しい挿入を確認するため、聴診器で耳を澄ませているアメリカ海軍衛生兵のカラー写真。助手は点滴液の入ったバッグを持っている。
海軍衛生兵が捜索救助訓練中に、挿管された外傷患者のチューブの正しい配置を確認しています
重症外傷治療室のカラー写真。麻酔器、ドップラー超音波装置、除細動器、吸引装置、担架、そして手術器具や使い捨て用品を保管するためのカートが複数台設置されている。
典型的な外傷治療室

病院前

病院前での安定化技術の使用は、最寄りの外傷治療設備を備えた病院までの搬送中に患者が生存する可能性を高めます。救急医療サービスは、外傷センターでの治療を必要とする患者を特定するとともに、気道、呼吸、循環の確認と治療、障害の評価、その他の損傷の確認のための露出を行うことで、一次的な安定化を提供します。[ 23 ]

頸椎カラーで頸部を固定し、長い脊椎ボードの上に患者を置くことで脊椎の動きを制限することは、病院前環境では非常に重要でしたが、その使用を裏付けるエビデンスが不足しているため、この方法は好まれなくなっています。代わりに、年齢や神経学的欠損など、より限定的な基準を満たしてこれらの補助器具が必要であることが推奨されています。[ 36 ] [ 37 ]これは、患者を移動する前に、ケンドリック救出装置などの他の医療輸送器具を使用して行うことができます 。 [ 38 ]重度の出血は、傷口を直接圧迫して速やかに止血し、出血が続く場合は止血剤や止血帯の使用を検討することが重要です。 [ 39 ]切迫した気道閉塞、頸部血腫の拡大、意識不明などの状態では挿管が必要です。しかし、これを病院に到着する前、または病院内で行うのが最適かどうかは不明です。[ 40 ]

重傷患者を迅速に搬送すると、外傷における転帰が改善される。[ 6 ] [ 23 ]ヘリコプターによる救急搬送は、成人外傷患者の地上搬送に比べて死亡率を低下させる。[ 41 ]病院到着前に二次救命処置を利用できたとしても、一次救命処置を施した場合と比較して、重症外傷の転帰は大きく改善しない。[ 42 ] [ 43 ]病院前静脈内輸液蘇生に対する支援を決定する証拠は決定的ではないが、一部の証拠では有害である可能性があるとしている。[ 44 ]指定された外傷センターがある病院は、それがない病院と比較して転帰が改善されており、[ 6 ]外傷を経験した人が外傷センターに直接搬送された場合、転帰が改善する可能性がある。[ 45 ]

病院前ケアの改善により、「予期せぬ生存者」、つまり以前は死亡が予想されていた患者が外傷から生き延びるケースが増えています。[ 46 ]しかし、これらの患者はリハビリに苦労する場合があります。[ 47 ]

入院中

外傷患者の管理には、医師、看護師、呼吸療法士、ソーシャルワーカーなど、多くの医療専門家の協力が必要になることがよくあります。協力することで、多くの処置を一度に完了することができます。一般的に、外傷管理の第一段階は、患者の気道、呼吸、循環、神経学的状態を評価する一次サーベイを実施することです。[ 48 ]これらの手順は同時に行われる場合もあれば、緊張性気胸や主要動脈出血などの最も緊急性の高い問題に応じて行われる場合もあります。一次サーベイには通常、頸椎の評価が含まれますが、画像検査後、または患者の状態が改善するまでは、頸椎をクリアにすることができないことがよくあります。生命の危険が差し迫った状態を抑制した後、患者は手術室に移され、直ちに外傷を外科的に矯正するか、または患者の頭からつま先までより詳細な評価を行う二次サーベイが実施されます。[ 49 ]

挿管の適応には、気道閉塞、気道保護不能、呼吸不全などがある。[ 50 ]これらの適応の例には、穿通性頸部外傷、拡大する頸部血腫、意識不明などがある。一般的に、挿管には迅速挿管とその後の人工呼吸が用いられるが、出血によるショック状態での挿管は心停止につながる可能性があり、可能な限り何らかの蘇生を行ってから行うべきである。外傷蘇生には活動性出血の制御が含まれる。患者が最初に運ばれてきたら、バイタルサインをチェックし、心電図を実施し、必要に応じて血管アクセスを確保する。動脈血ガスやトロンボエラストグラフィーなど、現在の血液化学のベースライン測定値を取得するために他の検査を実施すべきである。[ 51 ]外傷による心停止の患者では胸骨圧迫は無益と考えられるが、それでも推奨される。 [ 52 ]気胸や心膜タンポナーデなどの根本的な原因がある場合は、それを修正することで改善する可能性があります。[ 52 ]

FAST検査は内出血の有無を評価するのに役立つ場合があります。顎顔面外傷などの特定の外傷では、気道、呼吸、循環を維持するために、高度な訓練を受けた医療従事者が対応することが有益な場合があります。[ 53 ]

静脈内輸液

伝統的に、外傷により灌流が不良な患者には大量の静脈内輸液が投与されてきた。 [ 54 ]これは、四肢単独の外傷、熱傷、または頭部外傷の場合には今でも適切である。[ 55 ]しかし、一般的に、大量の輸液を与えると死亡リスクが増加するようである。[ 56 ]現在のエビデンスは、穿通性の胸部および腹部外傷に対する輸液の使用を制限し、軽度の低血圧が持続することを支持している。[ 4 ] [ 55 ]目標としては、平均動脈圧60 mmHg、収縮期血圧70～90 mmHg、[ 54 ] [ 57 ]または末梢脈拍の回復と十分な思考能力が挙げられる。[ 54 ]高張食塩水は研究されており、通常の生理食塩水とほとんど違いがないことがわかっている。[ 58 ]

初期蘇生に使用される静脈内輸液の中で優れていると証明されたものはないため、温めた乳酸リンゲル液が引き続き第一選択の溶液となっています。[ 54 ]血液製剤が必要な場合は、濃厚赤血球だけでなく新鮮凍結血漿と血小板をより多く使用すると、生存率が向上し、全体的な血液製剤の使用量が少なくなることが分かっています。[ 59 ] 1:1:1の比率が推奨されています。[ 57 ]血小板の成功は、凝固障害の発症を防ぐことができるという事実に起因しています。[ 60 ]細胞サルベージと自己血輸血も使用されることがあります。[ 54 ]

ヘモグロビンベースの酸素運搬体などの血液代替物は開発中ですが、2013年現在、北米やヨーロッパで商業的に使用できるものはありません。[ 54 ] [ 61 ] [ 62 ]これらの製品は南アフリカとロシアでのみ一般使用が可能です。[ 61 ]

医薬品

トラネキサム酸は、外傷による出血が続いている人や、軽度から中等度の外傷性脳損傷がありCTスキャンで頭蓋内出血の証拠がある人の死亡率を低下させる。[ 63 ] [ 64 ] [ 65 ]ただし、外傷後3時間以内に投与した場合にのみ効果があると思われる。[ 66 ]出血性疾患などによる重度の出血には、血液凝固を助けるタンパク質である組み換え型血液凝固第VIIa因子が適している可能性がある。 [ 6 ] [ 55 ]血液使用量は減少するが、死亡率は低下しないと思われる。[ 67 ]以前に第VII因子欠乏症を患ったことがない人では、試験状況以外での使用は推奨されない。[ 68 ]

重傷を負った人の状態を安定させるために、他の薬剤を他の処置と併用することもあります。[ 4 ]ノルエピネフリンなどの陽性変力薬は外傷による出血性ショックに使用されることもありますが、その使用に関するエビデンスは不足しています。[ 69 ]そのため、2012年現在では推奨されていません。[ 58 ]状況によっては、低血圧を許容することが望ましい場合もあります。[ 70 ]

手術

手術を行うかどうかの決定は、損傷の程度と損傷の解剖学的部位によって決定されます。根治的な修復を行う前に、出血をコントロールする必要があります。[ 71 ]ダメージコントロール手術は、代謝性アシドーシス、低体温、低血圧のサイクルがあり、修正されなければ死に至る可能性のある重症外傷の管理に使用されます。[ 6 ]この手術の基本原則は、生命と四肢を救うために最小限の処置を行うことです。それほど重要でない処置は、被害者がより安定するまで残されます。[ 6 ]外傷を負った人の約15%は腹部損傷を負っており、そのうち約25%は探索手術を必要とします。外傷による予防可能な死亡の大部分は、認識されていない腹腔内出血が原因です。[ 72 ]

予後

外傷による死亡は、即時、早期、または後期に起こる。即時死亡は通常、無呼吸、重度の脳損傷または高位脊髄損傷、または心臓または大血管の破裂が原因である。早期死亡は数分から数時間以内に起こり、脳の外側の髄膜層の出血、動脈の断裂、肺の周りの血液、肺の周りの空気、脾臓破裂、肝臓裂傷、または骨盤骨折が原因であることが多い。重度の外傷を経験した人の死亡を防ぐには、すぐに治療を受けることが非常に重要である可能性がある。後期死亡は、受傷後数日または数週間後に起こり[ 23 ]、感染症に関連していることが多い。[ 73 ]負傷者が適切な治療施設に迅速かつ効果的にアクセスできる専用の外傷システムを備えた国では、予後は良好である。[ 6 ]

長期予後は痛みによって複雑になることが多く、外傷患者の半数以上が受傷後1年経っても中等度から重度の痛みを経験しています。[ 74 ]また、受傷後数年経つと生活の質が低下する人も多く、 [ 75 ]被害者の20％が何らかの障害を負います。[ 76 ]身体的外傷は心的外傷後ストレス障害（PTSD） の発症につながる可能性があります。 [ 77 ]ある研究では、外傷の重症度とPTSDの発症には相関関係がないことがわかりました。[ 78 ]

疫学

2004年の人口10万人あたりの負傷による死亡者数[ 79 ]
デンマークにおける活動別事故発生率

外傷は、世界で6番目に多い死亡原因であり、毎年500万人、つまり全死亡者の10％を占めています。[ 80 ] [ 81 ]重大な障害の第5位の原因です。[ 80 ]外傷による死亡者の約半数が15歳から45歳で、この年齢層では外傷が主な死亡原因です。[ 81 ]外傷は男性に多く見られ、外傷の68％が男性で発生しています。[ 82 ]また、外傷による死亡は男性のほうが女性の2倍多く、これは男性がリスクを伴う活動に従事する傾向がはるかに強いためだと考えられています。[ 81 ] 10代の若者や若い成人は、他の年齢層よりも外傷による入院が必要になる可能性が高くなります。[ 83 ]高齢者が外傷を受ける可能性は低いですが、身体が外傷を補償することをより困難にするさまざまな生理学的差異により、負傷により死亡する可能性が高くなります。[ 83 ]外傷性死亡の主な原因は中枢神経系の損傷と大量失血である。[ 80 ]外傷の重症度を判断するために外傷に使用される様々な分類尺度が存在し、それらは使用される資源を決定し、統計収集に使用されている。

歴史

ケニア、トゥルカナのナタルク遺跡で発見された人骨は、頭部、首、肋骨、膝、手への激しい外傷による、鈍的外傷と穿通性外傷の両方を示すと主張されており、一部の研究者は、1万年前の2つの狩猟採集民集団間の戦争の存在を立証するものと解釈しています。[ 84 ]しかし、ナタルクにおける鈍的外傷の証拠には異論があり、この遺跡が初期の戦争の例を表しているという解釈には疑問が投げかけられています。[ 85 ]

社会と文化

経済

外傷の経済的コストには、治療に費やされる金額と、仕事を休むことによる潜在的な経済的利益の損失の両方が含まれます。米国における外傷治療の平均経済的コストは1人当たり約334,000ドルで、癌や心血管疾患の治療よりも高額です。[ 86 ]外傷治療のコストが高い理由の1つは、合併症の可能性が高く、より多くの介入が必要になることです。[ 87 ]外傷センターの維持には、患者がいなくても継続的に開いて受け入れる準備状態を維持するため、コストがかかります。[ 88 ]治療の直接的なコストに加えて、賃金と生産性の損失による経済への負担もあり、2009年には米国で約6,935億ドルに上りました。 [ 89 ]

低所得国および中所得国

低・中所得国（LMIC）の国民は、外傷による死亡率が高い場合が多い。これらの国は、世界全体の外傷による死亡者の89％を占めている。[ 82 ]これらの国の多くは、十分な外科的治療を受けることができず、外傷システムが整っていない国も多い。さらに、ほとんどのLMICには、負傷者を最初に治療して迅速に病院に搬送する病院前ケアシステムがなく、その結果、ほとんどの負傷者は自家用車で搬送されている。また、病院には適切な設備、組織的資源、訓練されたスタッフが不足している。[ 90 ] [ 91 ] 2020年までに、外傷関連死亡者数は高所得国で減少すると予想されているが、低・中所得国では増加すると予想されている。

特別な集団

子供

原因 年間死亡者数
交通事故

260,000

溺死

175,000

火傷

96,000

転倒

47,000

毒素

4万5000

解剖学的および生理学的な違いにより、子供の怪我には大人とは異なるアプローチが必要です。[ 92 ]事故は1歳から14歳までの子供の死亡の主な原因です。[ 76 ]米国では、毎年約1600万人の子供が何らかの怪我で救急外来を受診しており、[ 76 ]男の子の方が女の子より2:1の比率で怪我をすることが多いです。[ 76 ] 2008年現在、世界で最も多い子供の不慮の怪我の5つは、交通事故、溺水、火傷、転倒、中毒です。[ 93 ]

体重推定は小児外傷の管理において重要な部分であり、蘇生処置には正確な薬の投与が重要となる場合がある。[ 94 ]体重を推定する方法はいくつかあり、ブロスロウテープ、レフラー式、セロン式などがある。[ 95 ]

妊娠

外傷は全妊娠の約5%で発生し[ 96 ]、妊産婦死亡の主な原因となっています。さらに、妊婦は胎盤早期剥離、早産、子宮破裂を経験する可能性があります[ 96 ]。妊娠中は診断上の問題があります。電離放射線は先天性欠損症を引き起こすことが示されています[ 4 ]が、一般的な検査で使用される線量は一般的に安全であると考えられています[ 96 ] 。妊娠中に起こる正常な生理学的変化により、ショックの診断はより困難になる可能性があります[ 4 ] [ 97 ]。妊娠23週を超える女性の場合、胎児を少なくとも4時間、心電図陣痛図法でモニタリングすることが推奨されます[ 96 ]

患者が妊娠中の場合、通常の外傷治療に加え、様々な治療が必要となる場合があります。子宮が下大静脈にかかる重みで心臓への血流が減少する可能性があるため、妊娠後期の女性は左側を下にして横臥位にすることが非常に効果的です。[ 96 ]また、 RH陰性の患者にはRho(D)免疫グロブリン、妊娠24～34週の患者にはコルチコステロイドが推奨されます。心停止の場合は分娩または帝王切開が必要となる可能性があります。 [ 96 ]

研究

トラウマに関する研究のほとんどは、戦争や軍事紛争中に行われます。これは、軍隊が戦闘関連の死を防ぐためにトラウマ研究への支出を増やすためです。[ 98 ]集中治療室または外傷センターに入院し、健康関連の生活の質に悪影響を及ぼし、不安やうつ病の症状を引き起こす可能性のあるトラウマ診断を受けた患者を対象とした研究も行われています。[ 99 ]また、病院前ケアで使用するための新しい保存血液製剤の研究も行われています。現在利用可能な血液製剤を遠隔地、農村部、または戦場でタイムリーに使用することは現実的ではありません。[ 100 ]

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