病歴

患者の病歴、症例歴、またはアナムネーシス（ギリシャ語：ἀνά, aná、「開かれた」、および μνήσις, mnesis、「記憶」に由来）は、医師が医療面接で収集する一連の情報です。患者、そして最終的には患者の周囲の人々が関与し、医学的診断を管理し、効果的な治療法を提案するための信頼できる客観的な情報を収集します。患者または患者の知​​り合いによって報告された医学的に関連性のある訴えは、医療従事者の直接診察によって確認される臨床徴候とは対照的に、症状と呼ばれます。ほとんどの健康関連の出会いでは、何らかの形の病歴が聴取されます。病歴は、その深さと焦点がさまざまです。たとえば、救急車の救急救命士は通常、病歴を名前、主な症状の履歴、アレルギーなど重要な詳細に限定します。対照的に、精神科の病歴は、患者の生活に関する多くの詳細が精神疾患の管理計画の策定に関係するため、長くて詳細なものになることがよくあります。

このようにして得られた情報と身体診察を組み合わせることで、医師やその他の医療専門家は診断と治療計画を立てることができます。診断が確定しない場合は、暫定的な診断が立てられ、他の可能性（鑑別診断）が慣例に従って可能性の高い順に列挙されます。その後、治療計画には診断を明確にするための更なる検査が含まれる場合があります。

医師が患者の過去および現在の病状についての情報を収集し、十分な情報に基づいた臨床判断を下す方法は、病歴聴取と身体診察（別名： H&P）と呼ばれています。病歴聴取では、患者が経験している可能性のあることについての洞察を提供できる適切かつ適切な質問をする臨床医のスキルが求められます。病歴聴取の標準的な形式は、主な懸念事項（患者が診療所または病院にいる​​理由）から始まり、現在の病歴（症状または懸念事項の性質を特徴付けるため）、過去の病歴、過去の手術歴、家族歴、社会歴、投薬歴、アレルギー、系統的症状把握（身体の他の部分に影響を及ぼす可能性のある症状について包括的に簡単に質問し、重大な症状を見逃していないことを確認する）と続きます。[ 1 ]重要な病歴の質問がすべて終わったら、通常は焦点を絞った身体検査（主な懸念事項に関連するものだけを調べる検査）が行われます。 H&P から得られた情報に基づいて、臨床検査および画像検査が指示され、必要に応じて薬物治療または外科的治療が行われます。

プロセス

例

医師は通常、患者に関する以下の情報を得るために質問をします。

病歴聴取には、包括的な病歴聴取（医学生、医師助手、看護師などの医療系の学生のみが行うように、一連の固定された広範な質問を行う）と、反復的な仮説検定（多忙な臨床医が行うように、既に得られた情報に基づいて、可能性のある診断を除外または確定するために、限定された質問を行う）があります。コンピュータ化された病歴聴取は、臨床意思決定支援システムの不可欠な要素となる可能性があります。

病気の発症時にフォローアップが開始され、治療後または退院後の経過や結果の詳細を記録します。これは医学用語で「カタメネシス（記憶の記録）」と呼ばれます。

システムのレビュー

特定の病状が特定のシステムに限定されているように見える場合でも、包括的な病歴聴取では、通常、他のすべてのシステムも検討されます。システム聴取では、多くの場合、身体の主要なシステムすべてが対象となり、患者が病歴聴取で言及できなかった症状や懸念事項について言及する機会が提供されます。医療専門家は、システム聴取を以下のように構成することがあります。

  • 心臓血管系の症状（胸痛、呼吸困難、足首の腫れ、動悸）が最も重要な症状であり、それぞれの陽性症状について簡単な説明を求めることができます。
  • 呼吸器系（咳、喀血、鼻血、喘鳴、吸気または呼気で増強する可能性のある胸部に限局した痛み）。
  • 消化器系（体重の変化、鼓腸および胸焼け、嚥下困難、嚥下痛、吐血、下血、血便、腹痛、嘔吐、排便習慣）。
  • 泌尿生殖器系（排尿頻度、排尿時の痛み（排尿困難）、尿の色、尿道分泌物、排尿時の切迫感や失禁などの膀胱コントロールの変化、月経、性行為）。
  • 神経系（頭痛、意識喪失、めまい、回転性めまい、発話および読み書き能力や記憶力などの関連機能）。
  • 脳神経の症状（視覚（黒内障）、複視、顔面麻痺、難聴、口腔咽頭嚥下障害、四肢の運動または感覚症状、協調運動障害）。
  • 内分泌系（体重減少、多飲、多尿、食欲増加（過食）、易刺激性）。
  • 筋骨格系（関節の腫れや圧痛を伴う骨や関節の痛み、痛みを増悪させる要因や緩和させる要因、関節疾患の家族歴の有無）。
  • 皮膚（皮膚の発疹、最近の化粧品の変更、日光にさらされたときの日焼け止めクリームの使用）。

阻害要因

適切な病歴聴取を阻害する要因としては、意識不明やコミュニケーション障害など、患者が医師とコミュニケーションをとることができない身体的障害が挙げられます。このような場合、患者を知る他の人々から得られる情報を記録することが必要になる場合があります。医学用語では、これは自己申告による既往歴とは対照的に、異性既往歴（heteranamnesis）または傍系既往歴と呼ばれます。

患者にとって馴染みのない医師への交代など、 適切な医師と患者の関係を妨げるさまざまな要因によって、病歴の聴取が妨げられることもあります。

性や生殖医療に関する問題の問診は、患者が個人的な情報や不快な情報を開示したがらないために妨げられることがある。たとえそのような問題が患者の頭の中にあったとしても、医師が性や生殖に関する健康について具体的な質問をしない限り、患者はそのような問題について話し始めないことがよくある。[ 2 ]一般的に、医師とある程度親しい関係にあると、患者は性的な内容などの個人的な問題について話しやすくなるが、患者によっては、親しい関係が深すぎると、そのような個人的な問題を明らかにすることをためらうこともある。[ 2 ]性的な問題について医療提供者を訪ねる場合、カップルの両方のパートナーが同席することがしばしば必要であり、通常は良いことであるが、特定の問題の開示を妨げる​​こともあり、ある報告によると、ストレスレベルが上昇するという。[ 2 ]

コンピュータ支援による病歴聴取

コンピュータ支援による病歴聴取システム、あるいはコンピュータ化された病歴聴取システムは1960年代から利用可能であった。[ 3 ]しかし、その使用状況は医療提供システムによってばらつきがある。[ 4 ]

コンピュータシステムを医療関連情報の補助的、あるいは主要な情報源として用いることの利点の一つは、患者が社会的望ましさバイアスの影響を受けにくくなる可能性があることです。[ 4 ] 例えば、患者は不健康な生活習慣を実践していると報告する可能性が高くなります。コンピュータシステムを用いるもう一つの利点は、患者の電子カルテへの容易かつ高精度な移植性を可能にすることです。

多くのコンピュータ化された病歴システムには、不安や治療計画の明確化に役立つ可能性のある非言語コミュニケーションを検知できないという欠点があります。もう一つの欠点は、人間とのコミュニケーションに比べてコンピュータとのコミュニケーションに不安を感じる人がいることです。オーストラリアで行われたコンピュータ支援による自己面接を用いた性病歴聴取では、51%の人が非常に快適だと感じ、35%が快適だと感じ、14%が不快または非常に不快だと感じました。[ 5 ]

コンピュータ支援による病歴聴取システムを支持する、あるいは反対するエビデンスは乏しい。2011年時点では、2型糖尿病の発症リスクが高い患者を特定する上で、コンピュータ支援による家族歴聴取と従来の口頭および書面による家族歴聴取を比較したランダム化比較試験は実施されていない。[ 6 ] 2021年には、大規模前向きコホート試験[ 8 ]のサブスタディ[ 7 ]で、急性胸痛患者の大多数（70%）が、コンピュータによる病歴聴取によって、確立されたリスクスコア（ HEARTスコア）を用いたリスク層別化に十分なデータを提供できることが示された。

参照

参考文献

  1. ^ 「患者の責任」アメリカ医師会。 2020年10月24日閲覧。
  2. ^ a b cクィリアム、S. (2011)。」「『恥ずかしい報告』：患者が質問をためらう理由、そして私たちは何ができるのか」。家族計画と生殖医療ジャーナル。37 （2）：110–2。doi ： 10.1136 / jfprhc.2011.0060。PMID 21454267。 
  3. ^ Mayne, JG; Weksel, W; Sholtz, PN (1968). 「医療履歴の自動化に向けて」. Mayo Clinic Proceedings . 43 (1): 1– 25. PMID 5635452 . 
  4. ^ a b Pappas, Y; Všetečková, J; Poduval, S; Tseng, PC; Car, J (2017). 「心血管疾患の予防と管理におけるコンピュータ支援と口頭および筆記による病歴聴取：文献の系統的レビュー」 . Acta Medica . 60 (3): 97– 107. doi : 10.14712/18059694.2018.1 . hdl : 10044/1/69815 . PMID 29439755 . 
  5. ^ Tideman, RL; Chen, MY; Pitts, MK; Ginige, S; Slaney, M; Fairley, CK (2006). 「臨床現場におけるコンピュータ支援と対面による性歴聴取を比較するランダム化比較試験」 .性感染症. 83 (1): 52–6 . doi : 10.1136/sti.2006.020776 . PMC 2598599. PMID 17098771 .  
  6. ^ Pappas, Yannis; Wei, Igor; Car, Josip; Majeed, Azeem; Sheikh, Aziz (2011). 「2型糖尿病リスクの高い人の特定におけるコンピュータ支援と口頭および書面による家族歴聴取の比較」Car, Josip (編). Cochrane Database of Systematic Reviews . doi : 10.1002/14651858.CD008489.pub2 . hdl : 10547/296945 . PMID 22161431 . 
  7. ^ Brandberg, H; Sundberg, CJ; Spaak, J; Koch, S; Zakim, D; Kahan, T (2021年4月27日). 「救急科における急性胸痛に対する自己申告型コンピュータ医療履歴記録の利用 - 臨床専門家オペレーティングシステム胸痛ダンデリード研究 (CLEOS-CPDS): 前向きコホート研究」 . Journal of Medical Internet Research . 23 (4) e25493. doi : 10.2196/25493 . PMC 8114166. PMID 33904821 .  
  8. ^ Brandberg, H; Kahan, T; Spaak, J; Sundberg, K; Koch, S; Adeli, A; Sundberg, CJ; Zakim, D (2020年1月21日). 「急性胸痛に対する自己申告によるコンピュータ化された病歴聴取に関する前向きコホート研究：CLEOS-Chest Pain Danderyd Study (CLEOS-CPDS) のプロトコル」 BMJ Open . 10 (1) e031871. doi : 10.1136/bmjopen-2019-031871 . PMC 7044839 . PMID 31969363 .  
医学史に関する図書館資料
「 https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Medical_history&oldid=1325086637」より取得