ニアミス（安全）

ニアミス、ニアデス、ニアヒット、または危機一髪とは、人的傷害、環境または機器の損傷、または通常業務の中断を引き起こす可能性はあるが、実際には発生しない予期しない出来事である。[ 1 ]

OSHAは、ニアミスを、物的損害や人的傷害は発生しなかったものの、時間や位置がわずかにずれていた場合、容易に損害や傷害が発生していた可能性のある事故と定義しています。ニアミスは、ニアミス事故、事故前兆、傷害を伴わない出来事、そして移動物体の場合はニアミス衝突とも呼ばれます。[ 2 ]ニアミスは多くの場合、他の考慮事項や状況によって被害が防がれたミスです。[ 3 ]

原因

ニアミスには、作業者に関連する要因と状況に関連する要因があります。前者の例としては疲労が挙げられます。医師の場合、24時間以上の勤務後に交通事故に遭うリスクは168%増加し、ニアミスのリスクは460%増加すると観察されています。[ 4 ] 状況に関連する要因としては、時間的プレッシャー、不慣れな環境、そして医療の場合には患者の多様性、そして患者と看護師の比率の高さなどが挙げられます。[ 5 ]

注目すべき例

核危機一髪

冷戦期には、核戦争寸前まで至った事件がいくつかありました。これらの事件の多くは、緊迫した地政学的情勢と早期警戒システムの限界により、無害な事象（機器の故障、自然現象、あるいは通常の軍事活動）が敵の攻撃の兆候と誤認されたことが原因でした。[ 6 ]

1962年のキューバ危機では、ソ連の原子力潜水艦がアメリカ海軍の駆逐艦に包囲され、爆雷で浮上を余儀なくされた。モスクワと連絡が取れないため、艦長ともう一人の士官は核魚雷の発射を主張したが、ワシリー・アルヒーポフが拒否権を行使した。同様に1983年、早期警戒システムが警報を発した後、スタニスラフ・ペトロフは誤報と判断し、攻撃として報告しないことで議定書に違反した。この事件の警報は後にミサイル発射ではなく異常な大気条件によるものと判明した。高警戒状態は、科学研究目的のロケット打ち上げ、訓練テープの取り扱いミス、暗闇に現れたクマを侵入者と解釈したことなどによっても引き起こされたことがある。 [ 7 ] [ 6 ]

このような事態は、技術的ミスと人為的ミスの両方によって引き起こされる可能性があります。原子力潜水艦は核による二次攻撃能力を備えているものの、核爆発によって陸上配備の核ミサイル発射装置が破壊される可能性があるため、意思決定者は報復を行うかどうかを数分以内に判断しなければならない場合が多くありました。リスクを軽減するための一つの案は、警報システムに頼るのではなく、実際に爆発が起こるまで待つことです。もう一つの案は、複数の意思決定者による合意、あるいは議会の投票を必要とすることです。中国はまた、「先制不使用政策」を採っており、弾頭とミサイルを別々の場所に保管しています。[ 6 ]

もう一つの核安全事故は、1961年のゴールドズボロB-52墜落事故です。ノースカロライナ州上空を飛行中の爆撃機が燃料漏れにより片翼を失い、搭載していた2発の核爆弾が落下しました。そのうち1発の核爆弾は、4つの安全装置のうち3つが作動しており、スイッチ操作によってのみ爆発を回避できました。[ 8 ]

報告、分析、予防

安全活動の多くは事後対応的であり、事前対応的ではありません。多くの組織は、損失が発生するまで再発防止策を講じません。ニアミスは損失発生に先行することがよくありますが、何も起こらなかった（負傷、損害、損失がない）ため、ほとんど無視されます。従業員は、負傷や物的損害といった混乱や損失が発生していないため、これらのヒヤリハットを報告するよう啓発されていません。そのため、組織がまだ経験していない多くの事故防止の機会が失われています。ニアミスを認識し報告することは、組織内の労働者の安全に大きな違いをもたらす可能性があります。重工業では、ニアミス報告ソフトウェアを使用することで、作業員は安全リスクの軽減に役立つ機会を見つけ、記録することができます。ソフトウェアは現場でのニアミスを追跡、分析し、注意を喚起することで、将来の事故防止に役立ちます。[ 9 ]歴史は、損失発生につながるほとんどの事象（事故）の前に、警告またはニアミス（ニアミスコール、ニアエスケープ、ニアヒットとも呼ばれる）が発生していたことを繰り返し示しています。[ 10 ]

人命や財産の損害という点では、ニアミスは（実際の死亡、負傷、財産の損失の出来事から学ぶことと比較して）より安価で、費用がかからない学習機会である。

非常に多くのニアミスが報告されることが目標ですが、その数が組織の対応能力と調査能力の範囲内であれば、それは単なる事務作業となり、時間の無駄になってしまいます。損失事象1件あたり100件のニアミスが報告されるという比率を達成することは可能です。[ 11 ]

ニアミス報告率を高めて調査することで、将来の事故の潜在的な原因や要因を特定することができ、実際の損失を約95％削減することができます。[ 11 ]

理想的なニアミス事象報告システムには、目撃者による義務報告（損失の可能性が高い事象の場合）と、自主的で懲罰的ではない報告の両方が含まれます。ニアミス報告の鍵となるのは「教訓」です。ニアミス報告者は、事象の発生当初に観察した内容と、損失の発生を防いだ要因を説明できます。

ニアミスの原因となったイベントは根本原因分析の対象となり、エラーの原因となったシステムの欠陥と、結果を増幅または改善する可能性のある要因が特定されます。

ニアミスの再発を防ぐために、組織はチームワークのトレーニング、パフォーマンスのフィードバック、継続的なデータ収集と分析への取り組み（継続的改善と呼ばれるプロセス）を導入する必要があります。

ニアミスは規模が小さく、分析も比較的簡単で、解決も容易です。そのため、ニアミスを記録することは、低コストで学習できる手段となるだけでなく、同様に有益な副次効果ももたらします。

  • 統計分析や傾向調査に十分なデータを収集します。
  • 職場の安全衛生プログラムを成功させるための基本要件である「従業員参加」の大きな機会を提供します。これは、行動の転換、責任の共有、意識向上、インセンティブといった原則を体現しています。
  • 職場におけるニアミス報告が直接的または間接的に解決しようとする主要な問題の一つは、誰もが責任ある方法で情報を共有し、貢献できるオープンな文化を醸成することです。ニアミス報告は、従業員間の関係を強化し、より安全な職場環境を構築するためのチームワークを促進することが示されています。[ 12 ]

ニアミスの場合、関係者全員が生存しており、詳細な情報を提供できます。死亡事故の場合、重要な情報の多くが失われる可能性があります。場合によっては、生存者が死亡事故を回避した方法に関する有用な情報を提供してくれることもあります。

報告の障壁

  • 責任追及やその他の影響への恐怖：公正な文化は、自由な報告の前提条件です。何が間違っていたのか、なぜ間違っていたのかを分析することなく、組織がすぐに責任を転嫁するような環境は、完全かつ正確な報告を阻害します。[ 13 ]
  • フィードバックを報告しない: フィードバックがまったく提供されない場合は、ニアミスを報告する人は減ります。

業界別の報告システム

観察者によるニアミスの報告は、多くの業界や組織で確立されたエラー削減手法です。

航空

米国では、 1976年以来、航空安全報告システム（ASRS）がパイロット、客室乗務員、航空管制官から、ヒヤリハットの自主的な機密報告を収集している。このシステムは、1974年にワシントンD.C.近郊のダレス国際空港への進入中にTWAフライト514便が墜落し、乗客85名と乗務員7名全員が死亡した後に設立された。その後の調査で、パイロットがダレスの航空管制官の曖昧な返答を誤解したこと、またそれ以前に別の航空会社が自社のパイロットには同様のヒヤリハットを伝えていたが、他の航空会社には伝えていなかったことが判明した。ASRSは欠陥を特定し、規制措置を講じることなく関係者に改善計画のためのデータを提供する。航法装置に干渉する可能性のある電子機器の電源を切るなどのよく知られた安全規則のいくつかは、このプログラムの結果である。ニアミス観測やその他の技術向上により、死亡事故の発生率は1997年の約200万便に1便の割合から、約65%減少し、現在では約450万便に1便の割合となっている。[ 14 ]さらに、2023年11月15日水曜日のニューヨーク・タイムズ紙の報道によると、連邦航空局は一連のニアミス発生を受けて外部専門家の意見を求めた。専門家は、航空管制官不足への対応と、時代遅れの技術のアップグレードを勧告した。[ 15 ]

英国では、航空ニアミス報告は、民間航空局によって「エアミス」 [ 16 ]または「エアプロックス」（空中接近災害）[ 17 ]と呼ばれています。報告開始以来、航空機ニアミスは減少し続けています。[ 18 ]

消防救助サービス

アメリカ合衆国における消防士の死亡率と負傷率は、個人用保護具や装置の改良、建物火災の減少にもかかわらず、過去15年間変化がありません。[ 19 ] 2005年には、米国消防庁と消防士基金保険会社の助成金によって資金提供され、国際消防署長・消防士協会の承認を得て、全国消防士ニアミス報告システムが設立されました。消防関係者は誰でも、ニアミスに巻き込まれた場合、目撃した場合、またはニアミスの報告を聞いた場合に、報告書を提出することが推奨されています。報告書は匿名で提出でき、規制機関には転送されません。[ 20 ]

法執行と公共の安全

2006年から2016年の間に合計1,439人の米国法執行官が職務中に死亡しており、平均して61時間に1人、年間144人が死亡しており、2015年には123人が死亡しました。[ 21 ] 2014年に、法執行官（LEO）ニアミス報告システムが、米国司法省のコミュニティ指向警察サービス局（COPSオフィス）の資金援助を受けて設立されました。[ 22 ]開始以来、LEOニアミスシステムは、全米法執行官記念基金（NLEOMF）、国際警察署長協会（IACP）、国際法執行基準および訓練責任者協会（IADLEST）、役員死亡記念ページ（ODMP）、およびBelow 100組織との承認および提携を確立しています。[ 22 ]全国規模の独立非営利団体であるPolice Foundationがこのシステムを運営しており、Motorola Solutions Foundationからも追加支援を受けています。[ 23 ]法執行機関の職員は、ニアミスに巻き込まれた場合、目撃した場合、またはニアミスを知った場合には、自主的に報告書を提出する必要があります。ニアミス報告書の提出には数分しかかからず、匿名で提出できます。報告書は規制機関や捜査機関には転送されませんが、法執行機関に分析、政策、訓練に関する勧告を提供するために使用されます。

健康管理

米国を拠点とする周術期登録看護師の専門組織であるAORNは、薬剤や輸血の副作用、コミュニケーションや同意に関する問題、患者や処置の誤り、コミュニケーションの途絶、技術の不具合などを対象とした、 SafetyNetと呼ばれる自主的なニアミス報告システムを導入しました。インシデントの分析に基づき、AORN会員に安全に関する警告が発せられます。[ 24 ]

米国退役軍人省（VA）とアメリカ航空宇宙局（NASA）は、航空安全報告システムをモデルにした患者安全報告システムを開発した。これは、自発的で機密性の高い報告を通じて患者の安全を監視するためのものである。[ 25 ]

レール

CIRAS（機密事故報告分析システム）は、ASRSをモデルにした機密報告システムであり、元々はスコットランドの鉄道業界向けにストラスクライド大学によって開発されました。しかし、ラドブローク・グローブ鉄道事故の後、ジョン・プレスコットは英国鉄道業界全体でCIRASの使用を義務付けました。2006年以降、CIRASは独立した慈善信託によって運営されています。[ 26 ]

水中ダイビング

プロのダイビングとレクリエーションダイビングには大きな違いがあります。プロのダイビングは、リスク評価、事故軽減、行動規範、業界規制のためのシステムを長年確立しており、それによって安全な職業として認められていますが、それなりのコストがかかっています。[ 27 ]プロのダイビング業界は、 IMCAセーフティフラッシュなどの資料を提供しています。これは、国際海洋請負業者協会（ IMCA ）が発行する、オフショアダイビング業界における事故やニアミスの匿名化された報告書であり、業界に情報を提供し、事故の独立した評価を促しています。[ 28 ]

レクリエーションダイバーは自身の行動に個人的に責任を負い、ほとんど規制されていません。リスク認識と個人および仲間グループの態度は、ダイビング事故を引き起こす決定的な要因です。レクリエーションスキューバダイビングの運営は、事故、参加者の負傷または死亡に発展する可能性のあるリスクにさらされており、オペレーターと参加者の関連する責任リスクがあります。[ 27 ]認定機関と安全機関は、レクリエーションスキューバダイビング業界で報告されたリスクデータを収集していますが、レクリエーションダイバーとダイビングセンターの安全に対する態度と認識に関する具体的な研究は発表されていません。[ 27 ]トレーニング機関による長年確立された教育にもかかわらず、レクリエーションダイビングでは回避可能な事故が引き続き発生しており、その教育は主にトレーニング基準で指定された必須スキルに焦点を当てています。リスクに対する意識を高め、安全に対する態度を変えることで、このような事故の数を減らすことができます。[ 27 ]

レクリエーションダイビング業界では、ニアミスの報告を阻む要因が複数存在します。報告体制が未整備であること、ニアミス、すなわち報告対象となるインシデントの定義が明確でないことが挙げられます。これは、レクリエーションダイバーのほとんどが職場の安全衛生に関する個人的な経験や研修をほとんど持たず、サービス提供者からも十分な情報が得られていないことが原因です。業界の競争的な性質、そして一部の国では訴訟好きな国民性から、法律顧問がリスクがあると判断する情報の共有が阻害される傾向があり、また、資源の制約もレクリエーションダイビングにおけるニアミスの報告不足につながっています。[ 29 ]安全要件は一般に認証機関によって課せられ、商業レベルの労働安全衛生当局によって課されるケースは少ないです。サービス提供者は、基本的な規則遵守以外にはほとんど関与していません。こうした態度を変えるには、ダイビングコミュニティの主要ステークホルダーとの間で安全と協力を優先する文化の転換、あるいは利益に対する明確な脅威のいずれかが必要になります。[ 29 ]レクリエーションダイバーの安全に取り組んでいる非営利団体はいくつかあり、ダイバーアラートネットワーク、英国サブアクアクラブ、リブリーザー教育安全協会、全米洞窟学会、洞窟ダイビンググループ、会員制のテクニカルダイビング団体などがある。これらの団体はレクリエーションダイビングの安全性に関する研究の大部分を行い、ニアミスに関する入手可能な情報を分析している。ダイバーにニアミスを報告してもらう際の問題の一部は、安全ルール違反とみなされるものに付随する汚名であり、なぜルールに違反したのか、あるいはルールが厳密に適用可能だったのかどうかさえも適切に分析されないままである。なぜなら、トレーニング機関の中には、ルールの理由に立ち入ることなく、適切、正しい、必要な行動を規定する傾向があり、その結果、ほとんどのダイバーは公正で情報に基づいた判断を下す立場になく、あるいは、受け継がれたルールに代わりの、あるいは特定の適用範囲があるかもしれないことを知ることさえできないからである。

研究者たちは、ニアミスに関する情報が多ければダイビングの安全性の分析が容易になることを認識している。

2021年には、このような態度に対抗し、最も尊敬されているダイバーでさえも時折不注意、不運、またはミスを犯しやすく、運、技術、またはその両方の組み合わせによって生き残ったことを示すために、多くの有名で影響力のあるテクニカルダイバーによるニアミスの個人的な回想を掲載した本が出版されました。[ 30 ]

参照

参考文献

  1. ^ Sundali, James A.; Safford, Amanda H.; Croson, Rachel (2023). 「ニアミスイベントが賭け行動に与える影響：カジノのラピッドルーレットプレイの検証」 .判断と意思決定. 7 (6): 768– 778. doi : 10.1017/S1930297500003326 . ISSN  1930-2975 .
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