結腸切除術
結腸切除術
結腸切除
潰瘍性大腸炎の男性から切除された結腸標本
専門一般外科、大腸外科
ICD-9-CM45.8、45.73​ ​
メッシュD003082

結腸切除術（col- + -ectomy）は、大腸の最長部分である結腸を任意の範囲で切除する外科手術です。結腸切除術は、予防、治療、または緩和目的で実施できます。適応症には、がん、感染症、梗塞、穿孔、結腸の機能障害などがあります。結腸切除術は、開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット手術で実施できます。腸管の一部を切除した後、外科医は腸の連続性を回復するか、人工肛門を作成します。部分的または亜全結腸切除術は結腸の一部を切除することを指し、全結腸切除術は結腸全体を切除します。結腸切除術の合併症には、吻合部漏出、出血、感染症、および周囲構造への損傷などがあります。

適応症

結腸切除術の一般的な適応症は以下の通りである：[ 1 ] [ 2 ]

手順

手術前の準備

手術前には、患者は通常、全血球算定、血液型検査、血液型スクリーニングを含む術前血液検査を受けます。画像診断には、大腸内視鏡検査や腹部および骨盤のCTスキャンが含まれる場合があります。がん患者の場合、手術中に外科医が視覚的に確認できるよう、大腸切除術前に大腸内視鏡検査で病変部にタトゥーを入れることが一般的です。[ 1 ]緊急を要さない手術の場合、患者は通常、手術前に清澄な流動食または絶食を摂り、腸管洗浄剤（経口浸透圧剤または下剤）を服用して腸をきれいにするよう指示されます。[ 4 ] [ 1 ]術後感染のリスクを減らすため、手術前に抗生物質が処方されることもあります。[ 2 ]

手術

伝統的に、結腸切除術は腹部の切開、いわゆる開腹手術によって行われてきました。腹腔鏡を用いた低侵襲結腸切除術は、多くの医療センターで確立された治療法です。[ 5 ] [ 6 ]ロボット支援結腸切除術は、適応症の範囲と人気が拡大しています。[ 7 ]

腹腔鏡アプローチ

腹腔鏡手術を行う外科医

2012年現在、米国における結腸切除術の40%以上は腹腔鏡下アプローチで行われています。[ 5 ]腹腔鏡下結腸切除術では、典型的な手術手技として、腹部に4～5箇所の切開を行います。トロカールは腹腔へのアクセスを確保するために挿入され、腹腔鏡カメラやその他の器具を挿入するためのポートとして機能します。[ 8 ] 研究では、1箇所の小さな切開のみで済むシングルポートアクセス結腸切除術の実現可能性が証明されていますが、治療成績や合併症率の点で明確な利点は示されていません。[ 6 ] [ 9 ]

切除

腹腔鏡下ステープラーによるS状結腸切除

切除前に、切除する腸の部分を解放または可動化する必要があります。これは、腸間膜およびその他の腹膜付着部の解剖と除去によって行われます。結腸のどの部分を切除する場合でも、切除する結腸部分に血液を供給する血管の可動化と切断および封鎖、または結紮が伴います。 [ 8 ]腸の内容物が腹腔内に漏れるのを防ぐため、結腸を横切る切断には通常、ステープラーが使用されます。[ 10 ]結腸直腸がんの治療としての結腸切除には、がんの進行段階診断やがんリンパ節の除去のために行われる、周囲のリンパ節の切除であるリンパ節郭清も含まれます。 [ 11 ]より広範なリンパ節郭清は、結腸に隣接する脂肪組織である結腸間膜の切除によって達成されることがあります。結腸間膜には、結腸への血液供給、リンパ管、神経が含まれます。[ 12 ] [ 13 ]

一次吻合術と人工肛門造設術

S状結腸縫合吻合

切除が完了すると、外科医は腸の切断端を縫合またはホチキスで留めて腸を再接続するか（一次吻合）、または結腸造設術を行ってストーマ（腸を腹壁に開けて胃腸管の内容物の別の出口とする）を作成するという選択肢がある。[ 1 ]生命を脅かす外傷による破壊的な結腸損傷に対するダメージコントロール手術の一環として結腸切除が行われる場合、外科医は手術室に戻って根治的修復（吻合または結腸造設）を行う前に患者のさらなる蘇生を可能にするために、腸の切断端をしばらく密閉して接続解除したままにしておくことを選択する場合がある。[ 14 ]

S状結腸のステープラー吻合術

現代では、大腸吻合には外科用ステープラーが一般的に用いられますが、手縫い、すなわち縫合による吻合も現在でも行われています。研究によると、ステープラー吻合と縫合吻合における吻合部漏出率および手術部位汚染率の差は統計的に有意ではありません。ステープラー吻合は手術速度が速く、術者によるばらつきが少ないため、多くの外科医にとって魅力的な選択肢となっています。[ 15 ]

吻合術と人工肛門造設術のどちらを選択するかを決める際には、次のようないくつかの要素を考慮します。

ストーマウェーハを装着した回腸造設患者
  • プレゼンテーションの緊急性。
  • 手術野の汚染;
  • 吻合の技術的な難しさ;
  • 病気の重症度と段階
  • 生理学的考慮事項：骨盤底機能、残存腸管の長さ
  • 患者要因：社会的支援、社会経済的地位、教育レベルと健康リテラシー、専門サービスの利用可能性、機能レベル。[ 16 ]

患者に人工肛門を造設することで、吻合不全のリスクを回避できます。しかし、ストーマには特別なケアと配慮が必要となるため、患者には社会的、心理的、そして身体的負担がかかります。[ 16 ]

合併症とリスク

すべての手術には、出血、感染症、周囲の組織への損傷、死亡など、重篤な合併症のリスクが伴います。結腸切除術に伴うその他の合併症には、以下のものがあります。

  • 尿管、腸、脾臓などの隣接構造への損傷。
  • さらなる操作の必要性。
  • 一次吻合から人工肛門への変換;
  • 吻合部の離開または漏出;
  • 意図したとおりに結腸を切除できない;
  • 心肺機能不全またはその他の臓器不全;
  • 死亡。[ 1 ] [ 2 ]

吻合部離開および吻合部漏出

吻合部離開や手術部位の破壊のリスクが伴う。吻合部漏出による腹腔内の糞便汚染は、腹膜炎、敗血症、あるいは死亡につながる可能性がある。大腸がんの治療として結腸切除術を受けた患者では、吻合部漏出により同部位のがん再発リスクが高まり、長期生存率が低下する。吻合部離開のリスクには、腸の切断端への血流維持、吻合部の張力、創傷治癒や手術部位感染の可能性に影響を与える患者の腸内細菌叢など、いくつかの要因が影響する。[ 15 ]

消化管手術後の鎮痛剤としてのNSAIDsの使用については、腸吻合部からの漏出リスク増加に関する様々なエビデンスが存在することから、依然として議論の的となっている。このリスクは、処方されるNSAIDsの種類によって異なる可能性がある。[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]

種類

右半結腸切除術と左半結腸切除術は、それぞれ上行結腸（右側）と下行結腸（左側）の切除を指します。中部結腸の血管と横行結腸も切除する場合は、拡大半結腸切除術と呼ばれることがあります。[ 20 ]左半結腸切除術は、脾弯曲部または下行結腸の癌、下行結腸の憩室疾患、および憩室疾患の結果として発生する結腸小胞瘻または結腸膣瘻に最も一般的に適応されます。 [ 11 ]左拡大結腸切除術を行う際の主な制限は、術後の結腸直腸吻合の困難さです。この問題を解決するために、デロイエ法やロージ・カヒル法などのさまざまな技術が提案されています。[ 21 ]右半結腸切除術は、右結腸（上行結腸）の腫瘤に対して最も一般的に適応となるが、盲腸や虫垂の腫瘍に対しても行われることがある。右憩室炎、盲腸捻転、炎症性腸疾患、腺腫性ポリープは良性疾患であり、右半結腸切除術が必要となる場合がある。[ 11 ]

右半結腸切除術
左半結腸切除術

横行結腸切除術は、肝弯曲と脾弯曲の間の結腸部分である横行結腸を切除する。横行結腸の悪性病変では、回結腸、右結腸、左結腸の血管が横行結腸のリンパドレナージに及ぼす影響が異なるため、通常は横行結腸に加えて左結腸または右結腸の切除が必要となるため、横行結腸切除術はまれである。横行結腸切除術は、局所炎症などの局所良性病変や、穿孔などの局所外傷・損傷に対して適切な場合がある。[ 11 ] [ 22 ]

横行結腸切除術

S状結腸切除術は、S状結腸として知られる結腸の最後の部分を切除するもので、直腸の一部または全部（直腸S状結腸切除術）が含まれる場合がある。前癌性ポリープとS状結腸がんは、S状結腸切除術の一般的な適応症である。S状結腸切除術の良性の適応症としては、特に穿孔または瘻孔を合併している場合の憩室疾患、S状結腸捻転、外傷、および虚血性または感染性大腸炎などがある。[ 11 ] S状結腸切除術の後に末端人工肛門造設術と直腸断端閉鎖を行う手術は、ハルトマン手術と呼ばれる。これは通常、「ダブルバレル」またはミクリッツ人工肛門術を行うことが不可能な場合に行われますが、「テイクダウン」（吻合を使用して腸の連続性を回復するための再手術）がかなり容易になるため好まれます。[ 23 ]

S状結腸切除術
直腸骨切除術

結腸全体を切除する手術は全結腸切除術と呼ばれ、レーン手術としても知られています。[ 24 ]全結腸切除術は、家族性大腸腺腫症や遺伝性非ポリポーシス大腸がんなどの特定の遺伝性ポリポーシス症候群の予防的処置として適応となる場合があります。また、炎症性腸疾患、重症急性大腸炎、通過障害性便秘、がんなど、特定の種類の炎症性腸疾患に対しても全結腸切除術が行われます。[ 1 ] [ 11 ]直腸も切除する場合は、全大腸切除術と呼ばれます。ウィリアム・アーバスノット＝レーン卿は、全結腸切除術の有用性を提唱した初期の一人で、この手術を日常的に行うことで結腸手術の先駆者とみなされていました。しかし、彼がこの手術を過度に行ったことで、この手術の賢明さが疑問視されるようになりました。[ 25 ] [ 26 ]

結腸全摘出術
全大腸切除術

結腸亜全摘術は、結腸の一部を切除するか、完全切除せずに結腸全体を切除するものである。[ 27 ]

歴史

結腸手術の概念は、15世紀に腸閉塞の緩和策として生まれたと考えられている。最初に報告された造瘻術は、1776年にルーアンのピロールが直腸腫瘍による閉塞を回避するために行ったもので、他の医師の反対にもかかわらず患者の強い要望で行われた。この最初の試みはわずか20日後に患者を死亡させたが、その翌年の試みはより成功した。[ 25 ] 1880年代半ばまでに、結腸切除術が数百件実施され、死亡率は50～60%であった（癌の場合、より低い）。ロバート・ウィアー医師は、1886年に直腸腫瘍の切除に関する症例報告で、手術によるショックと術中および術後の腸内容物の漏出がこの数字の一因であると示唆した。[ 28 ]関心対象の腸管部分を腹部から取り出し、その周囲を腹部で閉じた後に切除する体外切除の導入により、手術の合併症率が減少した。[ 25 ]

結腸吻合術

ジャン・フランソワ・レイバールは1823年、S状結腸切除後に初めて端々結腸吻合術を成功させた。レイバールの手術は、当時の標準的なプロトコルである結腸切除、ストーマ造設、遠位縫合に反するものであり、危険であると批判された。しかし、19世紀末までに結腸吻合術はより受け入れられるようになった。[ 25 ]

腸吻合術の初期には、腸の両端を繋ぐために様々な方法と材料が用いられました。動物の気管、葦や木材などの人工パイプ、ボール紙、銀や蝋の輪などが用いられました。1990年代には、吸収性の植物性プレートや縫合糸が主流となりました。[ 25 ]外科用ステープラーの登場により、ほとんどの外科医は手縫いによる結腸直腸吻合術から移行しました。しかし、現在のロボット手術技術によって可能になった器用さと精度により、縫合吻合術の役割に対する新たな関心が高まっています。[ 15 ]

低侵襲結腸切除術

腹腔鏡補助による結腸切除術の最初の報告は、1991年にジェイコブスらによって発表されました。[ 29 ] [ 30 ]当初は、癌に対する腹腔鏡下結腸切除術後のポートサイト腫瘍再発の発生率について懸念が提起されましたが、後に、癌に対する開腹結腸切除術の結果としての腫瘍細胞の創傷部移植の発生率と同様であることがわかりました。[ 29 ] 2000年代半ばまでに、腹腔鏡下結腸切除術は少なくとも開腹結腸切除術と同程度に安全であり、熟練した外科医によって実施された場合、術後の回復期間が短縮される可能性があることを示すいくつかの研究が発表されました。[ 29 ]

参照

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