ショーン・カニンガムの死
2011年のイギリス空軍の事故

ショーン・ジェームズ・カニンガム
2011年にRIATを出発するレッドアローズ3機。XX177は事件発生の4か月前に撮影されたこの写真の左側に写っている。
生まれる
ヨハネスブルグ、南アフリカ
死亡2011年11月8日（2011年11月8日）（34～35歳）
RAFスキャンプトン
職業パイロット
活動年数2000～2011年

ショーン・カニンガム飛行中尉（1976年 - 2011年11月8日）は、レッドアローズ曲技飛行チームのイギリス空軍パイロットだったが、搭乗していた機体が地上で停止し、飛行前点検中に射出座席が作動して死亡した。この事件は、レッドアローズのかつての拠点であるイングランド、リンカンシャー州にあるスキャンプトン空軍基地で発生した。射出座席の作動は偶発的なものと推定された。座席のパラシュートは開かず、カニンガムは座席に縛り付けられたまま、静止した機体から220フィート（67メートル）下降し、死亡した。2018年1月、健康安全執行局による訴追において、座席の製造業者であるマーティン・ベイカー社は、カニンガムの死に関する健康安全法違反を認めた。 2018年2月23日、マーティン・ベイカーは110万ポンドの罰金を科せられた。[1] 

若いころ

カニンガムは1976年、南アフリカのヨハネスブルグで生まれた。 [2] 1986年、彼が9歳のとき、家族は英国に移住し、コベントリーのアーネスフォード・グランジ地区に定住した。[3]カニンガムはアーネスフォード・グランジ・スクールに通って飛行機の操縦を学び、17歳でパイロット免許を取得した。フットボール選手として将来を有望視されていたものの、大学卒業後は2000年に英国空軍に入隊した。英国空軍のアクロバット飛行チーム、レッドアローズで飛行することが少年時代からの夢だった。 [4] 2011年5月にレッドアローズの「RED 5」に選ばれる前は、英国空軍の第617飛行隊と第100飛行隊で飛行していた。[5]

事故

2011年11月8日、カニンガム（RED 5として飛行する予定だった）は、訓練飛行と北ウェールズのRAFバレーへのトランジットを行うため、登録番号XX177のホークT1機に搭乗していた。[6]チームは展示飛行シーズン（通常9月に終了）外であったため、[7]彼らは継続的な専門訓練のため、週5日、1日に最大3回飛行していた。[8]カニンガムの航空機の飛行前点検中、午前11時06分に射出座席が作動し、その結果キャノピーが粉砕され、カニンガムがシートベルトを締めていた座席が空中に投げ出された。[9]高度220フィート（67メートル）[10]に到達後、ドローグパラシュート（直径560​​ミリメートル、もう1つは1.5メートル）[6]が展開した。これは座席を空中で安定させるために設計されたものだった。座席が地面に落下する際、メインパラシュートは展開せず、降下速度を安全な速度まで減速することができず、故障した射出座席に落下して死亡した。カニンガムは救急ヘリコプターでリンカーン郡病院に搬送されたが、午後12時14分に死亡が確認された。 [11] [8]カニンガムは、検死官が「生存不可能な損傷」と表現した脳と心臓血管系の損傷により死亡した。[12]

このモデルの射出座席はゼロゼロ座席であり、完全に展開するために必要な最低速度や地上からの最低高度はない。[12]

この事故により、当時イギリス空軍が運用していた多くの航空機、特にホーク機の全派生型が運航停止となった。使用されたマーティン・ベーカー製射出座席（Mk.10B1）[13]はホーク機以外にも多くの航空機に搭載されていたが、事故後数日で多くの航空機が飛行可能と判断された。[11]レッドアローズは2011年12月初旬までに耐空証明を回復した。[14]

座席は本来の作動順序通りに作動しなかった。キャノピーから射出され、天井高度に達した後、座席は下降し、メインパラシュートが展開してパイロットが地面へ降下できるようにするはずだった。ところが、ボルトが締めすぎられていたため、この作動順序が正常に完了しなかった。[15]射出座席の作動は偶発的に起こることはほぼ不可能であり、イギリス空軍の上級将校たちはなぜこのようなことが起こったのか説明に窮した。[16]

事故調査委員会は、以前の飛行（2011年11月4日）で射出座席（SFH）の安全ピンが外れ、誤って再挿入されていたことを明らかにした。そのため、特に航空機乗務員と地上乗務員の両方にとって射出座席を見る際の通常の姿勢である垂直上から見ると、安全位置にあるように見えたが、実際には安全ではない位置にあった。2011年11月4日から8日までの間、航空機は使用されていなかったため、コックピットは4日間安全ではない状態だった。[17]以前の出撃時にストラップがSFHを緩めたと考えられていた。[18]

検死審問

2013年8月に審問前審問が開かれ、検視官はレッドアローズの同僚パイロットであるカースティ・スチュワート飛行中尉が、RAFバレーで教官として勤務していた際に、関連する事件に遭遇したことを聴取した。訓練飛行後の着陸後、スチュワートは射出座席の発射ハンドルの安全ピンが完全に挿入されておらず、偶発的な射出の危険にさらされていたことに気づいた。スチュワートは、飛行中に座席ベルトによって発射ハンドルが誤って誤った位置に移動され、ハンドルが誤った位置にあったために安全ピンが完全に挿入されなかったと考えていると述べた。[19] [20]審問は2014年1月にリンカーン大聖堂センターで行われた。[21]審問は、リンカンシャー警察が事件に関して独自の刑事捜査を行い[22]、事件ファイルを検察庁（CPS）に引き渡したため延期された。検察庁は、注意義務違反を示唆する証拠が不十分であるため、誰も起訴されないと判断した。[23]

検死審問では、事件とその経緯について聴取された。カニンガムが前夜、風邪薬「ナイトナース」を経口懸濁液として服用していたこと、出動直前に不動産業者から住宅売却に関する49秒間の携帯電話通話を受けたことなどが含まれる。[24] 2人の医師が、ナイトナースがカニンガムの覚醒状態に及ぼした影響について、互いに矛盾する証言を提出した。1人は、ナイトナースには「眠気、視力低下、集中力の低下、認知機能障害」を引き起こす可能性があるプロメタジンが含まれていると述べた。もう1人は、服用した薬が翌日に何らかの効果を発揮したとは「極めて考えにくい」と述べた。[25]

搭乗前、カニンガムと他の搭乗員はエンジニアリング書類が完成するのを待っていたが、カニンガムは「上機嫌」だったとされ[24] [25]、「RAFバレーに飛んで4人の友人と一泊することに興奮していた」と語られている[26] 。

検死審問では、4年間の飛行経験を経てレッドアローズに復帰した飛行隊長が、飛行隊のエンジニア不足、運用ペース（特に機体の老朽化を考慮すると）、そしてエンジニアの比較的経験不足（中には初めての任務だった者もいた）に驚いた様子も聞かれた。[27]また、パイロットにはより多くのイベントに出場するようプレッシャーがかかっていた。2012年シーズンの飛行時間は3,000時間から2,500時間に削減された。[22]

検死官は、射出座席の射出ハンドルの安全ピンを「全く役に立たなかった」と述べた。[18] 11月4日の最終飛行から事故発生までの間に、7人の隊員が射出ハンドルの位置を確認する機会を19回も得たが、カニンガム氏を含め、誰も安全ピンの挿入ミスや射出ハンドルが安全でない位置にあるとは判断できなかった。[28] [29]当日作業に当たっていた上級航空士の1人は、検死審問で、射出ハンドルの安全ピンが所定の位置にあることを確認したと証言した。これは、訓練上、安全であるはずのものであることを意味する。彼は「他の位置では、安全ピンは不可能、あるいは不可能であるべきだと今でも考えている。射出座席には、安全と使用の2つの設定があるべきだ」と述べた。[30]

パイロットが離陸前のクルーイン（乗務員の搭乗手続き）で最後に行う作業の一つは、安全ピンを取り外してシートを「作動状態」にすることです。シートの安全ピンの位置がずれている場合、通常の垂直下向きの角度から見ると「安全」な位置に見えても、実際にはそうではありません。[31] [28]つまり、パイロットの脚の間にある黄色と黒のストラップ（SFH）を急激に引き上げると、シートが展開します。また、SFHが誤って下向きに押し下げられ、少しでも下向きの圧力が加わると射出装置が作動してしまうこともあります。[31]

検視官はマーティン＝ベーカーを批判した。マーティン＝ベーカーは、ドラッグパラシュートを固定するボルトを締めすぎてはいけないことを1990年1月には知っていた。[32] [33]マーティン＝ベーカーは、Mk10B1シートの一部オペレーター（世界中の多くの軍用航空部隊を含む）にボルトを締めすぎないように伝えていたが、国防省にも英国空軍にも伝えていなかった。[34]国防省が事故後に実施した評価では、この事象は115年に一度しか起こらないと述べられていた。[35]判決前に、マーティン＝ベーカーが1990年以前にこの情報を国防省に渡していたことが明らかになったため、1990年に再度伝える義務はなかった。法廷では、国防省は1952年以降、この情報を持っていなかったと主張された。[36]

余波と訴追

マーティン・ベーカー社はその後、SFHを覆う小さな金属板を設計し、誤射を防止しました。この提案は幾度となく国防省に却下されました。さらに、締め付け過ぎない新しいボルトを開発し、射出座席が作動して安定するまでメインパラシュートを固定します。このショルダーボルトは、国防省の同意を得て、Mk9の座席設計から既に削除されていました。[18]この事件の後、イギリス空軍における射出座席の訓練は変更されました。[30]

2013年5月、検察庁（ CPS）は、この事件で誰も起訴されないが、健康安全執行部が起訴を進める可能性があると発表した。[37] 2016年9月、[38]健康安全執行部は、1974年の労働安全衛生法第3条(1)に基づき、マーティン・ベイカーの起訴を進めると発表した。[39] 2017年2月に公判前審理が行われ、会社は無罪を主張した。公判は2018年1月に開始される予定で、[40] [41]マーティン・ベイカーは1974年の労働安全衛生法違反を認めた。[42]

マーティン＝ベイカーの弁護士（クライド・アンド・カンパニー）によると、彼らは「国防省を怒らせないように」有罪を認めるよう助言されたという。[43]有罪答弁の一環として、マーティン＝ベイカーは55万ポンドを超える裁判費用を支払うことに同意したが、検察側の「これは単発の事件ではない」という主張を否定した。[44] 2018年2月、同社は110万ポンドの罰金を科された。[45]

記念碑

スキャンプトン空軍基地には、カニンガムとレッドアローズの仲間パイロット、ジョン・エギング中尉の記念碑があります。ゲートガーディアン・ホーク機の前の木製台座には真鍮の銘板があり、「…彼らは地球の厳しい束縛から逃れ／手を伸ばし、神の顔に触れた…／故ジョン・エギング中尉 – 2011年8月20日／ショーン・カニンガム中尉 – 2011年11月8日」と刻まれています。この文言は、ジョン・ギレスピー・マギー・ジュニアの詩「High Flight」の一部を引用したものです。[46] [47]

参照

参考文献

  1. ^ 「レッドアローズの死亡事故：射出座席会社に110万ポンドの罰金」BBCニュース、2018年2月23日。
  2. ^ 「元コベントリーの男子生徒がレッドアローズに加入」コベントリー・テレグラフ、2011年5月13日。 2017年8月24日閲覧。
  3. ^ ギボンズ、ダンカン (2017年1月17日). 「コベントリー・レッドアローズのパイロット死亡：射出座席が法廷で主張」コベントリー・テレグラフ. 2017年8月24日閲覧。
  4. ^ ビンガム、ジョン（2011年11月9日）「レッドアローズに入隊することは、射出装置の悲劇で亡くなったパイロットにとって少年時代の夢だった」テレグラフ。 2017年8月24日閲覧。
  5. ^ 「RAF – レッドアローズ チームニュース」www.raf.mod.uk . 2011年11月9日. 2017年8月22日閲覧。
  6. ^ ab SI 1.3 2013、p.1。
  7. ^ 「レッドアローズのパイロットがRAFスキャンプトンの事件で死亡」BBCニュース、2011年11月8日。 2017年8月24日閲覧。
  8. ^ ab Ward, Victoria (2011年11月8日). 「レッドアローズチームに2度目の悲劇」. The Telegraph . 2017年8月24日閲覧。
  9. ^ ウィリアムズ、スティーブ（2014年1月29日）「コベントリー・レッドアローズのパイロット死亡を受け、射出座席メーカーが批判される」コベントリー・テレグラフ。 2017年8月24日閲覧。
  10. ^ Eleftheriou-Smith, Loulla-Mae (2016年9月26日). 「RAFレッドアローズパイロットの死亡で製造業者が起訴へ」The Independent . 2017年8月23日閲覧。
  11. ^ ab 「レッドアローズのパイロット、パラシュート故障で死亡」The Telegraph 2011年11月22日. 2017年8月24日閲覧。
  12. ^ ab 「検死官、パイロット死亡を批判」ヨーク・プレス、2014年1月29日。 2017年8月27日閲覧。
  13. ^ 「レッドアローズのパイロット死亡：CPSは死亡事故について起訴せず」BBCニュース、2013年4月30日。 2017年8月22日閲覧。
  14. ^ 「レッドアローズの射出座席での死亡事故：児童保護局がレッドアローズの死亡事故を調査へ」BBCニュース、2013年3月16日。 2017年8月22日閲覧。
  15. ^ Learmount, David (2014年2月3日). 「マーティン＝ベイカー氏、レッドアローズの致命的な事故から教訓を学ぶと誓う」. Flightglobal.com . 2017年8月23日閲覧。
  16. ^ ホプキンス、ニック (2013年4月30日). 「レッドアローズパイロットの死亡事件で起訴なし」ガーディアン紙. 2017年8月23日閲覧。
  17. ^ 「ホークXX177 に関するサービス調査」(PDF) gov.uk英国空軍 2013年5月15日 p. 23 . 2017年8月23日閲覧。
  18. ^ abc 「レッドアローズのパイロット、ショーン・カニンガムの審問：座席機構は『役に立たない』」BBCニュース、2014年1月29日。 2017年8月24日閲覧。
  19. ^ ファーマー、ベン（2013年8月22日）「レッドアローズのパイロット死亡、圧力表示で調査」テレグラフ。 2017年8月24日閲覧。
  20. ^ Press Association (2014年1月9日). 「レッドアローズのパイロット、航空機からの射出後、約300フィートから落下」. The Guardian . 2024年1月15日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2024年1月15日閲覧。
  21. ^ 「レッドアローズのパイロット、ショーン・カニンガム、300フィートの射出で死亡」BBCニュース、2014年1月9日。 2017年8月24日閲覧。
  22. ^ ab 「レッドアローズの職場文化、パイロットの審問で調査へ」『テレグラフ』、2013年11月22日。 2017年8月24日閲覧。
  23. ^ 「レッドアローズのパイロット死亡：射出座席会社が起訴へ」BBCニュース、2016年9月26日。 2017年8月24日閲覧。
  24. ^ ab SI 1.3 2013、p. 2。
  25. ^ ab ファーマー、ベン (2014年1月9日). 「レッドアローズのパイロット、300フィート高度から脱出して死亡」.テレグラフ. 2017年8月24日閲覧。
  26. ^ クーパー、マシュー（2011年12月1日）「レッドアローズのパイロットを悼む数百人」インディペンデント紙。 2017年8月24日閲覧。
  27. ^ ファーマー、ベン（2014年1月10日）「レッドアローズには経験豊富なエンジニアがいなかった」射出座席の審問で証言」テレグラフ紙。 2017年8月24日閲覧。
  28. ^ ab Siddique, Haroon (2014年1月29日). 「レッドアローズ検死：検死官が射出座席メーカーを批判」ガーディアン紙. 2017年8月24日閲覧。
  29. ^ ファーマー、ベン（2014年1月23日）「レッドアローズのクルーは、射出座席の致命的なリスクを見抜くチャンスを19回逃した」テレグラフ。 2017年8月24日閲覧。
  30. ^ ab 「レッドアローズのパイロット、ショーン・カニンガムの審問：『射出座席の問題』」BBCニュース、2014年1月10日。 2017年8月24日閲覧。
  31. ^ ab Bogustawski, Lucy (2014年1月10日). 「レッドアローズパイロットの死因審問で『資金が大きな問題だった』と証言」インディペンデント紙. 2017年8月24日閲覧。
  32. ^ ファーマー、ベン（2014年1月20日）「射出座席メーカー、レッドアローズの安全上の欠陥について国防省に警告せず」テレグラフ。 2017年8月24日閲覧。
  33. ^ クレア・カーター（2014年1月29日）「レッドアローズのパイロットは死亡前に射出座席の危険性について警告を受けていなかったと検死官が語る」テレグラフ。 2017年8月24日閲覧。
  34. ^ ウィリアムズ、ロブ (2014年1月29日). 「レッドアローズのパイロット、ショーン・カニンガムの死因審問で射出装置が発見される」インディペンデント紙. 2017年8月24日閲覧。
  35. ^ 「パイロットの死亡は『100年に一度』の出来事」BBCニュース、2018年2月13日。 2018年2月23日閲覧。
  36. ^ レッド5 - ショーン・カニンガム中尉の死の調査（デイヴィッド・ヒル） https://www.amazon.co.uk/dp/B07VTN8NVZ
  37. ^ 「レッドアローズのパイロット死亡：報告書は6月に発表予定」BBCニュース、2013年5月3日。 2017年8月22日閲覧。
  38. ^ 「レッドアローズパイロットの死亡事件で射出座席メーカーが起訴へ」『テレグラフ』2016年9月26日。 2017年8月23日閲覧。
  39. ^ 「レッドアローズのパイロット死亡事件で射出座席会社が法廷に立つ」BBCニュース、2017年1月16日。 2017年8月23日閲覧。
  40. ^ Clementine, Katherine (2017年5月17日). 「RAFレッドアローズの射出座席での死亡事故後、会社が裁判に直面へ」. getwestlondon . 2017年8月23日閲覧。
  41. ^ エクレストン、ベン (2017年5月17日). 「コベントリー出身のレッドアローズパイロットの死亡事件で、射出座席会社が裁判に」コベントリー・テレグラフ. 2017年8月23日閲覧。
  42. ^ 「レッドアローズ射出座席会社、RAFスキャンプトンパイロット死亡事件で有罪答弁」2018年1月22日. 2018年1月22日閲覧。
  43. ^ RED 5 - ショーン・カニンガム中尉の死の捜査（デヴィッド・ヒル） https://www.amazon.co.uk/dp/B07VTN8NVZ
  44. ^ ミッチンソン、ジェームズ編（2018年2月13日）「射出座席の会社がパイロットの命を危険にさらす」ヨークシャー・ポスト紙、2ページ。ISSN 0963-1496  。
  45. ^ 「パイロット死亡の射出座席会社、110万ポンドの罰金」BBCニュース、2018年2月23日。 2018年2月23日閲覧。
  46. ^ 「75年間の高高度飛行　愛された飛行士の詩の75周年を祝う」イギリス空軍。2017年9月13日閲覧。
  47. ^ “2028飛行隊、レッドアローズと共に夢を実現”.ウォリックシャー＆バーミンガム航空団. 2017年9月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2017年9月13日閲覧。

出典

  • 2011年11月8日に発生したホークXX177の事故に関する調査委員会報告書 第1.3部 事故概要(PDF) gov.uk (報告書) 英国空軍 2013年5月15日
  • 事件に関する完全なサービスレポート
「https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Death_of_Sean_Cunn​​ingham&oldid=1314901941」より取得