救急医療

救急医療
救急医と登録看護師が外傷評価を実施します。
集中急性疾患および傷害
区画
重大な疾患
重要なテスト
スペシャリスト救急医
用語集医学用語集
救急医
職業
名前
  • 医師
職業の種類
専門
活動分野
薬
説明
必要な教育
雇用分野
病院、診療所
SÖHNGEN アルミニウム緊急ケース

救急医療は、緊急の医療処置を必要とする病気や怪我の治療を専門とする医療専門分野です。救急医（または「ER医師」）は、あらゆる年齢層の、予定外の未診断の患者への治療を専門としています。最前線で活躍する救急医は、救急医療サービスと連携しながら、急性期における蘇生、容態の安定化、早期介入を開始する責任を負います。救急医は通常、病院の救急科、救急医療サービスによる病院前医療施設、集中治療室で診療を行います。また、緊急診療所などのプライマリケアの現場で勤務することもあります。

救急医療の専門分野には、災害医療、医療毒物学、ポイントオブケア超音波検査、集中治療医療、救急医療サービス、高圧医療、スポーツ医学、緩和ケア、航空宇宙医学などがあります。

国際的には、救急医療の様々なモデルが存在します。英米モデルに従う国々では、救急医療は当初、外科医、一般開業医、およびその他の医師で構成されていました。しかし、ここ数十年で、研修プログラムや学術的ポストを備えた独自の専門分野として認知されるようになり、現在では医学生や新しく資格を取得した医師の間でこの専門分野が人気のある選択肢となっています。対照的に、仏独モデルに従う国々では、この専門分野は存在せず、救急医療は、麻酔科医（重篤な蘇生の場合）、外科医、内科専門医、小児科医、心臓専門医、または神経科医が必要に応じて直接提供します。[ 1 ]救急医療は発展途上国ではまだ発展途上であり、国際的な救急医療プログラムは、資源が限られている地域での一次救急医療の改善に希望を与えています。[ 2 ]

範囲

救急医療は医学の専門分野であり、あらゆる年齢層の患者に影響を及ぼす、あらゆる身体的・行動的障害を伴う急性期および緊急期の疾病や外傷を予防、診断、管理するために必要な知識とスキルに基づく実践分野です。さらに、救急医療は、病院前および病院内の救急医療システムの発展と、その発展に必要なスキルに関する理解も含みます。[ 3 ] [ 4 ]

救急医療の分野には、内科的および外科的疾患の急性期治療を含むケアが含まれます。多くの現代の救急部門では、救急医が多くの患者を診察し、病気を治療し、必要に応じて入院または治療後の退院の手配を行います。また、勤務時間外の患者やかかりつけ医のいない患者に対して、エピソードのあるプライマリケアも提供します。救急部門を訪れる患者の大半は、重症度の低い状態（軽傷や慢性疾患の悪化など）ですが、少数ですが重篤な病気や怪我をしています。[ 5 ]そのため、救急医には、外科的処置、外傷蘇生、高度な心肺蘇生、高度な気道管理を含む幅広い知識と手技スキルが求められます。彼らは、多くの医療専門分野からの中核スキルの一部を備えている必要があります。たとえば、患者を蘇生させる能力 (集中治療医学)、困難気道の管理 (麻酔科)、複雑な裂傷の縫合 (形成外科)、骨折または脱臼した関節の整復 (整形外科)、心臓発作の治療 (循環器科)、脳卒中の管理(神経学)、膣出血のある妊娠患者の検査 (産婦人科)、躁病の患者のコントロール (精神医学)、ひどい鼻血を止める能力 (耳鼻咽喉科)、胸腔チューブを挿入する能力(心臓胸部外科) 、および X 線および超音波の実施と解釈(放射線科) などです。このジェネラリストのアプローチにより、救急医療の専門家がいないシステムで見られる治療への障壁の問題を回避できます。そのようなシステムでは、すぐに対応が必要な患者は最初から外科医や内科医などの専門医によって管理されます。ただし、これは、急性期および重篤な治療の専門分野が救急医療から切り離されることで障壁が生じる可能性があります。[ 5 ]

救急医療は、緊急性の低い医療問題を扱うプライマリヘルスケアを指すアーギュンテッドケアとは区別される場合もありますが、両者には明らかな重複があり、多くの救急医が救急医療の現場で働いています。救急医療は急性期プライマリケアの多くの側面も含み、年齢、性別、臓器系を問わずすべての患者を診察するという点で家庭医療と共通しています。[ 6 ]救急医の労働力には、他の専門分野の医療スキルを持つ有能な医師も多く含まれています。[ 7 ]

救急医療を専門とする医師は、緩和ケア、集中治療医療、医療毒物学、荒野医療、小児救急医療、スポーツ医学、災害医療、戦術医療、超音波、疼痛医学、病院前救急医療、または水中および高圧医療などの専門分野の資格を取得するためにフェローシップに参加することができます。

救急医療の実践は、他の専門分野や医療資源がはるかに少ない地方では、しばしば大きく異なります。[ 8 ]これらの地域では、救急医療の追加スキルを持つ家庭医が救急部門に勤務することがよくあります。[ 9 ]地方の救急医は、その地域で唯一の医療提供者である可能性があり、プライマリケアや産科を含むスキルを必要とします。[ 10 ]

仕事のパターン

パターンは国や地域によって異なります。米国では、救急医の雇用形態は、民間（契約に基づき救急部門に勤務する医師の協同組合グループ）、機関（病院と独立請負契約を結んでいる医師、または結んでいない医師）、企業（複数の救急部門にサービスを提供する第三者派遣会社と独立請負契約を結んでいる医師）、または政府（例えば、軍、公衆衛生サービス、退役軍人給付制度、その他の政府機関で働く場合など）のいずれかです。

英国では、救急医療のコンサルタントは全員国民保健サービスに所属しており、民間の救急医療現場での診療の余地はほとんどありません。オーストラリア、ニュージーランド、トルコなどの他の国では、救急医療の専門医はほとんどの場合、政府の保健局の給与制職員であり、公立病院で勤務しています。民間または非政府の航空医療救助または輸送サービスや、救急部門のある一部の私立病院での雇用も一部あります。専門医ではない医師や訪問診療医が補助または支援する場合があります。地方の救急部門は、救急医療の専門ではない資格を持つ総合診療医だけで運営されていることもあれば、そうでない場合もあります。

歴史

フランス革命期、フランス軍医ドミニク・ジャン・ラリーは、戦場を機敏に移動するフランス軍の空飛ぶ砲兵の馬車（キャリッジ）の速さを目の当たりにし、負傷兵をよりアクセスしやすく、医療を受けやすい中央拠点へ迅速に搬送するための救急車、いわゆる「空飛ぶ馬車」のアイデアを考案しました。ラリーは、訓練を受けた運転手、衛生兵、担架係からなる乗組員を乗せた救急車を運用し、負傷兵を中央の野戦病院へ搬送させました。これは、現代のMASH部隊の先駆けとなるものです。ドミニク・ジャン・ラリーは、フランス戦争におけるその戦略から、「救急医療の父」と呼ばれることもあります。

救急医療が独立した医療専門分野として確立されてからまだ日が浅い。1960年代から70年代以前は、病院の救急科（ED）は、病院に勤務する医師が交代で担当することが一般的で、その中には家庭医、一般外科医、内科医、その他様々な専門医が含まれていた。多くの小規模な救急科では、看護師が患者のトリアージを行い、負傷や病気の種類に応じて医師が呼び出されていた。家庭医は救急科のオンコール対応を担うことが多く、救急科専門医の体制の必要性を認識していた。救急医療の先駆者の多くは、救急医療のさらなる研修の必要性を認識していた家庭医やその他の専門医であった。[ 11 ]

この時期、それぞれの診療科を離れ、救急医療に専念する医師が現れ始めました。英国では1952年、モーリス・エリスがリーズ総合病院の初代「救急医療コンサルタント」に任命されました。1967年には、モーリス・エリスを初代会長として、救急医療外科医協会が共同設立されました。[ 12 ]米国では、1961年にジェームズ・デウィット・ミルズ博士が、チャーマーズ・A・ラフリッジ博士、ウィリアム・ウィーバー博士、ジョン・マクデード博士、スティーブン・ベドナー博士の4人の医師とともに、バージニア州アレクサンドリアのアレクサンドリア病院で、年中無休24時間体制の救急医療体制を確立しました。これは後に「アレクサンドリア計画」として知られるようになりました。[ 13 ]

モーリス・エリスのブルー・プラーク除幕式

ジョン・ヴィーゲンシュタイン博士がアメリカ救急医師会（ACEP）を設立し、 AMAとAOAが救急医療研修プログラムを承認し、1979年にアメリカ専門医療委員会による歴史的な投票が行われて初めて、救急医療はアメリカで医療専門分野として認められました。[ 14 ]世界初の救急医療レジデンシープログラムは1970年にシンシナティ大学で開始されました。[ 15 ]さらに、米国の医学部初の救急医療科は1971年に南カリフォルニア大学で設立されました。[ 16 ]米国で2番目のレジデンシープログラムはすぐにミネアポリスの当時ヘネピン郡総合病院と呼ばれていた病院で開始され、1971年に2人のレジデントがプログラムに参加しました。[ 17 ]

1990年、英国の救急外科医協会は英国救急医療協会（British Association for Accident and Emergency Medicine）に改称し、2004年には英国救急医療協会（BAEM）となった。1993年には、大学間連携の救急医療学部（FAEM）が、イングランドとスコットランドの6つの王立医科大学の「娘大学」となり、専門試験と研修を実施した。2005年、BAEMとFAEMは統合され、救急医療大学（College of Emergency Medicine）となった。現在の王立救急医療大学（Royal College of Emergency Medicine）は[ 18 ]、会員およびフェローシップ試験を実施し、救急医療の実践に関するガイドラインと基準を公表している。[ 19 ]

資金調達と実務組織

払い戻し

多くの病院やケアセンターには救急科があり、患者は予約なしで急性期治療を受けることができます。[ 20 ]多くの患者は生命に関わる怪我の治療を受けますが、頭痛や風邪など緊急性のない理由で救急科（ED）を利用する患者もいます。（「数時間の遅延が有害な結果をもたらす可能性を高めない症状の受診」と定義されています。[ 21 ]そのため、EDは様々な患者のニーズと患者数に対応するために、スタッフの比率を調整し、患者の回転率を高めるために部門内の特定のエリアを指定することができます。より優秀なEDスタッフ（救急救命士、救急救命士など）を支援するための政策が改善されています。救急科、福祉プログラム、医療クリニックは、医療費を支払う余裕がない、または保険を十分に利用できない無保険患者のための医療セーフティネットの重要な部分を担っています。[ 22 ]

オーストラリアの救急部門では、政府は「活動に基づいた資金提供と管理」を採用しており、救急部門への資金は患者数や症状の複雑さに基づいて配分される。[ 23 ]しかし、オーストラリアの地方の救急部門は、必ずしも患者数ではなく、安全で適切なケアを提供するために必要な機器と人員を提供するという原則に基づいて資金提供を受けている。 [ 23 ]

補償

アメリカ合衆国では、救急医は他の専門分野よりも高い報酬を得ており、2015 年には 26 の医師専門分野のうち 10 位となり、平均年収は 306,000 ドルでした。[ 24 ]講演や専門家証人としての活動など、患者以外の活動に対しては中程度の報酬（平均年収 13,000 ドル）を得ており、2014 年から 2015 年にかけて 12% の給与増加が見られました（この増加率は、この年の他の多くの医師専門分野と同水準でした）。[ 25 ]救急医は 8 ～ 12 時間のシフトで勤務し、待機勤務をする傾向はありませんが、診断未確定の急性患者に対するストレスの高さと確実な診断およびトリアージ能力の必要性から、救急医の給与を高く設定することが正当化されています。[ 26 ]救急医療は24時間365日体制で医師が待機している必要があるが、これは外来診療所や他の病院部門のように時間が限られており、必要な時にのみ医師を呼ぶことができるわけではない。[ 27 ]医師を常駐させ、その他すべての診断サービスを24時間体制で利用できるようにする必要があるため、病院にとってはコストのかかる仕組みとなっている。[ 28 ]

決済システム

アメリカの医療費支払いシステムは、大幅な改革の取り組みが行われており、[ 29 ]これには、メディケアやメディケイドなどの民間および公衆衛生プログラムの下での「成果報酬」インセンティブと罰則措置を通じて救急医に報酬を支払うことが含まれます。この支払い改革は、この支払い方法が救急医療に有効であることを示す既存の証拠については意見が分かれているにもかかわらず、ケアの質の向上とコストの抑制を目的としています。[ 30 ]当初、これらのインセンティブはプライマリケア提供者（PCP）のみを対象としていましたが、患者を救急外来に紹介する人はいないため、救急医療はプライマリケアであると主張する人もいます。[ 31 ] [ 30 ]そのようなプログラムの1つでは、急性心筋梗塞と肺炎という2つの特定の病状が、救急医療提供者が頻繁に診察する患者に直接結び付けられていました。[ 32 ] （病院品質インセンティブデモンストレーションを参照）。

救急医療においてこれらの品質に基づくインセンティブを実施するには、いくつかの課題があります。救急外来では患者が確定診断されないことが多く、コーディングを通じて支払いを割り当てることが困難になるからです。さらに、複雑な患者の場合、患者のリスクレベルや複数の併存疾患に基づく調整により、健康アウトカムの肯定的または否定的な帰属がさらに複雑になります。コストの多くが急性期ケア環境で治療された緊急状態に直接起因しているかどうかを評価することは容易ではありません。[ 33 ]また、救急治療中の予防ケア（入院ではなく、精密検査、治療の安定化、ケアと退院の調整など）による節約を定量化することも困難です。そのため、救急医療提供者は、他の支払いシステムよりも修正された出来高払いモデルを支持する傾向があります。[ 34 ]

過剰利用

健康保険に加入していない患者の中には、経済的な理由で継続的なケアを受けられないため、救急外来を主な医療手段として利用している人もいます。こうした患者は保険やプライマリケアシステムを利用できないため、救急医療提供者は重症度の低い患者の数を増やし、経済的損失のリスクを高めることが少なくありません。特に、多くの患者が治療費を支払えないことが原因です（下記参照）。救急外来の過剰利用により、毎年380億ドルの支出（ケアの提供と調整の失敗、過剰治療、管理の複雑さ、価格設定の失敗、詐欺など）が発生しています。[ 35 ] [ 36 ]さらに、救急外来は部門の資源を不必要に浪費し、すべての患者のケアの質を低下させています。過剰利用は無保険者に限ったことではありませんが、無保険者が緊急でない救急外来を受診する割合は増加しています。[ 37 ]保険適用は、代替ケアへのアクセスを改善し、救急外来の必要性を減らすことで、過剰利用の緩和に役立ちます。[ 22 ] [ 38 ]

よくある誤解として、救急外来の頻繁な受診が過剰支出の大きな要因であるとされています。しかし、救急外来を頻繁に受診する人は過剰利用の一因となっている人のごく一部であり、保険に加入していることが多いのです。[ 39 ]

無償のケア

怪我や病気は予期せぬものであることが多く、特に社会経済的地位の低い患者は、必要な救急外来の受診費用を突然負担させられる可能性が高くなります。例えば、患者が受けた医療費を支払うことができない場合は、救急医療および活動的な労働に関する法律（EMTALA）に基づき、病院は患者の支払い能力にかかわらず救急疾患を治療する義務があり、そのためこの無償の医療によって経済的損失を被ることになります。[ 40 ]推定では、定量化可能な救急医療の半分以上（約55%）が無償であり[ 41 ] [ 42 ]不十分な支払いにより多くの救急外来が閉鎖されています。[ 43 ]政策の変更（医療費負担適正化法など）により、無保険者の数が減少し、それによって無償の医療が削減されると期待されています。[ 44 ]

無保険率の低下に加え、プライマリケアへの患者のアクセスを改善し、生命を脅かすことのない怪我に対する代替医療センターへの患者の流れを増やすことで、救急外来の過剰利用を減らすことができるかもしれない。金銭的なインセンティブの抑制、患者教育、慢性疾患患者の管理の改善も過剰利用を減らし、医療費の管理に役立つ可能性がある。[ 35 ]さらに、医師が治療費や分析費に関する知識を持つこと、患者と費用について話し合うこと、防御医療から離れる文化を変えることで、費用対効果の高い医療利用を改善できる可能性がある。[ 45 ] [ 46 ]救急外来においてより価値に基づいた医療への移行は、医療提供者がコストを抑制するための手段となる。

救急医療がヘルスケアの主たる提供者になる。

救急科は通常、緊急時にのみ使用されます。しかし、救急科を主な医療手段として利用する人もいます。救急室は待ち時間が長いのが特徴で、これは主に、救急科が緊急でない場合に誤用されていることが原因です。ホームレス状態にある人はプライマリケア提供者に診てもらう余裕がなく、ほとんどのホームレスの人は健康保険に加入していません[ 47 ]。ホームレスの人は予防医療を受けることができず、それが健康上の問題のリスクを高め、死亡率を高めます[ 48 ]。これらの要因により、ホームレスの人は病院、特に救急科を頻繁に利用します。国立病院外来医療ケアが2017年に実施した調査によると、ホームレスの人による救急科の受診は推定99万件でした[ 49 ]。

ホームレス状態にある患者は救急科で最も頻繁に診察を受ける患者であるが、他の患者と比べて臨床転帰が最も悪い[ 50 ]。これらのホームレスの人々に提供されるケアは、医師がどのように訓練されたかによって左右される。ホームレスの人々のケアは複雑で困難であり、多くの資源を必要とする。研修医の士気や患者ケアへのメリットがあるにもかかわらず、救急医学教育にはホームレス問題に関する正式なカリキュラムが不足している[ 51 ]。研修医による非公式な指導方法やホームレスの患者との個人的な経験から、医師はこの患者集団について誤解や偏った意見を抱いている[ 52 ]。研修医は、ホームレス状態の患者を相手に働くときに燃え尽き症候群を感じるとよく述べている[ 53 ]。これは、救急医療従事者に共感的かつ偏見のない方法でこの集団に対処する方法のトレーニングを改善する必要があることを意味する。医師が偏見のない方法でこれらの人々を治療するように訓練されれば、ホームレス患者の臨床転帰はより良くなる可能性がある。

エムタラ

メディケア資金を受けている病院の救急部門で働く医師は、 EMTALAの規定の対象となります。[ 54 ]米国議会は、経済的理由やその他の非医学的理由で患者が医療を拒否される「患者ダンピング」を抑制するために、1986年にEMTALAを制定しました。 [ 55 ]制定以来、救急部門への受診は大幅に増加しており、ある調査では受診件数が26%増加したことが示されています（これは、同時期の人口増加率の2倍以上です）。[ 56 ]より多くの人々が治療を受けている一方で、資金不足と救急部門の過密状態が質に影響を与えている可能性があります。[ 56 ] EMTALAの規定を遵守するために、病院は救急部門の医師を通じて、患者を受け入れられる病院の救急部門を受診するすべての人に対して医学的スクリーニングを行い、緊急の医療状況を安定させなければなりません。[ 55 ] EMTALAでは、困っている人に助けがない場合、病院と責任のある救急科医師の両方に最高5万ドルの民事罰が課せられる。[ 54 ]米国保健福祉省監察総監室（OIG）と民間人の両方がEMTALAに基づいて訴訟を起こすことができるが、裁判所は一貫して、救急科医師はOIGが訴訟を起こした場合にのみ責任を負う（一方、病院は誰が訴訟を起こしたかに関係なく罰せられる）と裁定している。[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]さらに、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、EMTALAに従わない医師に対してメディケアの提供者としての地位を取り消すことができる。[ 55 ]責任は、救急科からの病院への来院要請に応じなかった当直医にも及ぶ。[ 54 ] [ 60 ] EMTALAの目標は称賛に値するが、評論家は、EMTALAが病院と救急医の資源に相当な未資金負担を生み出したようだと指摘している。[ 56 ] [ 61 ]財政難の結果、1991年から2011年の間に、米国の救急科の12.6%が閉鎖された。[ 56 ]

さまざまな救急外来におけるケアの提供

田舎

過去数十年の間に出現した慣行にもかかわらず、救急医療の提供は、費用、医療提供者の可用性、そして全体的な利用状況に関して、様々な状況において大幅に増加し、進化してきました。医療費負担適正化法（ACA）以前は、低重症度の救急医療の受診は主に「無保険または低保険の患者、女性、子供、そして少数民族など、プライマリケアへのアクセスに障壁を抱える人々」によって行われていました。[ 62 ]前述のように、これは現在も依然として存在していますが、過剰利用と高費用に関連する人口およびシステムの課題を理解するためには、医療が提供される場所を考慮することが重要です。医療提供者と外来施設が不足している農村地域では、資金不足とこれらの分野での医療提供への意欲不足のために専門医やその他の医療資源が一般的に利用できないため、救急部門に常駐する一般知識を持つプライマリケア医（PCP）が、その地域の人々にとって唯一の医療提供源となる可能性が高いです。[ 63 ]その結果、適切な医療提供者によって管理されていない複雑な併存疾患の発生は、健康状態の悪化と、最終的には農村地域を超えて拡大する医療費の増大につながります。農村地域のPCPは、通常はかなり孤立していますが、より大規模な医療システムと連携して、地域社会の複雑なニーズに包括的に対処し、住民の健康状態を改善し、遠隔医療などの戦略を実施して健康状態を改善し、予防可能な病気による救急外来の利用を減らす必要があります。[ 64 ] [ 65 ]（参照：農村医療）

パンデミック後（2020年）の時代、救急医療を支援するものを含む遠隔医療プログラムの急速な拡大により、地方の医療は恩恵を受けています。これにより、救急医療専門医ではない医師、医師助手、看護師は、遠隔医療を通じて大規模施設の救急医と連携し、より高度な医療を提供できる能力が向上しました。[ 66 ]

都会的な

一方、都市部の救急医療は、医師、医師助手、看護師、登録看護師など多様な提供者グループで構成されており、入院施設と外来施設の両方の専門家と連携して、特に救急部で患者のニーズに対応しています。資金源に関係なく、すべてのシステムにおいて、EMTALAは、支払い能力に関係なく、救急部を受診したすべての人に対して救急部での健康診断を行うことを救急部に義務付けています。[ 67 ]非営利の病院と医療システムは、ACAで義務付けられているように、「経済的支援を受ける資格がある人が支援を受けられるように積極的に支援し、無保険の患者には妥当な料金を請求し、異常な徴収慣行を回避することによって」、一定水準の慈善医療を提供しなければなりません。[ 68 ]制限はあるものの、この義務により、多くの支援を必要としている人が支援を受けています。とはいえ、政策努力や都市部における資金増額、連邦政府による医療費負担増にもかかわらず、医療提供者と保険者が協力して予防医療へのアクセス向上と救急外来の利用減少を図らなければ、患者体験の向上、住民の健康増進、一人当たりの医療費削減という三大目標の達成は依然として困難です。そのため、多くの専門家は、都市部と地方部の両方において、救急医療サービスは差し迫ったリスクにのみ対応すべきであるという考えを支持しています。

患者と医療提供者の関係

前述の通り、EMTALAには、患者が適切な容態安定を得る前に搬送を拒否されたり、転院させられたりすることを防ぐ規定が含まれています。救急隊員は、患者と接触した時点で、患者の支払い能力に関わらず、患者の状態を診断し、安定させる責任を負います。病院前においては、搬送先として適切な病院を選択する際に適切な判断を下す必要があります。病院は、救急車が迂回搬送中で適切なケアを提供できない場合に限り、到着した救急車を拒否することができます。しかし、患者が病院の敷地内に到着した時点では、ケアを提供しなければなりません。病院では、まずトリアージ看護師が患者と連絡を取り、必要なケアのレベルを判断します。

Mead v. Legacy Health Systemによると、[ 69 ]患者と医師の関係は「医師が患者のケアに関して積極的な行動をとった」時に確立される。このような関係を開始すると、医師が治療を継続するか、関係を適切に終了しなければならないという法的契約が形成される。[ 70 ]この法的責任は、患者と直接接触しない場合でも、医師の診察や当直医にまで及ぶ可能性がある。救急医療では、容態が安定する前、または他の資格のある医療提供者に引き継ぎを行わずに患者と医療提供者の関係を終了することは、遺棄とみなされる。転院を開始するには、医師は転院先の病院が同等またはそれ以上のレベルの医療を提供できることを確認しなければならない。病院と医師はまた、転院手続きによって患者の状態がさらに悪化しないことを確実にしなければならない。

救急医療の現場では、質の高い患者中心のケアを提供することが課題となっています。特に、騒音、頻繁な中断、患者の入れ替わりの激しさなどにより、明確で効果的なコミュニケーションは困難です。[ 71 ]学術救急医学会は、患者と医師のコミュニケーションにおいて、信頼関係の構築、情報収集、情報提供、安心感の提供、そして協力という5つの重要なタスクを特定しています。[ 71 ]患者情報の伝達ミスは医療ミスの重大な原因であり、コミュニケーションの欠陥を最小限に抑えることは、現在および将来の研究課題となっています。[ 72 ]

医療ミス

救急治療における患者の定期的な搬送や、混雑し、騒音と混沌とした救急部環境など、多くの状況により、救急医療は医療ミスやニアミスに特に脆弱である。[ 73 ] [ 74 ]ある研究では、ある大学付属救急部において、登録患者100人あたり18人の医療ミス発生率が特定された。[ 74 ]別の研究では、チームワークの欠如（コミュニケーション不足、チーム構造の欠如、相互モニタリングの欠如など）が救急医療における医療ミスの特定の事例に関係していた場合、「平均8.8件のチームワークの失敗が1件あたり発生し、発生した死亡および永久障害の半数以上は回避可能だったと判断された」ことが明らかになった。[ 75 ]救急医療における特定の文化的側面（「他人のミスに焦点を当て、『非難と恥』の文化」など）と構造的側面（標準化の欠如や機器の非互換性など）により、患者や他の介護者への医療ミスやニアミスの開示が不足することが多い。[ 73 ] [ 76 ]医療過誤の開示が行われない理由の一つとして、医療過誤責任への懸念が挙げられますが、過誤を開示し謝罪することで医療過誤リスクを軽減できると指摘する人もいます。[ 77 ]倫理学者は、危害を及ぼす医療過誤の開示は医療提供者の義務であると一様に考えています。[ 73 ]開示の重要な要素は、「誠実さ、説明、共感、謝罪、そして将来の過誤の可能性を軽減する機会」（頭文字HEEALで表される）です。[ 73 ] [ 78 ]救急医療の性質上、過誤は常に救急医療の重大なリスクとなる可能性があります。しかし、有害な過誤に関するオープンなコミュニケーションを通じて社会の信頼を維持することで、患者と医師は問題が発生したときに建設的に対処することができます。[ 73 ]

治療

救急医療は、医療システムの利用を必要とする患者に対する主要な、または最初の接触点となるケアです。[ 79 ]救急医療の専門家は、急性疾患の診断と蘇生に関する専門的なスキルを持っている必要があります。[ 80 ]救急医は、急性疾患や外傷に応じて、成人および小児の患者に即時の認識、評価、ケア、および安定化を提供する責任があります。[ 81 ]

救急医は、幅広い症例の治療に幅広い知識を必要とします。精神疾患から身体疾患まで、あらゆる疾患の患者に対応します。標準的な治療プロセスは、まず検査、次に診断、そして治療または入院となります。処置内容は多岐にわたり、銃創（GSW）、頭部外傷、体部外傷、胃腸炎、精神症状、発作など、多岐にわたります。救急医は世界で最も高度な訓練を受けた医師の一人であり、急性疾患や外傷に遭遇した成人および小児患者に対し、迅速な診断、評価、治療、そして容態の安定化を提供する責任を負っています。[ 81 ]

トレーニング

救急医療研修には様々な国際的なモデルがあります。充実した研修プログラムを持つモデルの中には、「専門医モデル」と「学際的モデル」の2種類があります。さらに、一部の国では、救急医療の専門医が救急車に同乗しています。例えば、フランスやドイツでは、医師（多くの場合、麻酔科医）が救急車に同乗し、現場で容態を安定させるケアを提供します。患者は適切な病院の診療科に誘導されるため、救急医療は英米モデルよりもはるかに学際的です。

米国、英国、カナダ、オーストラリアなどの国では、救急救命士や救急救命士が乗務する救急車が院外の緊急事態に対応し、患者を救急外来へ搬送しています。つまり、これらの医療提供者への依存度が高く、現場でのケアにおいても救急救命士や救急救命士への依存度が高まっています。すべての患者が救急外来に搬送されるため、救急医はより「専門医」という立場にあります。ほとんどの発展途上国は英米モデルを採用しており、3～4年間の独立した救急医療レジデンシー研修プログラムがゴールドスタンダードとなっています。一部の国では、プライマリケアを基盤とし、さらに救急医療研修を組み合わせた研修プログラムを開発しています。発展途上国では、欧米モデルが適用できない可能性があり、限られた医療資源を最大限に活用できない可能性があるという認識があります。例えば、先進国における専門研修や病院前ケアは、医療資源が限られている多くの発展途上国では、費用が高すぎて現実的ではありません。国際救急医療は、これらの分野における重要なグローバルな視点と改善への希望を与えてくれます。

これらのプログラムのいくつかを簡単に紹介すると次のようになります。

アルゼンチン

アルゼンチンでは、SAE（Sociedad Argentina de Emergencias）が救急医療の主要組織です。多くのレジデンシープログラムがあり、数年間の救急医療の経験を積んだ後、2年間の大学院課程を修了することで認定資格を取得することも可能です。

オーストラリアとニュージーランド

オーストラリアとニュージーランドの救急医療を担う専門医大学は、オーストラリア・ニュージーランド救急医療大学（ACEM）です。[ 82 ]研修プログラムは名目上7年間で、研修生は必要なすべての評価に合格することを条件に、ACEMのフェローシップを授与されます。[ 83 ]

小児科（オーストラリア王立内科医会と共同）および集中治療科（集中治療医学会と共同）のデュアルフェローシッププログラムも存在します。これらのプログラムは、ACEM研修プログラムに名目上1年以上の期間を追加します。[ 84 ]

救急医療の専門医ではない（あるいは専門医になることを望まない）が、救急部門に大きな関心や業務量がある医師のために、ACEMは非専門医向けの証明書と卒業証書を提供しています。[ 85 ]

オーストラリア農村遠隔医療大学（ACRRM）は、農村および遠隔地での医療の実践と提供に関する基準の研修と維持に責任を持つ機関です。[ 86 ]この4年間のフェローシッププログラムを受講する将来の農村総合医は、救急医療の高度専門研修（AST）を修了する機会があります。[ 87 ]

ベルギー

ベルギーでは、救急医療の実践には3つの方法が認められています。2005年までは、認定された救急医療プログラムはありませんでした。救急医療は、一般開業医（240時間の急性期医療コースを修了）または専門医（外科医、内科医、神経科医、麻酔科医）によって行われていました。専門医は、救急医療の専門分野を超えた研修を受けている場合と受けていない場合とがあります。

2005年以降、急性期医療（3年間）または救急医療（6年間）のレジデンシー研修制度が導入されています。研修の少なくとも50%は救急科で行われ、残りの部分は小児科、外科、整形外科、麻酔科、集中治療医学などの専門分野間のローテーションとなります。

あるいは、以下のいずれかの専門分野（麻酔科、内科、心臓科、消化器科、呼吸器科、リウマチ科、泌尿器科、一般外科、形成外科、整形外科、神経科、脳神経外科、小児科）を持つ主治医は、2 年間の専門分野超プログラムを受講して救急医療の専門医になることができます。

ブラジル

ブラジルでは、1996 年にプロント ソコロ デ ポルト アレグレ病院で最初の救急医療研修プログラムが創設されました。2002 年には、フランスの EMS に触発された SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência) が創設され、救急医療サービスが全国的に標準化されました。SAMU は従業員への訓練も提供しています。国立救急医療協会 (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) は 2007 年に設立されました。2008 年には、フォルタレザのメッセヤナ病院で 2 回目の研修プログラムが開始されました。その後、2015 年に救急医療がブラジル医師会によって正式に医療専門分野として認められました。正式に認められた後、全国で複数の研修プログラムが創設されました（例：2016 年のミナスジェライス連邦大学、2017 年のサンパウロ大学）。レジデンシーは3年間のプログラムで構成され、すべての救急科専門分野（内科、外科、小児科、整形外科、産婦人科）、EMS、集中治療の研修が含まれます。[ 88 ]

チリ

チリにおける救急医療の歩みは、1990年代初頭にチリ大学とサンティアゴ大学で最初の専門プログラムが開始されたことから始まります。現在では、2013年から保健省によって法的に認められた主要な専門分野となっています。専門医向けの研修プログラムは複数あり、特にチリ大学、チリ・ポンティフィカル・カトリック大学、クリニカ・アレマナ（デサロージョ大学）、サン・セバスティアン大学（MUE）、サンティアゴ大学（USACH）などがその例です。現在、国レベルでの専門性強化を目指し、FOAMedイニシアチブ（救急医療における無料オープンアクセスの医学教育）が立ち上げられており、サン・セバスティアン大学（MUE）、チリ・カトリック大学、チリ大学のプログラムを統合した#ChileEMイニシアチブは、主要な研修プログラム間の合同臨床会議を定期的に開催し、救急医療分野で働くすべての医療チームに公開することを目指しています。すでに研修を受けた専門医は、チリ救急医学会（SOCHIMU）に所属しています。

カナダ

救急医療認定を受けるための 2 つのルートは、次のように要約できます。

  1. 5 年間の研修を修了すると、カナダ王立内科医外科大学による FRCP(EM) 資格（救急医療専門医認定 - 救急医療コンサルタント）が取得できます。
  2. 2年間の家庭医学レジデンシーに続く1年間の救急医療強化スキルプログラムで、カナダ家庭医学会（CFPC）によるCCFP(EM)の資格取得につながる（上級能力認定）。[ 89 ] CFPCでは、救急医療の分野で最低4年間、年間400時間以上勤務した医師が救急医療の専門能力試験に挑戦し、専門医になることも可能である。[ 89 ]

CCFP(EM)救急医はFRCP(EM)医師の約3倍の比率で多く、主に臨床医として働き、教育や研究などの学術活動にも多少重点を置いています。FRCP(EM)救急医療委員会の専門医は、学術機関に所属する傾向があり、管理、研究、集中治療、災害医療、教育に重点を置いた、より学術志向のキャリアを積んでいます。また、毒物学、集中治療、小児救急医療、スポーツ医学を専門とする傾向もあります。さらに、FRCP(EM)のレジデンシー期間は、これらの分野での正式な研修に多くの時間を費やすことができるため、より長い期間を費やすことができます。

カナダでは現在、医師助手が救急医療の分野で活躍しています。

中国

中国における現在の救急医療の卒後研修プロセスは非常に複雑です。最初の救急医療の卒後研修は1984年に北京協和医学院病院で実施されました。救急医療の専門資格が確立されていないため、中国では救急医療の実践に正式な研修は必須ではありません。

約10年前、救急医療レジデンシー研修は保健省のガイドラインに従い、市町村レベルで一元化されました。すべての病院におけるレジデンシー・プログラムはレジデンシー研修拠点と呼ばれ、地方保健当局の認可を受けなければなりません。これらの拠点は病院を拠点としていますが、レジデントの選抜と管理は市町村の医学教育協会によって行われます。これらの協会は、レジデントの研修カリキュラムを策定する権威ある機関でもあります。医師として開業を希望するすべての医学部卒業生は、指定された研修拠点で5年間のレジデンシー研修を受けなければなりません。最初の3年間は一般研修、その後2年間は専門分野を中心とした研修です。

ドイツ

ドイツでは、救急医療は専門分野（ Facharztrichtung ）として扱われていないが、医師免許を持つ医師は誰でも、それぞれの「Ärztekammer」（医師免許を所管する医師会）が監視する80時間のコースを受講することで、救急医療の追加資格を取得できる。[ 90 ]この資格を得た救急医は、病院前医療の現場で働くことができる。これらの医師は通常ボランティアで活動しており、麻酔科医であることが多いが、専門医であればどのような資格でも構わない。病院に救急科がある場合（通常は必須ではない）、通常は救急医療の専門研修を受けていない研修医が勤務する。[ 91 ]

インド

インドは、家庭医学が救急医療研修の基盤となり得ることを示す好例である。[ 92 ]多くの民間病院や研究所が1994年から医師、看護師、救急救命士を対象に救急医療研修を提供しており、認定プログラムは6か月から3年と様々である。しかし、救急医療がインド医療評議会によって独立した専門分野として認められたのは2009年7月になってからである。

マレーシア

救急医療の修士号を取得できる大学は3つ（マレーシア科学大学、マレーシア国民大学、マラヤ大学）あります。これらは、臨床実習、試験、論文提出を含む4年間の大学院研修プログラムです。現地で研修を受けた救急医の最初のグループは2002年に卒業しました。

サウジアラビア

サウジアラビアでは、救急医療資格を取得するには、サウジアラビア救急医療委員会（SBEM）が4年間で取得する必要があります。この委員会は、サウジアラビア評議会が保健専門医（SCFHS）として認定しています。SBEMの認定資格を取得するには、筆記試験と口頭試験の2部構成の試験に合格する必要があります。SBEMの認定資格は博士号に相当します。

スイス

急性期医療の専門医制度の重要性をようやく認識したばかりの国（COVID-19の流行期）において、救急医療は未だに本格的な専門分野として認められていません。専門医制度を整備するための多くの試みは、専門医養成の道筋を整備することにつながっていますが、今日に至るまで、内科、麻酔科、外科は救急医療専門医の称号制度に依然として声高に反対しています。

アメリカ合衆国

ほとんどのプログラムは3年間ですが、4年間のプログラムもあります。家庭医学、内科、小児科など、他のプログラムと組み合わせた複合レジデンシーもいくつかあります。米国は救急医療レジデンシープログラムの優秀さでよく知られており、専門医資格認定については議論を呼んでいます。[ 93 ]

救急医療の 専門医資格を取得するには、次の 3 つの方法があります。

救急医療の卒業生には、病院前医療（救急医療サービス）、国際医療、高度蘇生、ホスピスおよび緩和ケア、研究、水中および高圧医療、スポーツ医学、疼痛医学、超音波、小児救急医療、災害医療、荒野医療、毒物学、集中治療医学など、いくつかのABMSフェローシップが用意されています。[ 94 ]

近年、労働力データにより、救急医療を提供するプライマリケア医に対する追加研修の必要性が認識されるようになりました。[ 95 ]これにより、最初の1時間以内の救急医療に関する補足研修プログラムがいくつか実施され、救急医療における家庭医のためのフェローシップもいくつか設立されました。[ 96 ] [ 97 ]

研修のための資金

2010年には、157のアロパシー救急医療レジデンシープログラムと37のオステオパシー救急医療レジデンシープログラムがあり、年間約2,000人の新規レジデントを受け入れています。研究によると、レジデントに対する主治医の指導は、特に救急医療レジデンシーが存在する場合、より高品質で費用対効果の高い診療につながることが示されています。[ 98 ]医学教育は主にメディケアプログラムを通じて資金提供されており、[ 99 ]レジデント1人につき病院に支払いが行われます。[ 100 ]救急医療の支払いの55%はメディケア、15%はメディケイド、5%は民間保険の患者から支払われています。[ 101 ]しかし、医師の専門分野の選択はどの機関やプログラムでも義務付けられていないため、救急部門は多くのメディケア/メディケイド患者を診察し、これらのプログラムから研修のための資金を多く受け取っているにもかかわらず、専門訓練を受けた救急医療提供者の不足が依然として懸念されています。[ 102 ]

イギリス

英国では、王立救急医学会が専門基準の設定と研修生の評価を担っています。救急医療研修生は、5～6年間の医学部教育と2年間の基礎研修を経て、専門研修に進みます。専門研修は6年間で修了し、評価と5つの試験に合格すると、王立救急医学会フェローシップ（FRCEM）の資格が授与されます。

歴史的に、救急専門医は麻酔科、内科、外科から選抜されてきました。多くの救急専門医は外科の研修を受けており、中にはエディンバラ王立外科医師会の救急科フェローシップ（FRCSEd (A&E)）を取得している人もいます。救急医療の研修医は、集中治療科の二重認定を取得したり、小児救急医療の専門分野を追求したりできます。[ 103 ]

七面鳥

トルコにおける救急医療レジデンシーは4年間です。研修医は、資格取得のためにトルコで2年間の研修を受ける義務があります。研修期間終了後、救急医療専門医は民間または政府の救急部門で働くことを選択できます。

パキスタン

パキスタン内科医外科大学は、2010年に救急医療の研修を認定した。パキスタンでの救急医療研修は5年間である。最初の2年間は、研修医は内科および関連、外科、関連および集中治療の3つの主要領域に派遣される。研修はそれぞれ6か月に分かれており、最初の2年間のうち残りの6か月は救急部門で過ごされる。最後の3年間は、研修医は上級研修医としてほとんどの時間を救急室で過ごす。資格取得コースにはACLS、PALS、ATLSが含まれ、研修を無事修了するには研究と論文が必要である。5年が経過すると、候補者はFCPSパートII試験を受験する資格を得る。要件を満たすと、パキスタン内科医外科大学の救急医療フェローとなる（[1]）。

この研修を提供する機関には、イスラマバードのシファ国際病院、カラチのアガ・カーン大学病院、ワのPOF病院、ペシャワールのレディー・リーディング病院、カラチのインダス病院、カラチのジンナー大学院医療センター、ラホールのメイヨー病院などがあります。

イラン

イランで最初のレジデンシープログラムは2002年にイラン医科大学で開始され、現在ではテヘラン、タブリーズ、マシュハド、エスファハーンなどの大学で3年間の標準レジデンシープログラムが実施されています。これらのプログラムはすべて、救急医療専門委員会の監督下で運営されています。現在、イランには200人以上（そして増加中）の認定救急医がいます。

倫理的および法医学的問題

倫理的および法医学的問題は、救急医療の本質に深く根ざしている。[ 104 ]救急医療部門では、能力、終末期ケア、治療拒否権をめぐる問題に日々直面している。救急医療部門における自殺未遂や自傷行為の増加に伴い、精神保健法を取り巻く倫理的問題と法的義務の重要性は高まっている。[ 105 ] [ 106 ] 2007年のウールトートン事件では、薬物の過剰摂取後に救急医療部門を訪れた患者が、介入を希望しない旨のメモを持っていた。この事件は、医師の「害を与えない」という倫理的義務と患者の拒否権の合法性との間にしばしば存在する二分法を浮き彫りにしている。[ 106 ]

参照

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さらに読む

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  • マルクス、ジョン（2010年）『ローゼンの救急医療：概念と臨床実践』（第7版）フィラデルフィア：モスビー/エルゼビアISBN 978-0-323-05472-0。
  • ティンティナリ、ジュディス・E.（2010年）『救急医療：包括的学習ガイド』（救急医療（ティンティナリ））ニューヨーク：マグロウヒル社。ISBN 978-0-07-148480-0。
  • 「WikEM: グローバル救急医療Wiki」ロサンゼルス: OpenEM Foundation。
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