船舶収穫

血管採取は、冠動脈バイパス移植（CABG）と併用される外科手術です。冠動脈疾患の患者には、閉塞した動脈を迂回して血液を迂回し、心臓への血流と酸素供給を回復・改善するために、血管バイパス手術が推奨される場合があります。バイパス移植片を作成するために、外科医は腕や胸部の動脈、または脚の静脈など、体の他の部分から健康な血管を切除（「採取」）します。 [ 1 ]この血管が移植片となり、一方の端は閉塞部位の上部にある血液源に、もう一方の端は閉塞部位の下部に接続され、「導管」チャネル、つまり心臓全体に新しい血流接続が形成されます。

冠動脈バイパス移植の成功は、導管の品質と、移植前の血管採取および準備段階での導管の取り扱いや処理方法に影響を受ける可能性があります。

成功は次のような基準で測定できます。

方法

冠動脈バイパス移植手術は1960年代から行われてきました。歴史的には、脚の大伏在静脈や腕の橈骨動脈などの血管は、鼠径部から足首までの単一の長い切開を必要とする従来の「開腹」手術、または3～4箇所の小さな切開を必要とする「ブリッジング」手術によって採取されていました。

最も低侵襲な手法は内視鏡的血管採取術（EVH）と呼ばれ、伏在静脈を使用する場合は内視鏡的静脈採取術とも呼ばれます。この手法では、2cmの切開1箇所と、2～3mmの小さな切開1箇所または2箇所が必要となります。

いずれの方法も、体外に除去する前に、主血管から分岐する小血管を慎重に切除・封鎖します。この方法は残存血管網に損傷を与えることなく、四肢への十分な血流を維持し、治癒を促進します。これにより、患者は目立った後遺症なく正常な機能を取り戻すことができます。

静脈グラフト採取後の創傷をホッチキスや縫合糸で閉じる場合、手術部位感染や創傷離開のリスクがあるという証拠はない。 [ 2 ]

使用法

血管内血管採取術（EVH）では、小さな切開と特殊な低侵襲器具を用いて、血管や周囲組織への外傷を最小限に抑えながら、内部を観察し、側枝を切断・封鎖し、健康な血管を摘出します。臨床試験では、EVHは感染症[ 3 ] [ 4 ]や創傷合併症のリスク軽減[ 3 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [12] [ 13 ] [ 14 ] 、術後疼痛および腫脹軽減[ 5 ] [ 15 ] [ 16 ] 、瘢痕形成の最小化による回復の迅速化[ 8 ] [ 11 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]など、重要な利点を示しています。[ 16 ] [ 17 ]痛みが軽減されることで、患者はより早く立ち上がって通常の運動能力を取り戻すことができ、[ 11 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]入院期間も短縮されます。そのため、心臓リハビリテーションプログラムをより早く開始できる可能性があります。

EVH は 1995 年に開発され、国際低侵襲心臓胸部手術学会 (ISMICS) が血管採取の標準治療として EVH を用いるべきであると結論付けた後、2005 年にその採用が加速した。[ 20 ] [ 21 ] EVH は現在では事実上の標準治療となっており、米国のほとんどの病院で実施されている。しかし、2009 年に Renato Lopes 医師らがNew England Journal of Medicineに発表した研究では、EVH の臨床成績は開胸血管採取 (OVH) より劣ると結論付けられ、[ 22 ]主流メディアで多数の記事が掲載された。この研究は 2002 年から 2007 年にかけて実施された。一部の臨床医はこの研究の結論に異議を唱え、他の臨床医はこの研究の方法論に疑問を呈した。他のベテラン臨床医は、2002年に研究が始まって以来、医師の経験、技術、テクノロジーが進化しているため、EVHの採用と医師の経験がデータに影響を与えているのではないかと疑問を呈した。多くの臨床医は、より長期的な研究の実施を求めていた。

ランダム化臨床試験やEVHに特化した他の研究において、[ 6 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] 、内視鏡的採取法では6ヶ月時点で同等の移植片開存性が得られることが判明しており、これはこれらの研究においてEVHによって移植血管が開通したまま閉塞しない能力が損なわれなかったことを意味している。

2011年、ローレンス・デイシー博士らによる大規模研究がCirculation誌に掲載され、心臓手術における内視鏡下血管採取術の使用が支持されました。[ 27 ]この研究では、8,500人以上の傾向調整患者を比較し、EVHは長期生存や再血行再建術の回避を損なうことなく、創傷合併症を大幅に減少させることが明らかになりました。これらの結果は、EVHは長期生存に関してOVHより劣るというLopesらの結論と矛盾していました。EVHは、4年間の追跡調査において死亡率の上昇や再血行再建術の必要性とは関連していませんでした。[ 27 ] Circulation誌の付随論説ではさらに、「EVHは今後も継続する」と結論付け、「OVHは数年後には時代遅れになるだろう」と予測しました。デイシー博士らの研究は、他の2つの大規模観察研究の結果を裏付け、創傷合併症の減少におけるEVHの大きな利点を再確認しました。[ 28 ] [ 29 ]合計16,000人以上の患者を追跡したこれら3つの研究は、EVHがCABG手術における伏在静脈導管の確保に安全かつ実行可能な手法であることを強く示唆しています。EVHが導管の完全性に悪影響を与えず、同等の臨床成績が得られるというさらなる裏付けが、KrishnamoorthyらによってCirculation誌に最近発表されました。[ 30 ]

船舶の収穫を成功させるための導管の品質

前述のように、 CABG手術の成功は、「導管」血管の品質と、移植前の採取および準備段階での取り扱いや処理方法に影響を受ける可能性があります。

冠動脈バイパス移植手術で使用される採取血管は、適切な長期機能と良好な患者転帰を確保するために、損傷がないことが必要である。[ 31 ]導管の品質は、患者の長期的な転帰を左右する重要な要素である。採取血管の外観から導管の品質が必ずしも明らかであるとは限らない。血管内部の内皮への損傷は、移植片閉塞の可能性を高めることが示されている。[ 32 ] [ 33 ]具体的には、手術中に以下のような損傷が発生する 可能性がある。

  • 枝の分割、切断、封鎖時の熱傷の程度
  • 収穫中および収穫後の船の過度な取り扱い
  • 血管の過膨張 - 移植準備の一環として洗浄する場合
  • 採取から移植までの保管条件

導管の品質を維持し最適化するために、臨床専門家は不必要な熱傷、過度の取り扱い、過度の膨張を避け、採取した血管が適切な状態で保管されるように注意します。

熱傷

採取する主血管から側枝を切断・除去する際には、包括的な訓練と慎重なアプローチが必要です。枝を切断する際には、主血管から切断後の出血を防ぐため、枝を封鎖（焼灼）する必要があります。外科手術では、出血を止めるために熱や電気エネルギーを用いて組織を焼灼（焼灼）し、封鎖することが一般的です。適切に制御されていない場合、枝を封鎖するために熱やエネルギーを加えると、主血管や導管の内皮を含む周囲の細胞に意図しない熱損傷を引き起こす可能性があります。

収穫時に枝の導管を切断して封鎖するために使用される電気エネルギーには、主にバイポーラ無線周波数 (RF) と直流 (DC) の 2 つの形式があります。

バイポーラRF

バイポーラRFツールは、2つの電極間に配置された組織（この場合は枝分かれした血管）に交流電流（AC）を流します。エネルギーが血管組織を通過すると、細胞内の水分子が急速に振動し始め、熱が発生し、組織の蒸発と凝固が起こります。切除（蒸発）と封鎖（凝固）の程度は、組織を通過するRFエネルギーの波形によって決まります。

直流

直流電流装置では、電流は分岐血管を挟み込む一連の「ジョー」内の加熱素子に流れます。加熱素子によって発生する熱量によって、切断とシールの強度が決まります。熱と圧力の組み合わせにより、切断とシールが同時に行われます。

側枝を切断する部位と主導管との距離は、解剖中に主血管への熱傷を最小限に抑えるために特に重要です。一部のデバイスでは、主導管と焼灼装置を物理的に離すための機械的な機構が用いられています。

過剰な取り扱い

導管の内皮層に損傷や負担をかける可能性があるため、取り扱いを最小限に抑えることが重要です。採取者の訓練と経験により、損傷の可能性は低減します。また、EVH（ブリッジングではなく）などの技術、あるいは採取中の主導管へのトルクや伸張を最小限に抑えるEVHデバイスの使用によっても、損傷のリスクを軽減できます。

過膨張

バイパスグラフトとして使用する血管を準備する際、通常は標準的な注射器を用いて血管を洗浄し、漏れがないか確認します。血管を洗浄またはクリアするために制御されていない圧力をかけると、血管の内皮と呼ばれる細胞層が損傷する可能性があります。[ 34 ]血管に加えられる最大圧力を制限することで、損傷を防ぎ、グラフト全体の品質と長期的な開存性を向上させることができます。圧力制限注射器が市販されており、臨床的に過膨張を防ぐことが示されています。[ 35 ]

保管条件

研究によると、内皮細胞と平滑筋細胞は保存液の種類の影響を受け、長期的な血管開存性に影響を与える可能性があることが示唆されている。[ 36 ]

参考文献

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