パキスタンにおける家族計画

イスラマバードのPIMSにある石碑「タバール」。背の高い2つの石は親子関係を、低い方の石は一人の子供を表しています。

パキスタンでは家族計画の需要がかなりあるにもかかわらず、政府の怠慢、サービスの不足、そして誤解によって家族計画の導入が妨げられてきました。 軍事政権から文民政権への移行以来、人口動態はパキスタンの発展と安全保障において大きな役割を果たしてきました。 [ 1 ]パキスタンでは人口が継続的に増加しているため、国民の幸福、教育と雇用の機会、そして医療へのアクセスに対する課題が深刻化しています。[ 1 ] 2005年のパキスタンの人口は推定1億5100万人で、これは年間1.9%の増加率で、年間290万人の人口増加に相当します。[ 2 ]パキスタンの出生率は近隣の南アジア諸国の合計特殊出生率4.1（都市部3.3人、農村部4.5人）を上回っており、避妊の使用率は35％未満であるものの、パキスタン女性の約4分の1が次の子供の出産を遅らせるか、完全に出産をやめたいと考えています。[ 1 ]

パキスタンの国連人口基金の生殖保健顧問であるアンサール・アリ・カーン博士によると、「サービスが利用できないこと、根拠のない伝統的信念、誤解などの要因の組み合わせが大きな役割を果たしている」とのことです。[ 2 ]さらに、アリ・カーン博士は、「かなり多くの国民が、家族計画のために人工避妊具を使用することは自然に反し、イスラム教にも反すると考えている」と述べています。[ 2 ]隣国のイスラム共和国であるイランとは異なり、パキスタンの家族計画プログラムは近年、政治的混乱による政策変更や怠慢により失敗していると非難されています。[ a ] [ 5 ]既婚女性の96%が少なくとも1つの避妊方法を知っていると報告されていますが、実際に使用したことがあるのはそのうちの半分に過ぎませんでした。[ 1 ]

歴史

1950年、パキスタンの人口は3700万人に達し、世界で13番目に人口の多い国となりました。[ 1 ]パキスタンは国際的な援助を受けてアジアで最初に家族計画プログラムを開始した国の一つですが、出生率の低下は近隣諸国に比べて緩やかです。2007年には、パキスタンの人口は1億6400万人を超え、世界人口ランキングで6位に上昇しました。国連は、 2050年には約2億9200万人となり、世界人口ランキングで5位に上昇すると予測しています。[ 1 ]

始まり

パキスタン家族計画協会（FPAP）は現在「ラフヌマ」と呼ばれており、1953年にサイダ・ワヒードによってラホールで設立されました。[ 6 ]全パキスタン女性協会のメンバーであったワヒードは、メイドが中絶を試みて亡くなったことをきっかけに、避妊の推進を始めました。 [ 7 ] FPAPは、1950年代後半に大統領であり軍事指導者でもあったアユーブ・カーンが人口過多の問題に関心を示すまで、家族計画政策を変えることができませんでした。[ 7 ]カーンは1959年にFPAPの最初の全国セミナーで「人口過多の脅威」について講演しました。[ 7 ]セミナーの直後、連邦政府の政策諮問機関として国家家族計画委員会が設立されました。[ 7 ]

パキスタンのジャーナリスト兼研究者であるアイーシャ・カーンは、アユーブ・カーンの人口抑制に関する立場について、様々な理由を挙げている。[ 7 ]第一に、宗教は彼の政権において小さな役割しか果たしていなかったが、パキスタンの次期指導者によってその立場は変化するだろう。第二に、カーン政権時代の開発イデオロギーは、人口増加率の上昇に伴う経済的リスクを警告していた。第三に、国民の信任がなく開発戦略を必要としていた軍指導者にとって、それは政治的に有益であった。最後に、国際的なドナーからの支援があった。[ 7 ]

1960年代の家族計画政策

パキスタン初の家族計画制度は、同国の第三次五カ年計画（1965～1970年）の一環として実施されました。[ 7 ]この制度は、その後のすべての家族計画戦略の雛形となりました。この制度の目標は、1970年までに出生率を1000人あたり50人から40人に削減し、可能な限り短期間で大きな効果を上げることでした。[ 7 ]制度開始当初はコンドームが最も入手しやすい避妊法でしたが、1966年までに子宮内避妊器具（IUD）がそれに取って代わり、この制度の「礎」となりました。IUDは「安全で、安価で、可逆的」であり、「使用者の操作はほとんど必要ありません」とされていました。[ 7 ]

政治的混乱の中での家族計画

1969年、アユーブ・カーンはイスラム主義政党と左派パキスタン人民党の共同行動によって打倒された。[ 7 ]後継者のヤヒヤ・カーンは、1971年に東西パキスタンが内戦で引き裂かれるのをただ傍観するにとどまった。ヤヒヤ・カーンの統治下で家族計画委員を務めたワジフディン・アフメドは、「避妊目標の達成のみではなく」女性の妊娠率の低減に重点を置き、パキスタンの女性​​にピルを導入した。[ 7 ]

1971年、バングラデシュでの軍の残虐行為により国が分裂し国際援助が停止する中、パキスタン人民党がパキスタン政府の権力を掌握した。[ 7 ]同党の指導者ズルフィカール・アリ・ブットーは、反米、反資本主義、反アユーブ・カーンの姿勢をとることで正当性と人気を得る必要があった。しかし、ブットーは社会主義に関する公約の多くに資金が回らないことに気づき、USAIDからの経済援助を認めた。1964年から1979年の15年間で、USAIDは「パキスタンの人口計画に3000万ドル以上を費やし、1965年から1975年にかけては、USAIDが総計画投入の40%を担った」[ 7 ] 。しかし、極端で非現実的な目標を掲げていたため、USAIDの計画は非常に効果がなかった。

1977年、ブットーの陸軍参謀総長、ジア・ウル＝ハク将軍はブットーを解任し、戒厳令を布告した。[ 7 ]ジアは前任者たちと異なり、「宗教右派を自らの政治イデオロギーとした」。彼は宗教ロビーと保守派中流階級を政権掌握の支持基盤として利用した。ブットー政権に対抗し、宗教的支持基盤への配慮から、ジアは既存の家族計画プログラムを凍結し、家族計画活動の宣伝を禁止した。ジアは姦通（死刑）、強姦、酩酊、窃盗を厳しく禁じた。USAID（米国国際開発庁）からの資金援助は停止され、パキスタンは「アユーブ・カーンが丹念に育て上げてきた西側諸国から」疎外された。[ 7 ]

ジア政権末期、家族計画と人口抑制はパキスタン保健省の管轄下に置かれました。しかし残念なことに、過度の中央集権化、調整不足、構造上の欠陥といった実施上の問題により、このプログラムは過去35年間ほとんど変更されていません。[ 7 ]

パキスタンの高乳幼児死亡率の一因となっている農村部と都市部の医療格差

パキスタンが抱える最大の問題の一つは、急速に増加する人口と、医療、医師の診察、基本的な性教育といった生活必需品へのアクセスの不足である。[ 8 ]近年、パキスタンは世界の乳児死亡率を3分の2に削減するという国連ミレニアム開発目標[ 9 ]の達成に向けて積極的に取り組んでいるものの、パキスタン・イスラム共和国の人口の大部分が農村部に居住しており、こうした地域では国の努力がほとんど見られないため、その努力は不十分である。この危機に伴う懸念は、新生児、乳児、および小児の死亡率が極めて高い水準にまで達している。国連の児童死亡率推定のための機関間グループによると、パキスタンの児童死亡率（新生児死亡率：44.2、乳児死亡率：61.2、5歳未満児死亡率：74.9）[ 10 ]は、ユニセフ・グローバルが設定した世界平均（新生児死亡率：18、乳児死亡率：29.4、5歳未満児死亡率：39.1） [ 11 ]のほぼ2倍です。

宗教の影響

イスラム教徒の人口は、人種、言語、宗教的保守主義の程度によって非常に多様です。[ 12 ]一部の人々はイスラム法によって運営されている国に属していますが、他の人々は世俗的な政府の下で暮らしています。[ 12 ]パキスタンでは、非常に保守的なイスラムの信仰が国の多くの地域で優勢であり、パルダ（外出禁止令）により、男性の親族が付き添わない限り、女性は家に留まることが制限されています。[ 5 ]さらに、パキスタンの教育水準は非常に低く、男性が意思決定においてより多くの力を持つことができます。[ 5 ]

1969年にアユーブ・カーンが辞任したとき、宗教デモ参加者は「家族計画は、フリーセックスを望む者たちに！」というスローガンを掲げ、指導者の道徳的信用を失墜させようとした。 [ 7 ]この思想はパキスタンで今もなお存在し、組織化された宗教政党はイスラム教に反するとして家族計画に反対している。[ 5 ]パキスタンのカップルは宗教上の理由から避妊を避けることが多いが、イスラム教においては家族計画と避妊に関する明確な合意は存在しない。[ 5 ]パキスタンでは、多くの地元の宗教指導者が家族計画を支持しており、女性と子供の健康を促進するために地域社会で議論を始めている。[ 5 ]

多くの公衆衛生専門家は、パキスタンにおけるFPの使用に対する抵抗に宗教が大きな役割を果たしていると考えていますが、2006～2007年に実施されたパキスタン人口保健調査では、宗教的理由によるFP不使用はわずか9%であることが示されています。実際、多くのNGOが地元または国の聖職者と協力し、介入策を実施しています。イスラマバードに拠点を置くシンクタンク、リサーチ・アンド・デベロップメント・ソリューションズは、これらの介入策がこれらのコミュニティにおけるCPRの向上につながったという定量的な証拠はないと報告しています。

現在の避妊薬の使用

歴史的に、政治的紛争や、女性のエンパワーメントを制限する文化的制約が、国全体での家族計画戦略の実施を妨げてきた。[ 13 ] [ 1 ]もう子供は欲しくない、または次の妊娠までしばらく待ちたいと言う女性のほとんどは、そうするための避妊資源を持っていない。[ 1 ]既婚女性の4分の1は満たされていないニーズがあると推定されている。[ 1 ] 1990年代には、子供を少なくしたいという女性が増えており、最近の出産の24％は望まれない、または時期を過ぎた出産であると報告されている。[ 1 ] [ 5 ]望まれない妊娠の割合は、貧困または農村環境に住む女性で高く、女性の3分の2が農村部に住んでいるため、これは特に重要である。[ 1 ]妊娠した既婚女性のうち、現代的な避妊法を使用していると回答したのはわずか22％、伝統的な方法を使用していると回答したのは8％にとどまっているが、避妊法が広く使用されていない理由は、現在の家族計画プログラムが幅広く普及していないためと考えられる。[ 1 ] [ 5 ]既婚女性が家族計画法を使用しないことを選択する最も一般的な理由としては、妊娠能力は神によって決定されるべきだという信念（28％）、女性、夫、他者による使用への反対、または宗教上の禁止事項と認識されていること（23％）、不妊症（15％）、家族計画の健康、副作用、費用に関する懸念（12％）が挙げられている。[ 1 ]

この地域における最初の中絶刑法（第312条）は、1860年のイギリス植民地時代に遡り、中絶が「女性の生命を救う」ためでない限り、それは明確に違法であり、法律で罰せられるべきであると規定されており、（自己）誘発流産にも同様に適用された。[ 14 ] 1990年に、刑法はイスラム法をより反映するために暫定的に改正され、最終的に1997年に恒久化された。この中絶法の改正により、妊娠初期の女性の「身体的および精神的健康」の維持も、中絶が認められる法的根拠となった。[ 15 ] [ 16 ]しかし、中絶を行うために女性に必要な処置の解釈は曖昧であり、合法性にもかかわらず、パキスタンの医療専門家は、中絶は「不道徳で、宗教に反し、違法」であると考えている。特に女性救急隊員は、医師や婦人科医と比較してそう感じている。[ 17 ]しかし、中絶の正当性について、母親の命を救うため、胎児に異常がある場合、または女性がレイプされた場合など、女性救急隊員はより寛容な態度を示した。一方、婦人科医や医師は、特にレイプの場合、中絶を行うことはより許容されないと感じていた。[ 17 ]医療専門家は、自身の宗教的傾向、倫理的立場、またはスティグマ化への恐れから、中絶を行うことを望まない。[ 18 ] [ 19 ]

民間部門と公共部門の人工妊娠中絶および中絶後のケアの提供を比較したところ、民間部門の方が公共部門よりも多くの人工妊娠中絶を実施し、中絶後のケアの件数も2倍であることが分かった。[ 17 ]そのため、現在、民間部門は中絶を受ける患者のケアの提供において重要な役割を果たしている。アクセスの欠如（特に農村部）、明確性の欠如（認識、理解、教育の欠如）、法的迫害への恐れ（特に公共部門）、医療専門家の法律解釈能力の欠如、およびFPの形態により、女性は訓練を受けていない提供者による人工妊娠中絶を求めざるを得ないことが多い。[ 20 ]パキスタンにおける人工妊娠中絶とその関連合併症に関する2002年の全国データに適用された間接推定法によると、妊娠7件に1件が人工妊娠中絶で終了している。[ 21 ]

家族計画や避妊法の枠を超え、女性の性と生殖に関する健康の問題が深刻化しています。世界保健機関（WHO） とポピュレーション・アクション・インターナショナル（Population Action International）によると、2007年時点で「妊娠中に少なくとも4回の産前検診を受ける女性はわずか16%で、熟練した医療従事者の立ち会いを受けた出産は3分の1未満にとどまり、妊産婦死亡率は出生10万人あたり320人と依然として高い水準にあります。」[ 1 ]

現在の政策

2002年に発効したパキスタンの現在の家族計画政策は、人口増加と貧困増加に対する政府の懸念を反映している。政策の目標には、人口増加率の抑制（2002年の2.1%から2020年までに1.3%へ）、自発的な家族計画による出生率の低下（2004年の女性1人当たりの出産数4人から2020年までに女性1人当たりの出産数2.1人へ）、そして1994年にカイロで開催された国際人口開発会議で策定された行動計画の署名国として、パキスタンは2010年までに家族計画への普遍的なアクセスを提供することを誓約している。[ 1 ]また、パキスタンの貧困削減戦略文書には、2012年までに避妊薬の使用率を57%増加させるという目標が盛り込まれている。[ 1 ]現在、パキスタンには保健省や人口福祉省が存在せず、したがって人口政策も存在しない。しかし、本稿執筆時点では、ハイバル・パフトゥンクワ州、シンド州、パンジャブ州がそれぞれ独自の保健・人口戦略に取り組んでいる。この政策を分析したところ、パキスタン政府は2000年から2009年にかけてこの政策に6億5,200万米ドルを費やしたにもかかわらず（UNFPA）、2000年には30%だった人口動態統計（CPR）にはほとんど変化が見られず、2006年も変化がなかったことが明らかになった。また、教育、能力開発、経済開発、気候といった人口開発の他の要素が、この政策から著しく欠落していることも注目すべき点である。[ 22 ]

2009年、人口省は人口政策の見直しを試みた。しかし、憲法第18次改正により、人口省は地方分権化され、その責任は各州人口福祉局に移管された。2013年には、パンジャブ州をはじめとする一部の州が独自の人口政策を策定していると報告した。

2000年代の家族計画

2006～07年に実施されたパキスタン人口保健調査（PDHS 2006-7）によると、再生産年齢の既婚女性（MWRA）の約30％が何らかの家族計画を利用している。このうち8％が伝統的な方法、22％が現代的な方法を利用していた。約25％が家族計画のニーズが満たされておらず、このうち約2/3が出産回数の制限、残りが出産間隔の設定であった。これらを合計すると、700万人がFP（家族計画）ユーザー、500万人が現代的な方法のユーザー、600万人がニーズが満たされていないということになる。現代的な方法のユーザーの多くは不妊手術を受けており、前年にサービスを受けているため、実際にFPサービスを利用している女性の数は300万人弱、つまりニーズが満たされていない女性の半分以下である。[ 23 ] DHSはまた、宗教上の理由で家族計画を利用できない家族がいるという一般的な見解を払拭した。 DHS では、FP 非使用者のうち、宗教上の理由を非使用者に挙げたのは 10% 未満でした。

2006-07 PDHS のデータによると、FP 利用者の約 35% が公的機関から FP サービスを受けており、12% が NGO や民間業者から受けており、圧倒的多数の 52% が店頭でサービスを購入しているため、FP サービスは市場原理に大きく左右される。政府は FP に年間平均 40 億ルピー (4,200 万米ドル) を支出しているが、このうち約 90% が給与や諸経費に充てられ、物資に充てられているのはこの資金の 7-14% である。[ 24 ] [ 25 ] 2006-07 PDHS 以降、NGO の活動は増加しているが、供給データによると FP 物資の供給には増加が見られず[ 26 ] 、NGO の Marie Stopes Society が FP サービスに参入したことで、以前は物資を自前で調達していたと思われる他の民間部門の顧客が取って代わられた。さらに、パキスタン統計局が「年次避妊普及報告書」で報告している物資の量が正確であれば、人口全体の増加により、近代的な避妊方法による避妊率は実際には低下している可能性があるようです。民間セクターやNGOによるサービスの報告不足を考慮しても、現在の避妊率はPDHS 2006-07と実質的に変わらない可能性があります。より正確な状況は、2012年パキスタン人口保健調査のデータが公表されることによって明らかになるでしょう。

2010年以降の家族計画

パキスタン人口保健調査2012の簡易版が2013年10月に発表された。それによると、全体のCPRは33.4%に上昇し、そのうち約25%は近代的な方法によるものであった。つまり、前回のDHS以降のCPRの全体的な増加率は、全体で年間約1%、近代的な方法で約0.5%であった。これらの結果を推定人口に外挿すると、特定の年にFPの利用者は880万人、近代的な方法では550万人、FPサービスを利用する女性は365万人と推定される。つまり、特定の年にFPサービスを利用するのは、再生産年齢の既婚女性（MWRA）全体の約14%に過ぎない。これは、前回のDHS以降、利用者が70万人増加したことを意味し、この差の約3分の2は人口増加によるものとみられ、そのほぼすべてがNGOによって提供されたものである。[ 27 ]

DHSの暫定報告書ではFPサービスの出所は報告されていないが、政府の避妊普及率報告書の分析によると、44%が公的機関のサービスを利用しており、NGOの役割は2006～2007年の11%から約40%に増加していることが示唆されている。2006年から2012年にかけてFPサービスの利用者は約70万人増加した。これは、NGO（USAID、DFID、KfW、GIZ、デイビッド・アンド・ルシール・パッカード財団などのドナーの支援を受けている）がサービスを提供した女性数の増加数とほぼ同数である。一方、政府によるサービスと店舗から自主的に物資を調達するサービスの総量は横ばいであった。[ 27 ]

コミュニティヘルスワーカー

1990年代、パキスタンでは2つの機関が村落を拠点としたコミュニティ・ヘルスワーカー・プログラムを開始しました。人口福祉省は1992年、バングラデシュの同様のプログラムを参考に、新たなプログラムの計画を開始しました。このプログラムは、農村部に住む既婚女性（少なくとも10年間の学校教育経験を持つ）を募集し、地域社会で家族計画サービスを提供するための研修を行いました。これらのサービスの目的は、出生率の低下と人口増加の抑制でした。パキスタン保健省は1994年に「レディ・ヘルスワーカー」と呼ばれる同様のプログラムを開始しました。このプログラムは母子保健に重点を置き、家族計画サービスも提供しました。どちらのグループの女性も、戸別訪問による保健サービスと家族計画サービスを提供しており、経口避妊薬、注射避妊薬、コンドームを地域社会に配布しています。2002年のある調査では、コミュニティ・ヘルスワーカーが2人以上いる地域では、近代的で可逆的な避妊法の使用が7%増加したことが示されました。[ 28 ]女性保健員プログラムの評価では、サービス対象集団の健康指標の中でFPがわずか5～6％程度の改善しか見られなかったことが示された。 [ 29 ] 2006年には96,000人の女性保健員がいた。[ 30 ]

参照

注記

  1. ^パキスタンはイランよりも耕作地が広く、イランは乾燥地帯や山岳地帯が多いため、これほど大規模な農業生産には適していません。他の生物種と同様に、人間の人口増加は居住地域における食料供給量に依存します。 [ 3 ] [ 4 ]環境収容力を参照。

参考文献

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さらに読む

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