脂肪塞栓症候群
脂肪塞栓症候群
その他の名前脂肪塞栓症
肺の顕微鏡切片。フィブリノイド物質を含む血管と、染色過程で溶解した脂質の存在を示す空洞が見られる。ヘマトキシリン・エオシン染色
専門整形外科、外傷学、呼吸器学、集中治療医学
症状点状出血、意識レベルの低下、息切れ[ 1 ]
合併症性格の変化、発作、[ 2 ]血管の閉塞
通常の発症24時間以内[ 1 ]
原因骨折、膵炎、骨髄移植、脂肪吸引[ 3 ]
診断方法症状に基づく[ 2 ]
鑑別診断肺塞栓症、肺炎[ 2 ]
防止長骨骨折の早期安定化
処理支持療法[ 4 ]
予後死亡リスク10％[ 2 ]
頻度まれ[ 4 ]

脂肪塞栓症候群は、脂肪が血流に入ることで発生し（脂肪塞栓症）、通常は1日以内に症状が現れます。[ 1 ]症状には、点状出血、意識レベルの低下、息切れなどがあります。[ 1 ]その他の症状としては、発熱や尿量の減少などがあります。[ 2 ]死亡リスクは約10％です。[ 2 ]

脂肪塞栓症は、大腿骨や骨盤などの骨折が原因で発生することが最も多い。[ 3 ] [ 1 ]その他の原因としては、膵炎、整形外科手術、骨髄移植、脂肪吸引などが考えられる。[ 3 ] [ 2 ]根本的なメカニズムには、広範囲にわたる炎症が関与している。[ 3 ]診断は症状に基づいて行われる。[ 2 ]

治療は主に支持療法です。[ 4 ]酸素療法、静脈内輸液、アルブミン、人工呼吸器などが含まれます。[ 2 ]骨折後、血液中に少量の脂肪が混入することはよくありますが、[ 3 ]脂肪塞栓症候群はまれです。[ 4 ]この疾患は1862年にゼンカーによって初めて診断されました。[ 1 ]

兆候と症状

脂肪塞栓症候群（FES）の症状は、基礎疾患の診断後12時間から3日で現れることがあります。最も特徴的な3つの症状は、呼吸困難、神経学的所見、皮膚の点状出血です。[ 5 ]呼吸困難（症例の75％にみられます）は、酸素補給を必要とする軽度の呼吸困難から、人工呼吸器を必要とする重度の呼吸困難まで様々です。神経学的所見については、FESの患者は、脳虚血ではなく脳浮腫により、無気力で落ち着きがなく、グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）が低下することがあります。そのため、神経学的徴候は体の片側に限定されません。重度の脳浮腫では、反応がなくなることがあります。点状出血は通常、患者の50％に発生します。このような皮膚症状は一時的なもので、1日以内に消失することがあります。[ 6 ]脂肪塞栓症候群は、次の3つのタイプに分けられます。[ 5 ]

  • 潜在性FES -動脈血ガス（ABG）における酸素分圧（PaO2）の低下と血液パラメータの異常[ 5 ] （ヘモグロビン減少または血小板減少症）[ 6 ]として現れ、発熱、疼痛、不快感、頻呼吸、頻脈を伴います。呼吸困難は伴いません。しかし、術後の発熱、疼痛、不快感などの症状と混同されることがよくあります。[ 5 ]
  • 亜急性FES（非劇症型FES） - 脂肪塞栓症の3つの特徴、すなわち呼吸困難、神経学的徴候、および皮膚の点状出血がみられます。点状出血は胸部、腋窩、肩、口に見られます。[ 5 ]脂肪塞栓が真皮毛細血管を閉塞すると、点状出血が生じます。点状出血は症例の50～60％に発生します。[ 7 ]錯乱、昏迷、昏睡などの神経学的徴候が現れる場合があります。これらは通常一時的であり、体の片側に起こることはありません。呼吸困難は軽度で、3日目には改善する傾向があります。パーチャー網膜症に似た網膜の変化が現れることもあります。[ 5 ]網膜の変化はFES患者の50％に起こります。これらは網膜血管と黄斑に沿った綿毛状の滲出液と小さな出血である。[ 7 ]
  • 劇症型心筋梗塞（FES） - このタイプの心筋梗塞（FES）は、上記の2つのタイプよりもはるかにまれです。通常、受傷後数時間以内に発症します。FESの3つの特徴は、最も重篤なタイプにも見られます。死因は通常、急性右心不全です。[ 5 ]

原因

整形外科的損傷、特に長骨骨折は、脂肪塞栓症候群（FES）の最も一般的な原因です。長骨骨折における脂肪塞栓の発生率は1%から30%の範囲です。脂肪塞栓症候群の死亡率は約10～20%です。[ 7 ]しかし、整形外科的外傷患者の67%で脂肪球が検出されており、骨折部位付近の血液採取では95%に達することもあります。長骨骨折の早期手術による固定が一般的になったことで、FESの発生率は0.9%から11%に減少しました。[ 6 ]

骨髄炎

脂肪塞栓症候群の他のまれな原因は以下の通りである：[ 7 ] [ 6 ]

  • 重度の火傷
  • 肝臓損傷
  • 閉胸心臓マッサージ（心肺蘇生中）
  • 骨髄移植
  • 脂肪吸引
  • 非経口脂質注入
  • 減圧症
  • 体外循環
  • 急性出血性膵炎
  • アルコール性肝疾患
  • 長期コルチコステロイド療法
  • 鎌状赤血球症
  • 四塩化炭素中毒
  • 骨髄炎

病態生理学

脂肪塞栓を伴う肺動脈の組織病理学的所見（このH&E染色では、脂肪を溶解する処理のため、複数の球状の空洞として観察される）。中央に骨髄片があり、血液中には複数の単一造血細胞が認められ、塞栓の原因が骨折であることを示している。

脂肪塞栓が血液循環に入ると、体内の様々な部位に詰まる可能性がありますが、最も一般的には肺に詰まる（症例の最大75%）。しかし、脂肪塞栓は脳、皮膚、眼、腎臓、肝臓、心臓の循環にも入り込み、毛細血管を損傷し、ひいてはこれらの部位の臓器に損傷を引き起こす可能性があります。脂肪塞栓の形成については、2つの説があります。[ 6 ]

  • 機械論- 外傷後、脂肪は骨髄から直接循環系に放出されます。これは、外傷後、骨髄腔（骨髄が貯蔵されている骨の中心の空洞）内の圧力が上昇し、骨に血液を供給する静脈系に脂肪球が放出されるためです。静脈血は右心室に戻り、再酸素化のために肺に送られるため、脂肪球は肺循環で滞留することがよくあります。脂肪球は肺循環を通って心臓の左心室に戻り、全身循環で全身に送られることもあります。[ 8 ]脂肪球は、卵円孔開存（右心房と左心房を直接つなぐ穴）を通じて全身循環に到達することもあります。[ 6 ]脂肪球が肺毛細血管網の80%を閉塞すると、右心への逆圧によって作業負荷が増加し、肺性心を介して右心拡張を引き起こし、急性右心不全につながる。[ 5 ]
  • 生化学理論- 外傷後、炎症によって骨髄から脂肪酸が静脈循環に放出されます。[ 6 ]これは、トリグリセリドを遊離脂肪酸に分解するリポタンパク質リパーゼの活性増加によって実現されます。 [ 7 ]脂肪酸の放出と炎症の両方が肺や他の臓器の毛細血管床に損傷を与え、[ 6 ]間質性肺疾患、化学性肺炎、[ 7 ]急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を引き起こします。[ 6 ]この理論は、脂肪塞栓症の非外傷性の原因を説明するのに役立ちます。[ 7 ]

診断

ヘマトクリット分離器

脂肪塞栓症とは、体内の微小循環に脂肪粒子が存在することです。一方、脂肪塞栓症症候群は、脂肪粒子が体内の微小循環に詰まることで生じる臨床症状です。[ 6 ]脂肪塞栓症症候群には3つの主要な診断基準が提唱されていますが、いずれも検証され、普遍的に受け入れられているものではありません。[ 6 ]しかし、ガードとウィルソンの脂肪塞栓症の診断基準は、他の2つの診断基準と比較して、より一般的に用いられています。[ 9 ]

ガードとウィルソンの基準

主な基準[ 6 ] [ 7 ] [ 9 ]

  • 腋窩または結膜下の点状出血
  • 低酸素症 PaO2 <60 mm Hg、FIO2 = 0.4
  • 低酸素症と不釣り合いな中枢神経抑制
  • 肺水腫

軽微な基準[ 6 ] [ 7 ] [ 9 ]

  • 1分間に110回以上の頻脈
  • 38.5℃以上の発熱
  • 尿中に存在する脂肪球
  • 腎機能の変化（尿量の減少）
  • ヘモグロビン値の低下（入院時の値の20％以上）
  • ヘマトクリット値の低下
  • 血小板値の低下（入院時の値の50%以上）
  • 赤血球沈降速度（ESR）の上昇（1時間あたり71 mmを超える）
  • 痰の中に脂肪球が存在する
  • 眼底検査で網膜に塞栓が認められる

主要基準の 2 つ以上と副次基準の 1 つ、または副次基準の 4 つが陽性の場合、脂肪塞栓症候群が疑われます。[ 6 ]脂肪塞栓症候群は臨床診断です。FES を診断するのに十分な感度または特異度を持つ臨床検査はありません。そのような臨床検査は、臨床診断を補助するためにのみ使用されます。[ 7 ]胸部 X 線ではびまん性間質浸潤が見られることがあり、胸部 CT スキャンではびまん性の血管うっ血と肺水腫が見られます。気管支肺胞洗浄は、肺胞マクロファージ内の脂肪滴を調べるために提案されていますが、時間がかかり、脂肪塞栓症候群に特異的ではありません。痰や尿中の脂肪球を調べることも、FES を診断するのに十分な特異度ではありません。[ 6 ]

防止

長骨骨折を固定して保存的に治療した場合、FES の発生率は 22% です。長骨骨折を早期に手術で固定すると、特に内部固定デバイスを使用することで、FES の発生率を減らすことができます。長骨骨折の緊急固定を受けた患者は、24 時間後に固定を受けた患者 (ARDS で 39%) と比較して、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の発生率が7% です。ただし、手術固定中に長骨の骨折端が動くと、血液循環内の脂肪塞栓が一時的に増加する可能性があります。長骨骨折を固定を使用して保存的に治療すると、サイトカインが持続的に上昇します。サイトカイン レベルは、手術固定後に正常に戻ります。リームネイリングは長骨の髄腔内の圧力を高めますが、FES の発生率を上げません。骨皮質に穴を開けたり、固定前に骨髄を洗浄したり、塞栓を防ぐための止血帯を使用したりといった他の方法では、FESの発生率が低下することは示されていません。[ 6 ]

メチルプレドニゾロン（6～90 mg/kg）などのコルチコステロイド療法はFESの治療に提案されているが、議論の的となっている。コルチコステロイドは、遊離脂肪酸レベルを制限し、膜を安定化し、白血球凝集を阻害するために使用できる。2009年に実施されたメタアナリシスでは、予防的コルチコステロイドによってFESのリスクが77％低下すると報告されている。しかし、対照群と比較した場合、死亡率、感染症、および無血管性壊死に差はない。しかし、2004年に実施された無作為化試験では、治療を対照群と比較した場合、FESの発生率に差はないと報告されている。[ 6 ]コルチコステロイドを2～3日間投与しても、感染率の上昇はみられない。[ 5 ]しかし、FESが確立したら、メチルプレドニゾロンの使用を裏付けるデータは不十分である。[ 5 ]

ヘパリンは術後患者の静脈血栓症予防に使用されているが、多発外傷患者では出血リスクが増加するため、FES患者への定期的な使用は禁忌となっている。 [ 5 ]下大静脈フィルターの設置は肺血管系に入る塞栓の量を減らすために提案されているが、この方法は詳細に研究されていない。[ 6 ]

処理

血清アルブミン

FES を発症したら、患者を集中治療室(ICU) に入院させ、中心静脈圧(CVP) をモニタリングするのが望ましい。CVP モニタリングは、ボリューム補充を導くのに役立つ。[ 5 ]支持療法が唯一の証明された治療法である。軽度の呼吸窮迫がある場合は、酸素補給を行うことができる。[ 6 ]しかし、重度の呼吸窮迫がある場合は、持続陽圧換気 (CPAP) か呼気終末陽圧(PEEP)を用いた機械的人工呼吸器[ 5 ]のいずれかが適応となる場合がある。ショックを予防するためには水分補給が必要である。[ 6 ]ヒトアルブミンによるボリューム補充が推奨されるのは、循環器系の血液量を回復させると同時に、遊離脂肪酸と結合して肺の損傷を減らすからである。[ 5 ] [ 9 ]重症例では、右室不全の補助にドブタミンを使用するべきである。FES患者の神経学的進行を評価するには、グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）による頻繁な評価が必要です。頭蓋内圧モニターの設置は、脳浮腫の治療方針を決定する上で役立つ可能性があります。 [ 6 ]

歴史

1861年、ツェンカーは重度の胸腹部挫傷で死亡した鉄道労働者の肺に脂肪滴が見つかったという剖検所見を初めて報告した。1873年、バーグマンは大腿骨骨折の患者に脂肪塞栓症を臨床的に診断した。1970年、ガードはこの現象の特徴を定義した。[ 7 ]ガードは後にウィルソンと共に脂肪塞栓症の基準を修正し、1974年に脂肪塞栓症症候群のガード・ウィルソン基準を作成した。 [ 7 ] 1983年、ショーンフェルドは脂肪塞栓症の診断のためのスコアリングシステムを提案した。1987年、リンデクは呼吸の変化のみを用いて脂肪塞栓症を診断する別のスコアリングシステムを提案した。しかし、これらのいずれも医学界で広く受け入れられていない。[ 6 ]

1978年、F1レーシングドライバーのロニー・ピーターソンは、レース事故で複数の骨折を負い、FESで亡くなりました。

2015年、シンガポール人カップルのプア・ハク・チュアンとタン・フイ・ジェンが、アニー・イー・ユー・リアンさんに対する虐待と殺人の罪で起訴された。アニーさんは死亡する8か月前に複数の身体的虐待を受け死亡した。死因は、殴打による鈍的衝撃によって生じた急性脂肪塞栓症であることが明らかになった。脂肪組織が血流に入り、最終的に肺の血管に入り込み、閉塞を引き起こして酸素化された血液の循環を遮断し、呼吸不全と心不全でイーさんは死亡した。2年後、武器を用いて故意に重傷を負わせたという減刑された容疑で、タンは懲役16年6か月、プアは懲役14年とむち打ち14回の刑を宣告された。[ 10 ] [ 11 ]

参考文献

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  3. ^ a b c d eアデインカ、A;ピエール、L (2020)。 「脂肪塞栓症」。スタットパール。PMID 29763060。 
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  9. ^ a b c d Saigal, R; Mittal, M; Kanto, A; Singh, Y; Kolar, PR; Jain, S (2008年4月). 「脂肪塞栓症症候群」(PDF) . Journal of the Association of Physicians of India . 56 (392): 245– 249. PMID 18702388 . 2017年10月12日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) . 2018年3月14日閲覧.診断は通常、臨床所見に基づいて行われますが、生化学的変化が有用な場合もあります。最も一般的に用いられる主要診断基準と副次診断基準は、Gurdによって発表されたものです（表2を参照）。 
  10. ^ “借家人を拷問死させた夫婦に懲役14年、16年半” . Today . シンガポール. 2017年12月1日. 2022年8月15日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年4月20日閲覧。
  11. ^ 「AGC、一般からの質問に回答」。ザ・ストレーツ・タイムズ。シンガポール。2017年12月19日。2022年8月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年4月20日閲覧。

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