連邦認定医療センター

連邦認定医療センター（FQHC）は、米国で医療サービスが行き届いていない人々に包括的なプライマリケアとサポートサービスを提供する地域密着型の医療機関です。これらのセンターは、移民ステータス、保険適用範囲、支払い能力に関係なく、患者にサービスを提供します。FQHCは国のプライマリケアセーフティネットの重要な構成要素であり、低/中所得層および少数民族の医療アクセスの障壁を減らすことを目的としています。FQHCの大部分は非営利団体が運営する地域医療センターですが、地方自治体などの公的機関もクリニックを運営しており、FQHC全体の7％を占めています。消費者ガバナンスはFQHCを定義する特徴であり、理事会メンバーの少なくとも51％はセンターの患者でなければならないことを義務付けています。

メディケアおよびメディケイド法で定義されているFQHC には、i)公衆衛生サービス法(PHSA)の第 330 条に基づいて助成金を受けている組織、ii) 認定要件を満たしているクリニック (FQHC「類似施設」と呼ばれる)、および iii)部族または都市部のインディアン組織が運営する外来施設が含まれます。メディケアで概説されている FQHC サービスには、農村部の健康診療所サービス (医師サービス、医師助手、看護師、助産師、訪問看護師、臨床心理士、ソーシャルワーカーによるサービス、および関連サービスや供給品など)、糖尿病自己管理トレーニング、医療栄養療法、およびPHSA の第 330 条で義務付けられている 予防的プライマリヘルス サービスが含まれます。

歴史

連邦認定医療センター（FQHC）は、低所得地域や医療サービスが不足している地域での医療アクセスを改善するために、リンドン・ジョンソン大統領の貧困撲滅運動の一環として1965年に設立されました。[ 1 ] [ 2 ]

1980年代、地方の保健センターは、州の厳格な支払い率と資格基準のためにメディケアとメディケイドからの償還を確保するのに課題に直面し、財源が限られていました。大きな転機となったのは、80年代末に包括予算調整法に基づき連邦認定保健センターの指定が創設されたことです。[ 3 ]この指定は1989年にメディケイド、1990年にメディケアに導入され、HRSA資金による保健センターは費用に基づく償還率を受けられるようになりました。対象となるサービスには、医師、医師助手、看護師、認定助産師、臨床心理士、臨床ソーシャルワーカーが提供するサービスが含まれます。FQHC指定により、「保健センタープログラム類似施設」も導入されました。これは、公衆衛生サービス法第330条に基づくHRSA資金提供要件をすべて満たしますが、HRSAから直接資金提供を受けることはありません。これらの類似施設は、FQHCの償還率やHRSA資金提供センターが利用できるその他の特典を受けることができます。[ 4 ]

FQHCは、課題にもかかわらず、脆弱な集団に高品質で費用対効果の高い医療を提供することで顕著な成功を収めました。これを認め、議会は同プログラムを恒久的に承認しました。[ 1 ]医療費負担適正化法（ACA）は、2011年から2015年の間にコミュニティヘルスセンター基金を通じて110億ドルを割り当て、提供拠点の設立と拡張を支援することで、FQHCを大幅に拡大しました。[ 5 ] 2014年までにFQHCの数は82.7％増加して6,376となり、新しい拠点のほとんどは都市部にあります。2019年の調査によると、新しい市場は以前の市場と比較して、農村部や貧困層の人々にサービスを提供する可能性が低いことが示されています。[ 3 ]

FQHCは、個人中心のケアを提供し、低・中所得層や少数民族間の格差に対処する総合医療ホームへと進化しました。[ 5 ] 2002年のヘルスセンター成長イニシアチブ、2010年の医療費負担適正化法に基づく110億ドルのコミュニティヘルスセンター基金、2009年のアメリカ復興・再投資法、およびその後の投資などの連邦政府の取り組みにより、FQHCサイトの数は8,000を超え、約13人に1人のアメリカ人にサービスを提供しています。[ 3 ]

2011年6月、保健福祉省は連邦認定医療センター高度プライマリケア診療所（FQHC APCP）実証プロジェクトを発表しました。[ 6 ]この実証プロジェクトは、ACAの第3021条によって追加された社会保障法の第1115A条の権限に基づいて実施され、メディケアとメディケイドのイノベーションセンター（イノベーションセンター）を設立します。[ 7 ] CMSとイノベーションセンターはHRSAと提携して実証を運営します。[ 8 ] [ 7 ]このイニシアチブは、患者中心の医療ホーム（PCMH）とも呼ばれる高度プライマリケア診療所（APCP）モデルが、メディケア受給者に提供される健康、ケアの質の改善、およびケアコストの削減に与える影響を評価するために設計されました。[ 8 ] [ 7 ]

1980年代にFQHCが設立される以前は、レッドライニングなどの構造的要因によって人種隔離が永続し、歴史的に障壁に直面し、質の高い信頼できる医療サービスから排除されてきたコミュニティの医療アクセスにおける不平等が続いていました。[ 9 ]

概要

FQHCは「オープンドア」ポリシーを堅持し、患者の支払い能力に関わらず医療を提供しており、主に低所得者や無保険者、メディケイド受給者を対象としています。[ 1 ]メディケアおよびメディケイド法の定義によると、FQHCには、公衆衛生サービス法（PHSA）第330条に基づく助成金を受けている組織、FQHC類似施設（第330条の要件を満たしているがHRSAの資金提供を受けていない認定クリニック）、部族または都市部のインディアン組織が運営する外来施設が含まれます。これらのセンターは、医師、医師助手、看護師、助産師、臨床心理士、ソーシャルワーカー、その他の医療専門家が提供するサービスを含む、幅広いサービスを提供しています。また、第330条で義務付けられている糖尿病自己管理トレーニング、医療栄養療法、予防的プライマリヘルスサービスも提供しています。[ 10 ]

FQHCは必須の医療提供者として、保険の有無や収入に関わらず、個人に医療、歯科医療、行動医療を提供します。また、住宅支援、交通手段、栄養支援などの支援サービスを通じて、医療への非金銭的な障壁にも対処します。[ 2 ] FQHCは、ガバナンス、品質報告、運用基準など、HRSAが定める基準を遵守し、患者の収入に基づいたスライド制の料金体系を通じてアクセスを確保する必要があります。[ 11 ]連邦規制によりFQHCの所在地が部分的に決定されており、医療サービスが不足している地域（MUA）または医療サービスが不足している人口（MUP）の地域に設置することが義務付けられています。HRSAによると、MUAはプライマリケア提供者の不足、乳児死亡率の上昇、貧困率の高さ、または高齢者人口の多さが特徴です。しかし、多くのMUAにはFQHCがありません。これは、州および医療制度レベルでのFQHCネットワークの開発への投資が不十分であると考えられます。[ 9 ]

FQHCは、代表性の低い生物医学研究参加者を採用するための重要な流れとなっている。[ 12 ]

組織

消費者ガバナンスはFQHCの決定的な特徴であり、理事会メンバーの少なくとも51%はセンターの患者でなければならないと定められています。FQHCプログラムを運営するHRSAによると、以下の通りです。

消費者理事会メンバーは、保健センターの戦略的方向性と方針に実質的な意見を述べることが目的であるため、これらのメンバーは保健センターをプライマリヘルスケアの主要な情報源として活用すべきである…（さらに）理事会は、幅広いスキルと専門知識を持つメンバーで構成されるべきである。理事会がその責任を果たすために必要な専門知識分野の例としては、財務、法務、ビジネス、医療、マネージドケア、社会福祉、労使関係、行政などが挙げられる（プライマリヘルスケア局 1998a: 22）。

この構造は、公民権運動の参加型民主主義の精神と、貧困層のエンパワーメントを目的とした強い「反専門職主義」の精神に触発されたもので、代表性の低い患者の声を増幅させることで、FQHCが地域社会のニーズにより適切に対応することを目指しています。消費者ガバナンスの原則は、サービス提供対象者と主要な特性を共有する代表者（記述的代表）は、彼らの利益を効果的に擁護する可能性が高い（実質的代表）ことを強調しています。理事会メンバー間の社会経済的格差や、ガバナンスに必要な専門知識のギャップといった課題が、その実施を複雑化させています。2012年の調査によると、理事会メンバーの多くはFQHCの患者であるものの、かなりの数の理事が典型的なFQHC利用者の社会経済的プロファイルを反映していないことが示されました。それにもかかわらず、FQHCはある程度の記述的代表性を達成しており、理事会メンバーの約20～25%が患者集団を代表しています。[ 1 ]

保健センターは、特に病院との連携において、ケアの統合において課題に直面しています。連邦政府が義務付けている、独立した地域密着型の委員会によるガバナンスは、より大規模な医療システムとの統合を阻害し、保健センターが連携のために正式な契約に頼らざるを得ない状況に陥る原因となっています。民間医療機関と比較して、FQHCは、患者に電子的に医療記録へのアクセスを許可したり、FQHCと外来サービス間で情報を共有したりするといった「医療情報技術」を保有している可能性が低く、これが外来ケアや、FQHCと病院などの外部組織間の情報交換に支障をきたす可能性があります。 [ 13 ]研究によると、病院と保健センター間のケアプロセスの統合が進むことで、急性期ケア中のコミュニケーションが強化されることが示唆されていますが、多くのセンターは効果的な通知契約の締結に苦労しています。電子医療記録の共有と医療情報交換能力の向上は、これらの取り組みを後押しする可能性があります。統合レベルは保健センターの規模と市場競争力によって異なり、統合活動の活発化は、入院中および入院後、そして救急外来におけるコミュニケーションの改善につながります。新たな支払いモデルは、保健センターと病院間のケア連携を強化するための更なるインセンティブとなる可能性があります。[ 14 ]

資金調達

連邦政府はFQHCの主な資金提供者であり、[ 15 ]包括的なプライマリケアサービスに対してメディケイドとメディケアを通じて償還を行っています。[ 11 ] FQHCは、1回の訪問あたりの支払い上限と生産性基準に従い、費用ベースのシステムでメディケアから償還されます。支払いは、費用で償還される特定のワクチンを除き、包括的な1回の訪問あたりの料金で行われます。最終的な支払い率は、総許容費用を総訪問回数で割ることによって算出され、メディケア経済指数（MEI）によって調整された年間支払い限度額が上限となり、都市部と地方のセンターで区別されます。[ 10 ]

FQHC の大部分は非営利団体によって運営されていますが、市町村などの公的機関もクリニックを運営しています。公的機関向けの連邦保健センター助成金は、米国公衆衛生サービス法第 330 条に基づいて 5% に制限されていますが (2022 年現在)、この制限の根拠は不明です。[ 16 ]公的に運営される FQHC は、すべての FQHC の 7% を占め、180 万人の患者にサービスを提供しており、連邦保健センター助成金の 5% を受け取っています。これらの機関には、地方保健局、市/郡政府、公立病院システム、大学が含まれます。公立および私立の FQHC は、同数の患者にサービスを提供しており、人種/民族的マイノリティや連邦貧困ライン以下の個人の割合も同程度ですが、公立 FQHC では、無保険患者の割合が高く、メディケア患者が少なく、糖尿病や高血圧の患者が若干少ない傾向があります。[ 16

FQHCにとってメディケイドは最大の収入源だが、メディケアは非FQHC提供者に比べて1回あたりの料金が高いなどの金銭的インセンティブを提供しており、FQHCの地位を魅力的なものにしている。医療費負担適正化法の下、メディケアは2014年に前払い支払制度（PPS）に移行し、予防サービスと新規メディケア患者に追加の支払いを提供している。米国の人口高齢化に伴い、FQHCは高齢のメディケア受給者、特に慢性疾患を抱える患者のケアにおいてますます重要な役割を果たすことが期待されている。2005年から2014年の間に、55～64歳と65～74歳のFQHC患者数はそれぞれ132%と92%増加した。[ 3 ]

FQHC認証を取得するには、保健センターはHRSA保健センタープログラムから助成金を申請する必要があります。認証を受けたFQHCは、多くの場合、複数のサービス提供拠点を運営しています。FQHCの拡大に関するデータは、通常、サービス提供拠点ではなく助成金受給者ごとに整理されているため、個々のサービス提供拠点に関する知見は限られています。[ 3 ]

全国でFQHCを設立、拡大、維持するために、医療費負担適正化法のコミュニティヘルスセンター基金とアメリカ救済計画を通じて数十億ドルの連邦資金が割り当てられてきました。[ 9 ]

資金提供を受けたプログラム

資金提供を受けた健康プログラムには以下が含まれる：[ 17 ]

  • 連邦政府が指定した医療サービスが不足している地域/人口(MUA または MUP)にサービスを提供するコミュニティ ヘルス センター。
  • 移民保健センターは移民や季節農業労働者に文化的に適切な基礎的な予防医療を提供します。[ 18 ]
  • ホームレスの個人や家族に手を差し伸べ、プライマリケアと予防ケア、薬物乱用サービスを提供するホームレスのためのヘルスケアプログラム[ 18 ]と
  • 公営住宅の居住者にサービスを提供する公営住宅プライマリケアプログラムであり、サービス提供地域内またはその近隣地域に所在する。[ 18 ]

地理的および人口統計的範囲

米国全土において、FQHC は貧困率の高い地域や医療サービスが不足している地域に戦略的に配置されており、サポートするコミュニティの唯一のケア提供元となることがよくあります。[ 5 ] FQHC は米国全土で年間約 3,000 万人にサービスを提供しています。2019 年には、患者の 91% 以上が連邦貧困レベルの 200% (つまり、個人で 27,180 ドル、4 人家族で 55,500 ドル) 未満の収入を報告し、48% がメディケイドに加入し、23% が無保険でした。[ 9 ] 2018 年の調査によると、FQHC が毎年サービスする患者の大半は低所得者ですが、FQHC からケアを受けるメディケアの低/中所得受給者の数は 1996 年以降 2 倍以上に増加し、約 150 万人を占めています。[ 19 ]

多くのFQHCは、歴史的にレッドライン指定を受けた地域など、農村部や社会経済的に不利な状況が続く地域に戦略的に配置されています。これらの地域は主に、医療へのアクセスが限られており、糖尿病、高血圧、肥満といった慢性疾患の罹患率が高い地域に位置しています。[ 2 ] FQHC患者の63%は人種的または民族的マイノリティグループに属し、37%がヒスパニック系/ラテン系、22%がアフリカ系アメリカ人です。[ 9 ]

プエルトリコでは、FQHCが90か所以上の場所に20の地域センターのネットワークを運営しており、島の人口の10％以上にあたる35万人以上の人々にサービスを提供しています。[ 20 ]

課題

FQHCは、患者数の増加、資源の限界、急性期医療への重点といった課題に直面している。患者の大部分を占め、多くの医療改革から除外されている、書類不備や保険未加入の少数民族へのサービス提供は、FQHCのキャパシティをさらに圧迫している。パパニコロウ検査、マンモグラフィー、大腸内視鏡検査の紹介など、専門サービスが現場で不足していることは、患者、特にスペイン語を話す人々にとって障壁となっている。スペイン語を話すスタッフと教材、そして現場でのサービスがあれば、コミュニケーションの課題を克服し、医療へのアクセスを改善するのに役立つ。連邦政府のインセンティブは主に急性期治療を対象としており、予防的スクリーニングサービスへの支援は限られている。しかし、患者保護・医療費負担適正化法により、インセンティブは予防医療へとシフトし、診療所は統一データシステムや医療効果データ・情報セットなどの標準化された指標を通じて成果を報告することが義務付けられている。[ 21 ]

時間の経過による地理的および人口動態の変化

FQHC の拡大により、FQHC でサービスを求める人が増えました。しかし、2019 年の調査で判明した拡大の地理的パターンは、この拡大パターンが、これらの重要なプライマリケアの資源を経済的に恵まれない人々に向けるのに最適ではない可能性があることを示しています。ACA 後に指定された新しい医療サービス不足人口/地域の多くは、別の FQHC から 30 分以内の都市部に配置され、ACA 以前の FQHC のサービス提供地域よりも貧困率の高い地域や農村地域へのサービス提供の割合が低かったです。[ 3 ] ACA 後に新しく建設された FQHC のカバー範囲も農村部に建設される可能性が低くなり、ACA 以前には普及していなかったサービスのギャップが生じています。[ 22 ]しかし、農村部には、スタッフ数や通話量の制限など、医療クリニックを維持する上での独自の課題があり、これも当初提案された医療サービス不足の農村部ではなく、都市中心部への移行につながった可能性があります。[ 22 ]

この地理的変化は、米国全土における人口動態の変化によっても説明できます。MUA または MUP を指定するために使用されている現在の連邦基準は、現代のコミュニティの変化や移住 (通常は農村部から都市部へ) に合わせて更新されていないためです。[ 3 ]時代遅れのサービス不足地域の指定と、認定を受けて連邦政府の助成金によって財政支援を受けるという官僚的で煩雑なプロセスは、FQHC の新しい地域への拡大に直接影響を与える可能性のある 2 つの基本的な要因です。[ 3 ]

大学医療センターとの連携

革新的なケア提供モデルにより、FQHCと大学医療センター（AMC）が連携し、ケアの質が向上しました。例えば、ジョンズ・ホプキンス大学メディカルセンターは、イーストボルチモアでAMCとFQHCの連携を実施し、人員増強、新たな包括的サービスの提供、資金へのアクセス改善、対象患者の自己負担額の削減を実現しました。[ 11 ]

インパクト

ケアの質

FQHCは、最も脆弱なコミュニティで唯一のプライマリケア提供者であることが多く、一貫して高品質のケアを提供し、病気の転帰を改善します。[ 5 ]医療サービスが不足している地域や農村地域、低所得者層、人種的および民族的少数派の医療へのアクセスを拡大する上で重要な役割を果たしてきました。[ 15 ] FQHCは、慢性疾患を予防および管理することで医療格差を減らし、医療サービスが不足している人々の健康転帰を改善する鍵であり、救急室への受診や入院を減らし、コミュニティ全体の健康を向上させることが示されています。[ 2 ]

2012年の調査によると、FQHCと「FQHCに似た施設」は、予防や慢性疾患ケア（冠動脈疾患や糖尿病など）などのサービスでは民間の診療所と同等かそれ以上の実績を上げているが、リスクのある青少年の食事カウンセリングでは劣っていることがわかった。[ 23 ] FQHCは、非FQHCセンターよりも、予約時間の代替（早朝/深夜や週末）を提供する可能性が高く、行動医療サービスを提供する可能性も高い。[ 13 ] FQHCは、外来診療が必要な状態の管理と予防医療の提供に特に効果的であり、患者の救急外来受診と入院が少なくなる。 [ 19 ]

COVID-19 パンデミック

COVID-19パンデミックの間、FQHCは、人種的/民族的少数派と低所得層の患者の大部分を対象とした検査センター、ワクチン接種クリニック、プライマリケアセンターとして機能しました。[ 22 ]これに基づき、2021年のアメリカ救済計画では、FQHCとコミュニティヘルスセンターに76億ドルの緊急COVID-19資金が支給されました。[ 22 ]

2022年の研究では、FQHCサービスの普及率の高さが米国の主要都市におけるCOVID-19死亡率の低下と関連していることが判明しました。[ 5 ] 2024年の別の研究では、COVID-19パンデミックの間、FQHCがセーフティネットプライマリケア能力（社会的ニーズ/紹介や行動保健サービスなどのサービス）において非FQHCを上回ったことがわかりました。[ 24 ]

オピオイド使用障害

FQHCは、過剰摂取危機とオピオイド使用障害（OUD）の治療にますます重点的に取り組んでおり、これらの疾患はFQHCの患者基盤に不均衡な影響を与えています。OUDの成人患者の約20%は無保険であり、60%は低所得者層であり、これはFQHCがサービスを提供する人口層と密接に関連しています。連邦政府の資金援助により、最も効果的な治療法であるオピオイド使用障害（MOUD）の治療薬を含む物質使用障害（SUD）治療の拡大に向けた取り組みが強化されています。しかし、2019年時点で、FQHCの34%が依然としてMOUDを提供していません。[ 15 ]

そっくりさん

政府はまた、医療センターの一部を「FQHC類似医療センター」として指定しています。これらの医療センターは、第330条に基づく助成金は受給しませんが、保健資源サービス局（HRS）の勧告に基づき、保健福祉省（HHS）長官によって助成金受給の要件を満たしていると判断されます。[ 8 ]また、FQHC類似医療センターは、メディケイドサービスに対して費用に基づく償還を受けますが、FTCAに基づく医療過誤補償や現金給付は受けません。類似医療センターは、自動的に医療従事者不足地域（HPSA）の要件にも該当します。

メディケアによるサービス

メディケアに基づくFQHCの給付は、社会保障法第1861条(aa)が1990年包括予算調整法第4161条によって改正された1991年10月1日に発効した。[ 8 ] FQHCは、予防接種、視力および聴力検査、出産前および出産後のケアなどの予防的なプライマリヘルスサービスをメディケア受給者に提供する。 [ 8 ]しかし、眼鏡、補聴器、予防歯科サービスは、FQHC予防プライマリサービスではカバーされていない。FQHC前払い支払システム(PPS)は、2014年に導入される予定であった。 [ 8 ]患者保護および医療費負担適正化法(ACA)は、新しい支払いシステムを開発および導入する前に、メディケア・メディケイドサービスセンター(CMS)が医療サービスデータを収集および分析することを義務付けている。これには、提供される各サービスに適切な収益コードとヘルスケア共通手続きコードシステム（HCPCS）コードを記載することが求められます。[ 8 ]現在、メディケアは包括的な訪問ごとの支払いに基づいてFQHCに直接支払いを行っています。[ 8 ]

所在地別のセンター数

参照

参考文献

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