消化管穿孔

消化管穿孔
その他の名前腸破裂、[ 1 ]胃腸破裂
腸穿孔により右横隔膜下に遊離ガスが溜まっている。
専門消化器内科、救急科、一般外科
症状腹痛、圧痛[ 2 ]
合併症敗血症、膿瘍[ 2 ]
通常の発症突然または徐々に[ 2 ]
原因外傷、大腸内視鏡検査後、腸閉塞、大腸がん、憩室炎、胃潰瘍、虚血性腸、クロストリジウム・ディフィシル感染症、過食[ 2 ]
診断方法CTスキャン、単純X線[ 2 ]
処理開腹手術による緊急手術[ 2 ]
薬点滴、抗生物質[ 2 ]

消化管穿孔（胃腸破裂とも呼ばれる）[ 1 ]は、消化管の壁に穴が開く病気です。消化管は、口から肛門に至る中空の消化器官で構成されています。[ 3 ]消化管穿孔の症状には、激しい腹痛、吐き気、嘔吐などが一般的に見られます。[ 2 ]合併症には、腹壁の内壁の痛みを伴う炎症や敗血症などがあります。

穿孔は、外傷、腸閉塞、憩室炎、胃潰瘍、癌、または感染症によって引き起こされる可能性があります。 [ 2 ] CTスキャンが診断に推奨される方法ですが、穿孔からの遊離空気は、単純X線で確認できることがよくあります。[ 2 ]

消化管の穿孔は、通常、開腹手術という緊急手術が必要となります。[ 2 ]これは通常、点滴と抗生物質の投与とともに行われます。[ 2 ]場合によっては穴を縫合して閉じることも可能ですが、腸切除が必要となる場合もあります。 [ 2 ]最大限の治療を行っても、死亡リスクは50％にも達することがあります。[ 2 ]胃潰瘍による胃の穴は年間1万人に1人の割合で発生し、憩室炎による胃の穴は年間1万人に0.4人の割合で発生します。[ 1 ] [ 4 ]

兆候と症状

消化管穿孔は、穿孔部位に突然の激しい腹痛を引き起こし、その後、腹部全体に広がります。 [ 5 ]痛みは体を動かすと増強します。吐き気、嘔吐、吐血、心拍数の増加は、一般的に初期症状として現れます。後期症状には、発熱や悪寒などがあります。[ 6 ]診察すると、腹部は硬直し、圧痛があります。[ 1 ]しばらくすると、腸の動きが止まり、腹部は静かになり、膨張します。

食道破裂の症状には、突然の胸痛が含まれる場合があります。

合併症

腸管に穴が開くと腸の内容物が腹腔内へ入り込みます。[ 2 ]細菌が消化管から腹腔内へ侵入すると腹膜炎や膿瘍の形成を引き起こします。[ 2 ]

患者は感染に対する生命を脅かす反応である敗血症を発症する可能性があり、心拍数の増加、呼吸数の増加、発熱、錯乱などの症状が現れることがあります。[ 2 ]これは急性呼吸不全や腎不全などの多段階の臓器機能不全に進行する可能性があります。[ 5 ]

胃後壁穿孔は、十二指腸の最初の部分の後ろにある胃十二指腸動脈の関与により出血につながる可能性があります。 [ 7 ]この場合の死亡率は20％です。[ 7 ]

原因

胃腸の壁は中心腔を囲む 4 つの層で構成されています。

消化管穿孔は、消化管壁の全層にわたる損傷によって中空の消化管（食道、胃、小腸、または大腸）に穴が開くことと定義されます。穴は、直接的な機械的損傷、または様々な病態による腸壁の進行性損傷によって発生する可能性があります。

医療処置中の外傷または偶発的な穿孔

ナイフや銃創などの穿通性外傷は腸壁を穿孔する可能性があります。さらに、自動車事故などの鈍的外傷は腸管内圧を急激に上昇させ、腸破裂を引き起こす可能性があります。また、穿孔は、上部消化管内視鏡検査や大腸内視鏡検査などの特定の医療処置においても、非常にまれな合併症として発生することがあります。[ 8 ]

感染症または炎症性疾患

虫垂炎と憩室炎は、腸内の小さな管状の領域が炎症を起こし、破裂する可能性のある疾患です。[ 9 ]クロストリジウム・ディフィシル感染症[ 3 ]を含む多くの感染症は、腸壁の全層破壊を引き起こす可能性があります。炎症性腸疾患の患者では、腸壁の炎症が長期化すると、最終的に穿孔に至る可能性があります。

腸閉塞

腸閉塞は、小腸または大腸が閉塞し、消化産物の正常な運動が妨げられる状態です。[ 10 ]腸閉塞は、手術後の瘢痕組織、腸の捻転、ヘルニア、または消化管腫瘍によって発生することがあります。腸内容物の前方への移動が減少すると、閉塞部位の直前の腸管内に圧力が蓄積します。この圧力上昇により、血流が腸壁に到達できなくなり、腸虚血（血流不足）、壊死、そして最終的には穿孔を引き起こす可能性があります。[ 5 ]

複数の磁石を摂取すると、磁石が腸の異なるループを介して互いに引き合いくっつき、穿孔を引き起こす可能性があります。[ 11 ]

侵食

消化性潰瘍は、胃酸の過剰分泌によって胃や十二指腸の内壁に生じる欠損です。潰瘍が消化管の内壁を越えて広がると、胃や腸の内容物が腹腔内に漏れ出し、急性化学性腹膜炎を引き起こします。[ 12 ] [ 13 ]ヘリコバクター・ピロリ感染や非ステロイド性抗炎症薬の過剰使用[ 14 ] [ 15 ]は消化性潰瘍の形成に寄与する可能性があります。腐食性物質の摂取[ 16 ]は食道穿孔につながる可能性があります。

間接的な原因

穿孔につながる閉塞の間接的な原因として見落とされがちなのが、慢性的なオピオイドの使用である。慢性的なオピオイドの使用は、重度の便秘や結腸の損傷を引き起こし、しばしば大腸穿孔と呼ばれる。[ 17 ]

診断

消化管に穴が開くと、腹腔内へのガス漏出が起こります。腸穿孔では、患者が直立した状態で胸部X線検査を行うと、横隔膜下にガスが見えることがあります。X線検査は穿孔のスクリーニングとして迅速かつ安価ですが、造影剤を用いた腹部CTスキャンは、診断の確定と根本原因の特定において、より感度と特異度が高い検査です。 [ 18 ] CTとX線検査はどちらも初期には正常に見える場合があり、その場合は開腹または腹腔鏡による腹部の検査で診断を下すことができます。

特に腹膜炎や敗血症などの進行した病気の場合、白血球数や血中乳酸値が上昇することもある。[ 19 ]

消化管穿孔の鑑別診断には、虫垂炎、憩室炎、卵巣嚢胞破裂、膵炎など、急性腹症の他の原因が含まれます。[ 20 ]

処理

開腹手術または腹腔鏡による外科的介入がほぼ常に必要となります。手術の目的は、壊死組織を除去し、消化管壁の穴を塞ぐことです。腹膜洗浄が行われ、形成される可能性のある液体貯留を抑制するためにドレーンが留置されることがあります。[ 21 ]十二指腸穿孔にはグラハムパッチが使用されることがあります。[ 22 ]

限定穿孔の場合、保存的治療（手術を避ける）で十分な場合があります。これは、患者のバイタルサインが正常で、臨床的に安定している場合にのみ適応となります。[ 20 ]

手術が行われるかどうかにかかわらず、すべての患者に対して鎮痛療法が提供され、腸の安静（口からの食物や水分を一切避ける）、静脈内輸液、抗生物質が投与される。[ 20 ]ピペラシリン/タゾバクタムやシプロフロキサシンとメトロニダゾールの組み合わせなど、さまざまな抗生物質が使用されることがある。[ 23 ] [ 24 ]

参考文献

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