保健政策とシステムの研究

保健政策・システム研究（HPSR）は、「社会が集団的な健康目標を達成するためにどのように組織化されるか、そして、様々な主体が政策と実施のプロセスにおいてどのように相互作用して政策成果に貢献するか」を研究する分野です。[ 1 ] HPSRは学際的であり、経済学、社会学、人類学、政治学、公衆衛生学、疫学など、さまざまな生物医学と社会科学の専門知識を結集しています。

歴史と発展

開発のための保健研究に関する委員会[ 2 ]と保健研究に関する特別委員会[ 3 ] (1996) はどちらも、研究方法、資金、実践を健康の不平等に対処し、学際的および部門間の考え方を取り入れることに集中させることが緊急に必要であることを強調しました。これらのレポートと、それらに関連する他の学術的および活動家の声は、研究の優先順位を定義する際に開発途上国の発言権と参加を拡大する必要があることを主張しました。 [ 4 ] 1997年に、ストックホルムで開催されたレヨンダール会議で、ゴラン・トムソンなどの上級科学者、政策立案者、HPSRに利害関係のあるさまざまな機関の代表者が参加し、同盟の暫定理事会が提案されました。[ 2 ]それ以来、2000年の保健政策およびシステム研究のための同盟、 2012年の保健システムグローバルの設立により、HPSRの実践コミュニティが統合されました。2010年には、保健システム研究に関する最初の世界的シンポジウムがモントルーで開催されました。PLoS Medicineは、グローバルヘルス分野の多様な研究者グループに執筆を依頼し、HPSRの最新状況に関する3つの論文を執筆しました。これらの論文は、HPSRの現状と課題を批判的に検証し、特に低中所得国におけるHPSRの能力構築と地域政策の策定および保健システム強化の支援の必要性を明らかにしました。[ 5 ]本シリーズでは、HPSRを研究方法に左右されるのではなく、研究課題の性質によって推進される研究分野として位置付けています。[ 5 ]

主要な概念とテーマ

HPSRは、社会が集団的な健康目標を達成するためにどのように組織化されるかを理解し、改善することを目指す学際的な分野です。保健政策の設計、実施、評価、そして保健システムのより広範な機能に焦点を当てています。より広範なシステム的、構造的、そして社会的な現象に焦点を当てる点で、保健サービス研究などの関連研究分野とは区別されます。HPSRの主要な概念とテーマには以下が含まれます。

複雑適応システムとしての保健システム

HPSRは、保健システムを、相互作用する構成要素から構成される動的で複雑な存在として捉えます。このシステム思考の視点は、保健システムの非線形性、文脈依存的、そして適応的な性質を認識しています。[ 6 ]

ガバナンスとスチュワードシップ

HPSRは、特定の医療施設や医療サービスにとどまらず、医療システムのガバナンスにおいて生じる問題と解決策に焦点を当てる傾向があります。医療システムガバナンスとは、医療システム内における権力、権限、意思決定がどのように分配され、行使されるかを指します。政策の策定と実施方法を決定する制度、プロセス、関係性を網羅しています。[ 7 ]

公平性と社会正義

HPSRは、保健サービスへの公平なアクセスと健康成果における格差の縮小の重要性を強調しています。この分野の研究では、社会的、経済的、構造的な決定要因が健康の公平性にどのような影響を与えるかを探ります。[ 8 ]

人間中心でコミュニティ志向のケア

ひと中心のケアは、個人、家族、そして地域社会を保健システムの設計と提供の中核に据えます。HPSRは、応答性、敬意、そして参加型のアプローチを推進します。[ 9 ]

実装と配信

HPSRは、エビデンスに基づく介入を政策と実践に結びつけるという課題に取り組んでいます。実装研究は独自の研究分野として成熟していますが、HPSRは、公平性を重視した保健システムアプローチを用いて、理論の構築、政策やプログラムの解説、評価に焦点を当てた要素によって、実装研究の様々な側面に貢献しています。HPSRのアプローチでは、システムの視点を取り入れており、実施された政策を評価し、そこから学ぶ上で非常に重要です。[ 1 ]

政治経済と権力関係

HPSRにおける政治経済分析は、権力、[ 10 ]、制度、そしてインセンティブが保健政策とプログラムをどのように形成するかを探求する。公式・非公式のアクターの役割、そして世界、国家、そして地方の政治がシステムのパフォーマンスにどのように影響を与えるかを考察する。[ 11 ]

回復力と対応力

概念的には、システム（HPSRの場合は社会システム）の特性としてのレジリエンスとは、医療システムがショックを吸収し、変化する状況に適応し、効果的に機能し続ける能力を指します。HPSRは、パンデミックや紛争などの危機に直面した際に、システムをどのようにレジリエンスを高めることができるかを探ります。[ 12 ]レジリエンスは、システム内の資源と相互作用から生まれるシステム能力としても概念化されています。[ 13 ] これに沿って、アクター間の学習を可能にするシステムはレジリエントであると理解されています。[ 14 ]

埋め込み型および参加型の研究

埋め込み型研究とは、リアルタイムの意思決定を支援するために、研究活動を医療システムに統合することである。[ 15 ]研究者、政策立案者、実務家間の協力を促進し、知識を共同で生み出すことである。[ 16 ]

健康システムを学ぶ

HPSRは、保健システムにおける継続的な学習と適応を促進します。[ 17 ]このテーマは、モニタリング、評価、フィードバックを活用し、反復的な改善を推進することをサポートします。保健システムの改善は、インフラや資源の改善だけでなく、様々な国で見られるように、回復力と適応力のための学習文化を通じて実現し、持続します。[ 17 ]

方法とアプローチ

保健政策・システム研究（HPSR）は、特定の方法論（方法論にとらわれない）よりも、問う問題（典型的には保健政策・システムの機能、改革、ガバナンスに関するもの）によって定義される。 [ 1 ] [ 8 ]公衆衛生、社会学、政治学、医療経済学などの多様な分野から幅広い研究アプローチを採用し、複雑性を認識し文脈に敏感なニーズに合わせて、調査への適合性に基づき、定性的および定量的手法、理論指向的および/または参加型手法を使用する。[ 8 ]

システム思考と複雑性科学

このアプローチでは、保健システムを複数の相互作用する要素を持つ複雑適応システムと捉えます。保健システムは時間の経過とともに進化し、非線形であり、フィードバックループ、創発特性、そして健康アウトカムの形成においてより広範な文脈の理解を必要とする様々な複雑系特性を示します。 [ 18 ]このような視点を研究と実践に統合することで、保健システムの機能をより深く理解し、介入することが可能になります。[ 5 ]システム思考は、特に低所得国および中所得国における不確実性と変化に直面した際に、回復力と対応力に優れた保健介入の設計を支援します。 [ 6 ]

社会科学と解釈の伝統

HPSRは、生活経験、規範、そして権力構造を探求するために、批判的な社会科学的視点を強く取り入れています。民族誌学やケーススタディを含む解釈的・構成主義的アプローチは、関係者が保健システムとどのように関わっているかを理解するためにしばしば用いられます。[ 19 ]

保健政策分析と政治経済学

HPSRにおける政策分析では、政策がどのように策定され、採用され、実施されるかを検討します。[ 20 ]政治経済学のアプローチでは、利益、制度、権力関係がこれらのプロセスにどのように影響するかを探ります。[ 20 ]政策分析の概念的枠組みである政策三角形などの枠組みがよく使用され、政策分析の主体、文脈、政策プロセス、その内容を批判的に検討することで政策分析にアプローチします。[ 21 ]

実装研究

HPSRにおける実施研究[ 22 ]は、理論構築[ 23 ]（公衆衛生プログラムの仕組み）、[ 24 ]実施を導き評価するための枠組みの考案[ 25 ]、介入と実施戦略に関する知識の共同生産の改善[ 26 ]を通じて、介入の有効性を向上させる方法に焦点を当てており、多様な保健システム環境で公衆衛生介入を実施する方法に関する一般化可能な知識を作成することで、介入の効果的な実施と拡大を図る。[ 27 ]実施研究のアプローチでは、プログラムが実施される特定の文脈の重要性、その適応の必要性、および適切な利害関係者の関与が強調される。[ 22 ]

分析フレームワークの使用

分析フレームワークは、研究デザインの構築とHPSRにおける知見の解釈を導くのに役立ちます。よく使われるフレームワークには、RE-AIMフレームワーク[ 22 ]、実施研究のための統合フレームワーク（CFIR）[ 8 ]、リアリスト評価[ 28 ]などがあり、研究者はこれらを用いて、多層的な実施要因、変化のメカニズム、文脈特有の成果を分析することができます。[ 29 ]これらのフレームワークは、文脈のニュアンスを保ちながら、様々な設定における知見の一般化をサポートします。[ 30 ]

混合研究と比較事例研究

保健医療システムの複雑性と文脈依存的な性質を考慮して、HPSRでは、定量分析（例：保健サービス利用データ、調査）と定性調査（例：インタビュー、フォーカスグループ）を組み合わせた混合研究法を頻繁に採用し、結果を三角測量しています。 [ 17 ]比較ケーススタディアプローチも、設定間の変動を理解し、何が誰にとってどのような条件下で機能するかについての説明的な洞察を開発するために広く使用されています。[ 30 ]

重要性と影響

課題と批判

今後の方向性

主要な組織と取り組み

参考文献

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