独立支払諮問委員会
独立支払諮問委員会
略語IPAB
形成2010
目的メディケア
位置

独立支払諮問委員会（IPAB ）は、患者保護および医療費負担適正化法の第3403条および第10320条によって2010年に設立された15人のメンバーからなる米国政府機関であり、適用範囲や品質に影響を与えることなくメディケアの特定の節約を達成するという明確な任務を持つことになっていた。旧法および現行法では、メディケアの支払い率とプログラム規則の変更はMedPACによって推奨されるが、発効には議会の法案が必要である。IPABを設立するシステムは、IPABにメディケアプログラムを変更する権限を与え、議会には超多数の投票で機関の決定を覆す権限が与えられていた。2018年の超党派予算法は、発効前にIPABを廃止した。[ 1 ]

2013年以降、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMC）の主任アクチュアリーは、特定の年において、翌々年（「実施年度」）までの複数年にわたるメディケアの一人当たり成長率の予測値を決定しました。予測値が目標成長率を上回った場合、IPAB（医療保険審議会）は、実施年度におけるメディケア支出を一定額削減する提案を策定することになりました。提案を策定する必要がある場合、IPABは実施年度の前年の1月に提案を提出することになりました。したがって、最初の提案は2014年1月に提出し、2015年に発効させることも可能でした。IPABが、主任アクチュアリーが削減目標を達成できると認定する提案を提出できなかった場合、保健福祉長官は、その削減額を達成する提案を提出することになりました。その後、IPABは、議会がIPAB（医療保険審議会）の決定を覆す決議を可決しない限り、法律で定められた迅速手続きに基づき、IPAB（医療保険審議会）の決定を覆す決議を可決しない限り、提案を実施することになりました。 [ 2 ]

報道によると、関連団体であるアメリカ医師会所属の医師で構成される専門学会相対価値尺度更新委員会（または相対価値更新委員会、RUC）も、メディケア患者の手術に対する支払い基準について政府に助言している。[ 3 ]

2018年2月9日、米国議会は2018年超党派予算法案の一環として、独立支払諮問委員会（IPAB）の廃止を可決した。[ 4 ]上院では賛成71、反対28で可決[ 5 ]、下院では賛成240、反対186で可決[ 6 ] 。その日の直後、トランプ大統領は予算案に署名し[ 7 ]、IPABは廃止された。[ 4 ]

背景

議会は、メディケア支払諮問委員会（MedPAC）の強化版としてIPABを設立した。MedPACは規制権限を持たず、議会に助言するのみで、それ自体では規制を制定することはできない機関である。1997年以来、MedPACはメディケアに対し「数千億ドル」に及ぶ削減を勧告してきたが、議会はこれを無視した。[ 8 ]議会はメディケア管理者に対し、「効果のない、あるいは不必要に費用のかかる治療方法」をカバーするよう圧力をかけてきたが、メディケア創設法には「本条のいかなる条項も、連邦政府職員または職員が医療行為を監督または管理することを認めるものと解釈してはならない」と規定されている。[ 9 ]ブルッキングス研究所の医療専門家ヘンリー・アーロン氏は、多くの観察者が、議会の一部には「選挙資金提供者や医療サービスの生産者や供給者に隷属している」者もおり、大半はメディケアの購買力を医療改革に賢明に活用するのに十分な情報を持っていないと見ていると述べた。[ 9 ] IPABの背後にある考え方は、議会（および特別利益団体[ 10 ]）から権力を奪い、医療政策に精通した人々に権力を与えることでした。[ 11 ]

立法史

2009年6月25日、ジェイ・ロックフェラー上院議員は、メディケア支払い諮問委員会改革法案（Medicare Payment Advisory Commission Reform Act of 2009）を提出した。この法案は、MedPACを行政機関に改組する内容だった。[ 12 ] 2009年7月17日、オバマ政権は議会に同様の提案である独立メディケア諮問委員会法案を提出した。この法案は、大統領に勧告を行う独立した5人の委員からなる行政委員会を設置する内容だった。2009年6月17日から9月14日まで、上院財政委員会の民主党議員3名と共和党議員3名が31回にわたり会合を開き、医療保険改革法案の策定について議論した。この期間中、マックス・ボーカス上院議員（民主党、モンタナ州）、チャック・グラスリー上院議員（共和党、アイオワ州）、ケント・コンラッド上院議員（民主党、ノースダコタ州）、オリンピア・スノー上院議員（共和党、メイン州）、ジェフ・ビンガマン上院議員（民主党、ニューメキシコ州）、マイク・エンジ上院議員（共和党、ワイオミング州）は60時間以上会合を開き、彼らの議論は後に可決された医療改革法案の基礎となる原則を確立した。[ 13 ]財政委員会は、独立したメディケア諮問委員会を設立する条項を医療改革法案に盛り込み、[ 14 ] 2009年12月24日に上院を通過した。[ 15 ]

ミッション

IPAB には、2015 年以降、メディケアの純支出が目標レベルを超えるとメディケアの保険数理士が判断した場合に、メディケア支出の純増加を目標レベルに戻すための具体的な提案を作成するという任務が課せられました。

IPABの勧告に関して、法律は次のように規定している。「提案には、医療の配給制限、第1818条、第1818A条、または第1839条に基づく歳入またはメディケア受給者の保険料の引き上げ、メディケア受給者の自己負担額（自己負担額、共同保険、自己負担金を含む）の引き上げ、その他給付の制限や受給資格基準の変更に関する勧告を含めてはならない。」[ 16 ]保健福祉省（HHS）は、議会が同等に効果的な代替案を採択しない限り、これらの提案を実施することになっていた。また、IPABは、医療費、アクセス、質、および利用状況に関する年次報告書を議会に提出することが義務付けられていた。IPABは、民間医療費の総額増加を抑制する方法に関する勧告を議会に提出することになっていた。[ 17 ]

毎年9月1日に、IPABは保健福祉長官に提案案を提出することになっていた。翌年の1月15日には、IPABは議会に提案を提出することになっていた。IPABがこの期限に間に合わなかった場合、保健福祉長官は独自の提案を作成することになっていた。議会は特別な規則に従ってこの提案を検討することになっていた。上院の5分の3以上の超多数を含む議会の両院がこの要件を免除する投票を行わない限り、議会は同様のコスト削減を達成しない提案の修正を検討することはできなかった。議会が8月15日までに代替条項を採択しなかった場合、保健福祉長官は議会に提出された当初の提案を実施することになっていた。[ 17 ]

会員資格と任期

IPABは大統領が任命し、上院の承認を得る15名のメンバーで構成される。保健福祉長官、メディケア・メディケイドサービスセンター長官、保健資源サービス局長は職権で投票権のないメンバーを務める。[ 18 ]任命にあたり、大統領は3名の任命については上院多数党院内総務、3名の任命については下院議長、3名の任命については上院少数党院内総務、3名の任命については下院少数党院内総務と協議することになっていた。[ 19 ]

理事会に最初に任命される委員は、任期が同時に満了することのないよう、3つの段階に分けられた。5名は1年の任期、5名は3年の任期、5名は6年の任期で任命される。その後の任命はすべて6年の任期となる。委員は2期を超えて連続して務めることはできない。[ 20 ]

IPAB の任命されたメンバーには、医療財政と医療経済、保険数理学、医療施設管理、医療計画と統合提供システム、医療施設の診療報酬、その他の医療サービス提供者または関連分野の専門知識が全国的に認められた個人が含まれ、専門家の混合、広範な地理的代表、都市部と地方部のバランスを提供することになりました。IPAB メンバーには (ただしこれらに限定されませんが)、医師やその他の医療専門家、薬剤経済学または処方薬給付プログラムの分野の専門家、雇用主、第三者支払者、生物医学、医療サービス、医療経済研究の実施と解釈に熟練した個人、成果と有効性の研究と技術評価の専門知識を持つ個人が含まれることになりました。メンバーには消費者と高齢者を代表する個人も含まれることになっていました。メディケアの品目およびサービスの提供の提供または管理に直接関与する個人は、IPAB メンバーの過半数を構成しないことになりました。

アメリカ合衆国大統領は、 IPABメンバーが金銭面およびその他の潜在的な利益相反を公表するためのシステムを確立することになっていた。IPABメンバーは、他の事業、職業、または雇用に従事してはならない。[ 2 ]

職員の給与は、上級行政機関職員の給与を定める執行スケジュールのレベルIIIに記載されている額で支払われることになっていた。2010年時点で、この額は年間165,300ドルであった。[ 17 ]

資金調達

議会は2012年にIPABに1500万ドルを割り当てた。同機関への将来の資金は、インフレ調整されたこの金額に基づくことになっていた。[ 17 ]

受付

予測される結果

2009年のカイザー・ヘルス・ニュースの記事は、プライマリケア医は「独立したメディケア委員会が報酬を引き上げ、専門医の料金を引き下げる可能性が高いため」恩恵を受ける可能性が高いと予測した。[ 21 ]病院とホスピスへの支払い削減は2020年まで、臨床検査室への支払い削減は2016年まで禁止されていたが、メディケアの持続的成長率計算式に医師の修正が加えられない限り、医師の報酬は削減できたはずだった。[ 9 ]その他の「節約は、民間のメディケア・アドバンテージ・プラン、メディケアのパートD処方薬プログラム、あるいは熟練看護施設、在宅医療、透析、耐久医療機器、救急車サービス、外来手術センターのサービスへの支出で賄われなければならなかっただろう」。[ 9 ]ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンによると、アカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（ACO）の設立を遅らせることは、医師にとって長期的には悪い戦略となる可能性が高い。[ 22 ]

IPABへの批判者は、法案に医療費の配給を禁止する文言が含まれているにもかかわらず、IPABのコスト削減義務は必然的に医療費の削減につながると非難した。テネシー州選出の医師であるフィル・ロー下院議員は、IPABが支払い政策を通じて医療費を配給すると警告した。アメリカン・メディカル・ニュースは、この法案がIPABに「メディケアの給付率を削減し、医療へのアクセスを阻害する前例のない危険な権限」を与えると非難した[ 23 ]。

専門家

医療経済学者ウーヴェ・ラインハルトは、「今や我々全員が被害者となっている疑わしい選挙資金集めの手法」を考えると、独立したメディケア委員会こそが、メディケア支出を抑制する唯一の希望だと考えていた。 [ 24 ]ラインハルトは、下院歳入委員会保健小委員会の元委員長ウィリアム・トーマスの1995年の発言を、議会における虚偽の論理の象徴だと批判した。トーマスは、一括支払いに似た支払いシステムについて、「革新的な起業家たちに、もうこの事業を続けることはできないと告げるような支払いシステムには賛成できない」と述べた。ラインハルトはこれを批判し、「トーマスはより臨床的かつ経済的に理にかなったことに関心がないようだ。彼の政策は純粋に産業政策であり、医療政策ではない。そして、彼の論理こそが、メディケア制度の効率性向上を目指す経済的に賢明な提案を議会が毎年拒否してきた理由を説明している」と述べた。[ 24 ]ラインハルト氏はIPABをドイツの同様の委員会と比較し、効率的で効果的かつ文明的であると述べています。[ 25 ]

元CBO理事

オバマ政権でCBO（最高経営責任者）とOMB（行政管理予算局）を率いたピーター・オルザグ氏は、IPAB（医療保険制度改革委員会）が医療費負担適正化法（オバマケア）の最も重要な側面だったかもしれないと述べた。 [ 26 ]同氏は、IPABは「長期的な財政不均衡の解消と医療の質の向上を目的として設立された」と述べた。[ 27 ]「非常に有望な組織だ」とオルザグ氏は述べたが、「その潜在能力が発揮されるかどうかは、どのように実施されるかにかかっている」と警告した。[ 28 ]

元CBO長官で現在は保守系政治団体の代表を務める経済学者のダグラス・ホルツ＝イーキン氏は、「議会に勧告を採用するか、同等の削減策を見つけるよう強制する要件」があるにもかかわらず、「議会は予定されていた削減を定期的に無視し続ける可能性が高いため、削減は政治的に実現不可能だろう」と考えていた。[ 29 ] Health Affairs誌編集者のスーザン・デンツァー氏の言葉を借りれば、ホルツ＝イーキン氏は、IPABは「議員たちを自分たちの自己保存的な迎合本能から救うことに決して成功しないだろう」と考えていた。[ 30 ]

政治家

テキサス州選出の共和党上院議員ジョン・コーニン氏は、IPABの設立を阻止する法案を上院に提出した。[ 31 ]ワシントン・ポスト紙によると、元医師で下院議員のフィル・ロー氏（共和党、テネシー州選出）は、IPAB廃止を求める下院法案を2度提出しており、医療業界から「同志」と見なされていた一因となっている。[ 32 ] [ 33 ]ロー氏はIPABが医療を拒否すると主張した。しかし、IPABを規制する法律は「医療の配給を推奨するいかなる勧告も禁じていた」。[ 34 ]

オバマ大統領の保健長官第一候補だった元上院民主党院内総務のトム・ダシュル氏は、医師が民間医療保険に加入している患者に医療費を転嫁するのを防ぐため、IPAB（医療保険改革委員会）はあらゆる形態の医療保険を対象とするように拡大されるべきだったと主張した。 [ 28 ] 2010年の医療改革法案に賛成票を投じたピート・スターク上院議員（カリフォルニア州民主党）は、IPABは「（メディケアに）患者の健康を危険にさらす持続不可能な削減をもたらす」と述べ、同委員会が引き起こす「損害を軽減するために精力的に取り組む」と述べた。[ 35 ]

ロビー活動団体

米国研究製薬工業協会（PRMA）は、2011年の議会において、支払い委員会の廃止が最優先事項であると述べた。[ 36 ]米国病院協会と米国医師会（AMA）は、委員会に反対を表明している。[ 36 ] [ 37 ] AMAは、IPABの要件である、会員は外部に雇用されていないことの変更を求め、勤務医も考慮に入れることを望んでいた。[ 38 ] AMAはまた、医師の支払い率を削減する可能性のある独立委員会にも反対した。[ 39 ]

アメリカ内科医会（ACP）会長のJ・フレッド・ラルストン・ジュニア博士は、IPABの理念を支持し、「メディケアの複雑な支払いと予算に関する決定は、ロビー活動の圧力が強い政治プロセスの中では非常に困難だ」と述べたが、ACPは抜本的な改革を求めていた。ACPは、 IPABにプライマリケア医のポストを設けること、コスト削減が医療の質の低下につながらないようにするための追加的な保護措置、IPABの提案を議会が単純多数決で否決できる権限、そしてすべての医療提供者に対する平等な扱いを支持した。[ 40 ]

アメリカ神経学会政府関係委員会共同委員長のエレイン・C・ジョーンズ博士は、「IPABが医師への支払いを削減する権限を持っていることについても、我々は非常に懸念している。IPABの唯一の機能は、医療の質、アクセス、そして科学的に証明されたケアを維持するという保証がほとんどないまま、支出を削減することである。委員会には医師の代表がいない可能性もある。こうした要素は懸念すべきものであり、容認できない」と述べた。[ 41 ]

医療擁護団体Families USAの創設事務局長ロン・ポラック氏は、民主党に対し、IPABのような医療改革の特定の部分の廃止を支持することで分裂と征服に陥らないよう助言した。[ 42 ]

2つの主要な介護施設協会、米国医療協会（AHA）と米国高齢者向け住宅・サービス協会（AHA）は、他の72の医療団体とともに、議会に対しIPABの否決を求めた。IPABがメディケアに対する過度の統制力を持つことになり、医療提供者が償還方法の変更を求めるロビー活動を行う能力に影響を及ぼすと主張した。また、IPABは大統領に対してのみ責任を負うことになるだろうとも主張した。[ 43 ]

米国整形外科学会（APS）はIPABをアドボカシー活動の重点分野としました。2015年から2020年にかけての病院の免除と、IPAB自体に現役医師が不足していることが大きな懸念事項でした。2011年4月のロビー活動では、IPABを完全に廃止することはできなくても、これらの変更を行うことに重点が置かれました。

医療専門団体は、IPAB（医療行為制限法）の廃止に向けた取り組みを主導しました。米国麻酔科学会と米国神経外科学会は、 26の医療専門分野と患者団体からなる連合を共同で主導し、35万人以上の医師と患者を代表するIPAB廃止に尽力しています。[ 44 ]この連合は、第113回議会 においてIPAB廃止に向けた取り組みを支持しました。[ 45 ]

ワシントンD.C.に拠点を置くロビー活動会社マッケナ・ロング・アンド・アルドリッジのコンサルタントで、元バーモント州民主党知事のハワード・ディーン氏は、IPABはコスト抑制に失敗し、廃止されるべきだと主張した。彼はIPABの理念に反対し、ウォール・ストリート・ジャーナル紙に寄稿し、IPABは「医療費の配給機関」であり、「IPABの本質的なメカニズムである料金設定は40年間にわたって失敗の連続だ」と述べた。[ 46 ]

社説

ワシントン・ポスト紙は、コルニン上院議員によるIPAB廃止法案に反対する社説で、「医療費抑制という点において、政治システムは失敗した。コルニン氏らが『ベルトウェイの官僚』と揶揄する15人からなる委員会は、大統領が指名し、一部は野党の議会指導者によって選出され、上院の承認を受ける専門家集団となる。議員たちがより良いアプローチだと考えるものを提示できれば、議会はその提案に拘束されない。医療費抑制には難しい選択が求められる。メディケアの場合のように、難しい政治的選択も含まれる。この賢明でない法案は、ワシントンがそうした選択を行う意思があるかどうかを示す良い兆候ではない」と記した。[ 31 ]

死刑制度をめぐる論争

「デス・パネル」という用語はIPABと関連して使われた。[ 47 ]サラ・ペイリンはウォール・ストリート・ジャーナル紙で、財政責任・改革に関する国家委員会は「新しい独立支払諮問委員会（Independent Payments Advisory Board）を通して『デス・パネル』のような配給制の運用を暗黙のうちに支持している」と書いた。[ 48 ]ニューヨーク・タイムズ紙は、オバマ政権の一部当局者が独立支払諮問委員会（Independent Payments Advisory Board）が「『デス・パネル』的な攻撃の標的になる可能性がある」と懸念していると報じた。[ 49 ] 2010年10月のナショナル・ライト・トゥ・ライフの記事では、IPABは「『デス・パネル』という名称にふさわしい」と書かれており[ 50 ]、2010年12月のウォール・ストリート・ジャーナル紙の社説では「デス・パネル」とIPABが関連づけられている。[ 51 ]

元OMB長官オルザグ氏はこう答えた。「長期的な財政不均衡に対処し、医療の質を向上させるために設立された委員会が、医療の配給を法律で明確に禁じられているのに、死の委員会と呼ばれるのはワシントンD.C.だけだと思います」[ 52 ]

議会予算局のスコア

議会予算局（CBO）は、IPABが2019年までにメディケア支出を280億ドル削減すると推定しており、これは同期間におけるメディケア支出予測額約7兆ドルの0.4％に相当する。[ 53 ]

2011年3月、CBOはメディケアの支出基準額が2015年から2021年にかけて目標値を超えることはないと推定した。したがって、IPABはメディケアの支出にいかなる影響も及ぼさないと予想された。[ 54 ]

財政委員会報告書

2010年の大統領委員会である財政責任・改革に関する国家委員会は、連邦財政赤字削減に関する報告書を発表し、11対7でIPAB（国家財政責任・改革委員会）の強化を決議した。IPABの決定が医療提供者に影響を及ぼす時期を前倒しすることを希望した。[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]この勧告は「数年間、委員会の決定の適用除外を受けていた病院に最も大きな打撃を与えるだろう」[ 59 ] 。

訴訟

約20州の保守系団体や州司法長官による医療費負担適正化法（Affordable Care Act）への訴訟の一環として、アリゾナ州の保守系ゴールドウォーター研究所は、アリゾナ州選出の共和党下院議員3名とともに、IPABの合憲性を争う訴訟を起こした。[ 60 ]ヒル紙は、「この訴訟は連邦政府に対する保守派の不満を示しているが、議会が設置した諮問委員会を裁判所が無効にすることはめったにない」と報じた。[ 60 ]この訴訟は2012年に棄却された。第9巡回区控訴裁判所は政府に有利な判決を下し、最高裁判所はそれ以上の上訴を却下した。[ 61 ]

参照

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