不眠症

不眠症
その他の名前不眠、睡眠障害
14世紀の医学書『タクイヌム・サニタティス』に描かれた不眠症の描写
発音
専門精神医学、臨床心理学、睡眠医学
症状睡眠障害、日中の眠気、エネルギー不足、イライラ、気分の落ち込み[ 1 ]
原因不明、心理的ストレス、慢性疼痛、心不全、甲状腺機能亢進症、胸焼け、むずむず脚症候群、自閉症スペクトラム障害、閉塞性睡眠時無呼吸、その他[ 2 ]
診断方法症状に基づいて睡眠研究[ 3 ]
鑑別診断睡眠相後退症候群、むずむず脚症候群、睡眠時無呼吸症候群、精神疾患[ 4 ]
処理睡眠衛生、認知行動療法、催眠薬[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]
頻度約20％[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

不眠症は不眠症とも呼ばれ、寝つくのが困難であったり、望むほど長く眠り続けることができない睡眠障害です。 [ 1 ] [ 9 ] [ 11 ]不眠症には通常、日中の眠気、エネルギーの低下、イライラ、憂鬱な気分が伴います。[ 1 ]不眠症は、集中力や学習能力の低下だけでなく、事故のリスク増加につながる可能性があります。[ 9 ]不眠症は、数日または数週間続く短期的なもの、または1か月以上続く長期的なものがあります。[ 1 ]不眠症という言葉の概念には、不眠症障害と不眠症症状の2つの異なる可能性があります。[ 12 ]

不眠症は単独で発生することもあれば、別の問題の結果として発生することもあります。[ 2 ]不眠症の原因となる症状には、精神的ストレス、慢性疼痛、心不全、甲状腺機能亢進症、胸焼け、むずむず脚症候群、更年期障害、特定の薬剤、カフェイン、ニコチン、アルコールなどの薬物などがあります。[ 2 ] [ 8 ]危険因子には、夜勤や睡眠時無呼吸などがあります。[ 9 ]診断は睡眠習慣と、根本的な原因を探すための検査に基づいて行われます。[ 3 ]根本的な睡眠障害を探すために睡眠検査が行われることがあります。[ 3 ]スクリーニングは、「寝つきが悪いですか？」や「寝つきが悪い、または眠り続けるのが難しいですか？」などの質問で行われることがあります。[ 9 ]

認知行動療法が第一選択の治療法と考えられている。[ 6 ] [ 13 ] [ 14 ]不眠症には睡眠衛生と生活習慣の改善も推奨されているが、その有効性は明確には確立されていない。[ 5 ] [ 7 ] [ 14 ]睡眠衛生には、就寝時間の一定化、静かで暗い部屋、日中の日光浴、定期的な運動などが含まれる。[ 7 ]睡眠薬は睡眠を改善できるが、転倒、認知障害、依存症につながるものもある。[ 5 ] [ 6 ]これらの薬は4～5週間以上の使用は推奨されないが、場合によってはより長く使用できる。[ 6 ] [ 15 ]これらのうち、レンボレキサントとエスゾピクロンは、最も良好な有効性と安全性プロファイルを示している。[ 16 ]代替医療による治療の有効性と安全性は明らかではない。[ 6 ] [ 15

成人の10%から30%は常に不眠症を患っており、年間では半数近くの人が不眠症を患っています。[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]約6%の人が、他の問題に起因しない不眠症で、1か月以上続いています。[ 9 ] 65歳以上の人は、若い人よりも不眠症に悩まされることが多いです。[ 7 ]女性は男性よりも不眠症に悩まされることが多いです。[ 8 ]不眠症の記述は、少なくとも古代ギリシャにまで遡ります。[ 17 ]

兆候と症状

不眠症の潜在的な合併症[ 18 ]

不眠症の症状：[ 19 ]

入眠障害は、夜中に眠りにつくのが難しい状態であり、しばしば不安障害の症状として現れます。睡眠相後退症候群は、入眠が通常よりも大幅に遅れ、覚醒が日中に及ぶため、不眠症と誤診されることがあります。[ 22 ]

寝つきの悪い患者は夜中に目が覚めて再び眠りにつくのが困難な場合が多い。[ 23 ]これらの患者の3分の2は夜中に目が覚め、半数以上は夜中に目が覚めた後に再び眠りにつくのが困難である。[ 24 ]

早朝覚醒は、望んでいる時間よりも早く（30分以上）起き、再び眠りにつくことができず、総睡眠時間が6.5時間に達する前に起こります。早朝覚醒はしばしばうつ病の特徴です。[ 25 ]不安症状は不眠症につながる可能性があります。これらの症状には、心理的ストレス、将来への強迫的な心配、過剰な刺激、過去の出来事の過剰分析などがあります。[ 26 ]

慢性的な不眠症は精神的な負担となり、社会的な交流、仕事、ライフスタイルに影響を及ぼす可能性があります。[ 14 ]

睡眠の質が悪い

睡眠の質の低下は、例えばむずむず脚症候群、睡眠時無呼吸症候群、または重度のうつ病の結果として起こることがあります。睡眠の質の低下とは、回復力のある第3段階睡眠またはデルタ睡眠に達しないことと定義されます。[ 27 ]

重度のうつ病は、視床下部-下垂体-副腎系の機能の変化につながり、コルチゾールの過剰放出を引き起こし、睡眠の質の低下につながる可能性があります。

夜間多尿（夜間の排尿過多）も睡眠の質の低下につながる可能性があります。[ 28 ]

主観

不眠症の中には、通常の意味での不眠症とは分類されないものもあります。睡眠状態誤認の患者は、標準的な時間しか眠らないことが多いからです。 [ 29 ]問題は、毎晩何時間も眠っていて、日中の眠気やその他の睡眠不足の症状を経験していないにもかかわらず、あまり眠った気がしない、あるいは全く眠った気がしないことです。[ 29 ]睡眠の認識が不完全であるため、眠りにつくまでに異常に長い時間がかかると誤って信じ、眠っている時間を過小評価します。[ 29 ]

問題のあるデジタルメディアの使用

睡眠の質とスクリーンタイムやデジタルメディアの使用には関連があることが示されており、メディアの種類、時間帯、年齢を調べた研究もある。[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]睡眠時間の短縮、入眠潜時の増加、急速眼球運動睡眠と徐波睡眠の変化、眠気や疲労感の増加、睡眠後の注意力や言語記憶力の低下など、さまざまな睡眠の課題や結果が研究されている。[ 40 ]

原因

不眠症は様々な原因によって引き起こされますが、原因が特定できない場合もあります。これは原発性不眠症と呼ばれます。[ 41 ]原発性不眠症は、当初は原因が特定できるものの、その原因がなくなった後も症状が続く場合もあります。例えば、仕事や生活上のストレスが不眠症の引き金となることがあります。しかし、そのストレスが解消された後も不眠症の症状が続くことがあります。このような場合、不眠症は通常、外的要因ではなく、不眠症そのものによって引き起こされる不安や恐怖によって持続します。[ 42 ]

不眠症の症状は、以下の原因または関連によって引き起こされることがあります。

睡眠ポリグラフを用いた睡眠研究では、睡眠障害のある人は夜間の血中コルチゾール値と副腎皮質刺激ホルモン値が上昇することが示唆されている。[ 59 ]また、不眠症ではないものの睡眠検査中に意図的に睡眠を妨害された人には見られなかった代謝率の上昇も見られる。陽電子放出断層撮影（PET）を用いた脳代謝の研究では、不眠症の人は夜間と昼間の代謝率が高いことが示唆されている。これらの変化が長期的な不眠症の原因なのか、それとも結果なのかという疑問は残る。[ 60 ]

遺伝学

不眠症の遺伝率の推定値は、男性で38%、女性で59%の範囲である。[ 61 ]ゲノムワイド関連研究（GWAS）では、不眠症のリスクに影響を与える3つのゲノム座位と7つの遺伝子が同定され、不眠症は高度に多遺伝子性であることが示された。 [ 62 ]特に、MEIS1遺伝子は男女ともに強い正の関連が認められた。この研究は、不眠症の遺伝子構造が精神疾患や代謝特性と強く重複していることを示した。

エピジェネティクスは睡眠調節と脳ストレス反応の両方の制御プロセスを通じて不眠症にも影響を与え、脳の可塑性にも影響を及ぼす可能性があるという仮説が立てられている。[ 63 ]

物質誘発性

アルコール誘発性

アルコールは、不眠症の自己治療として睡眠を誘発する手段としてよく用いられます。しかし、睡眠を誘発するためにアルコールを使用することは、不眠症の原因となる可能性があります。アルコールの長期使用は、ノンレム睡眠の第3段階および第4段階の減少、レム睡眠の抑制、レム睡眠の断片化と関連しています。睡眠段階間の頻繁な移行は、頭痛、尿意、脱水症状、過度の発汗による覚醒を伴います。飲酒時にはグルタミンリバウンドも影響を及ぼします。アルコールは、体内の天然の刺激物質の一つであるグルタミンの生成を阻害します。飲酒をやめると、体は失われた時間を埋め合わせようと、必要以上にグルタミンを生成してしまいます。

グルタミン濃度の上昇は、飲酒者が眠ろうとしているときに脳を刺激し、最も深い睡眠レベルに達するのを妨げます。[ 64 ]慢性的なアルコール摂取をやめると、鮮明な夢を見る重度の不眠症につながることもあります。離脱症状が現れると、リバウンド効果の一環として、レム睡眠が過剰になることがよくあります。[ 65 ]

カフェイン

カフェインを摂取すると、睡眠障害や不安を感じる人もいます。[ 66 ] 1日100mgという低用量、例えばコーヒー1杯（6オンス、170g）またはカフェイン入りソフトドリンク2～3杯（12オンス、340g）でも、睡眠障害などの不耐性を引き起こす可能性があります。カフェインを定期的に摂取しない人は、睡眠障害に対するカフェイン耐性が最も低いです。[ 67 ]コーヒーを飲む人の中には、望ましくない睡眠障害に対する耐性を獲得する人もいますが、そうでない人もいます。[ 68 ]

ベンゾジアゼピン誘発性

アルコールと同様に、アルプラゾラム、クロナゼパム、ロラゼパム、ジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬剤は、短期的には不眠症の治療によく使用されます（処方薬と自己投薬の両方）。しかし、長期的には睡眠を悪化させます。ベンゾジアゼピン系薬剤は人を眠らせる（すなわち、ノンレム睡眠の第1段階と第2段階を阻害する）一方で、睡眠中は睡眠構造を乱し、睡眠時間を短縮し、レム睡眠までの時間を遅らせ、深い徐波睡眠（エネルギーと気分の両方にとって最も回復力のある睡眠の部分）を減少させます。[ 69 ] [ 70 ] [ 71 ]

オピオイド誘発性

ヒドロコドン、オキシコドン、モルヒネなどのオピオイド系薬剤は、鎮痛作用と催眠作用により、疼痛を伴う不眠症に使用されます。オピオイドは睡眠を断片化し、レム睡眠とステージ2睡眠を減少させる可能性があります。鎮痛作用と鎮静作用を有するオピオイドは、疼痛を伴う不眠症の患者を慎重に選別して使用するのに適している可能性があります。[ 48 ]しかし、オピオイドへの依存は長期的な睡眠障害につながる可能性があります。[ 72 ]

リスク要因

不眠症はあらゆる年齢層の人に影響を及ぼしますが、以下のグループの人は不眠症になる可能性が高くなります。[ 73 ]

  • 60歳以上の個人
  • うつ病などの精神疾患の既往歴。
  • 精神的ストレス
  • 深夜勤務
  • 異なるタイムゾーンを旅する[ 11 ]
  • 糖尿病、腎臓病、肺疾患、アルツハイマー病、心臓病などの慢性疾患がある[ 74 ]
  • アルコールまたは薬物使用障害
  • 胃腸逆流症
  • ヘビースモーカー
  • 仕事のストレス[ 75 ]
  • 社会経済的地位の低い個人[ 76 ]
  • 都市部近隣地域[ 76 ]
  • 家庭内のストレス[ 76 ]

機構

不眠症のメカニズムについては、認知モデルと生理モデルという2つの主要なモデルがあります。認知モデルでは、反芻と過覚醒が入眠を妨げ、不眠症の発症につながる可能性があると示唆されています。

生理学的モデルは、不眠症患者における3つの主要な所見に基づいています。第1に、尿中コルチゾールとカテコールアミンの増加は、HPA軸の活動と覚醒の増加を示唆していることがわかりました。第2に、不眠症患者の覚醒中およびノンレム睡眠中の全脳グルコース利用の増加、そして最後に、不眠症患者の全身代謝と心拍数の増加です。これらすべての所見を総合すると、覚醒システム、認知システム、HPA軸の調節不全が示唆され、すべてが不眠症に寄与しています。[ 9 ] [ 77 ]ただし、過覚醒が不眠症の結果なのか、原因なのかは不明です。抑制性神経伝達物質GABAのレベルの変化が見つかっていますが、結果には一貫性がなく、このような普遍的な神経伝達物質のレベルの変化の意味は不明です。不眠症が睡眠の概日リズム制御によって引き起こされるのか、それとも覚醒依存のプロセスによって引き起こされるのかを研究した結果は一貫していないが、いくつかの文献では体温に基づく概日リズムの調節異常を示唆している。[ 78 ]脳波ではベータ波活動の増加とデルタ波活動の減少が観察されているが、その意味は不明である。[ 79 ]

閉経後女性の約半数が睡眠障害を経験しており、一般的に睡眠障害は女性の方が男性の約2倍多く見られます。これは、特に閉経後に起こるホルモンレベルの変化が部分的には原因であると考えられますが、完全には原因ではありません。[ 49 ] [ 80 ]

加齢に伴う男女両方の性ホルモンの変化は、高齢者の睡眠障害の有病率の増加の一因となっている可能性がある。 [ 81 ]

診断

医学では、不眠症はアテネ不眠症尺度（AIS）を用いて測定される。[ 82 ]この尺度は睡眠に関連する8つのパラメータを測定し、個人の睡眠の質を評価する総合的な尺度として表される。AISは優れた内的一貫性と再検査信頼性を有する。[ 83 ]非臨床集団向けアテネ不眠症尺度（AIS-NCA）は、英語[ 84 ]、中国語[ 85 ]、ドイツ語[ 84 ]で開発され、検証されており、アテネ不眠症尺度よりも簡単で自己申告に適した言語で不眠症の亜臨床的症状を同定することを目的としている。AIS-NCAは、睡眠の問題を評価するために4つの項目、日中の機能障害を評価するために3つの項目を使用する。

病歴と身体検査により、不眠症の原因となりうる他の疾患を特定することができます。包括的な睡眠歴には、睡眠習慣と睡眠環境、薬（処方薬と市販薬、サプリメントを含む）、アルコール、ニコチン、カフェインの摂取量、併存疾患などが含まれます。[ 86 ]睡眠日誌は、就寝時間、総睡眠時間、入眠時間、覚醒回数、薬の使用、覚醒時間、朝の主観的な感情を記録するために使用できます。[ 86 ]睡眠日誌は、動きを測定する非侵襲性機器を用いた外来アクチグラフィーを1週間以上実施することで、代替または検証できます。 [ 87 ]

不眠症に苦しむすべての人が睡眠障害のスクリーニングのために定期的に睡眠ポリグラフ検査を受けるべきではないが[ 88 ]、肥満、首の太さ、または口腔咽頭の肉の膨満感など、睡眠時無呼吸の危険因子を持つ人には適応となる可能性がある。[ 88 ]ほとんどの人にとって、この検査は診断を下すのに必要ではなく、十分な睡眠時間を作るためにスケジュールを変更し、睡眠衛生を改善することで不眠症を治療できることが多い。[ 88 ]

患者によっては、睡眠検査室で一晩の睡眠検査を受ける必要がある場合があります。このような検査では通常、睡眠ポリグラムや睡眠潜時多重検査などの評価ツールが使用されます。睡眠医学の専門医は、 ICSDの81の主要な睡眠障害診断カテゴリーに従って疾患を診断する資格を有しています。 [ 89 ]睡眠相後退症候群などの疾患を持つ患者は、しばしば原発性不眠症と誤診されます。入眠困難や望ましい時間に目覚められないものの、一旦眠ってしまうと正常な睡眠パターンを示す場合、概日リズム障害が原因である可能性が高いです。

多くの場合、不眠症は他の病気、薬の副作用、あるいは心理的問題と併発しています。診断された不眠症の約半数は精神疾患に関連しています。[ 90 ]うつ病患者の場合、「不眠症は二次的な疾患ではなく併発疾患として捉えるべきです」。不眠症は通常、精神疾患の症状に先行して発症します。[ 90 ]「実際、不眠症はその後の精神疾患の発症の重大なリスクとなる可能性があります。」[ 9 ]不眠症はうつ病患者の60%から80%に見られ、うつ病治療薬の副作用である可能性があります。[ 91 ]

診断には因果関係の判定は必ずしも必要ではない。[ 90 ]

DSM-5基準

DSM -5の不眠症の基準には以下のものがある：[ 92 ]

「睡眠の量または質に対する不満が主な訴えであり、以下の症状の 1 つ (または複数) を伴う」

  • 眠りにつくのが困難。（小児の場合、保護者の介入なしに眠りにつくのが困難となることがあります。）
  • 睡眠維持の困難。頻繁に目が覚めたり、一度目が覚めてから再び眠りにつくのが困難であったりする。（小児の場合、保護者の介入なしに再び眠りにつくのが困難となることがあります。）
  • 早朝に目が覚め、再び眠ることができない。

加えて：

  • 睡眠障害は、社会的、職業的、教育的、学術的、行動的、またはその他の重要な機能領域において臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こします。
  • 睡眠障害は少なくとも週に 3 晩発生します。
  • 睡眠障害は少なくとも3か月間続いています。
  • 睡眠の機会が十分にあるにもかかわらず、睡眠障害が発生します。
  • 不眠症は、他の睡眠覚醒障害（ナルコレプシー、呼吸関連睡眠障害、概日リズム睡眠覚醒障害、睡眠時随伴症など）ではうまく説明できず、また他の睡眠覚醒障害中にのみ発生するものでもありません。
  • 不眠症は、物質（乱用薬物、医薬品など）の生理学的影響に起因するものではありません。

DSM -IV TRには不眠症が含まれていますが、DSM-5と比較すると症状の詳細が不十分です。早朝覚醒が症状として挙げられていたのに対し、DSM-IV TRでは「非回復性睡眠」が主要症状として挙げられています。また、DSM-IV TRでは不眠症の持続期間も曖昧です。DSM-IV TRでは症状が1ヶ月間持続することが必要でしたが、DSM-5では症状が3ヶ月間持続し、少なくとも週3晩以上持続することが必要となっています（ジレット）。

種類

不眠症は、一時的、急性、慢性に分類できます。

  • 一過性不眠症は1週間未満で治まります。他の疾患、睡眠環境の変化、睡眠時間、重度のうつ病、ストレスなどによって引き起こされることがあります。一過性不眠症の症状（眠気や精神運動機能の低下）は、睡眠不足によるものと似ています。[ 93 ]
  • 急性不眠症とは、1ヶ月未満継続して十分な睡眠をとることができない状態です。不眠症は、入眠または睡眠維持が困難な場合、あるいは得られた睡眠がリフレッシュ感に欠け、質が悪い場合に発症します。これらの問題は、十分な睡眠の機会と環境があるにもかかわらず発生し、日中の機能に支障をきたすことになります。 [ 94 ]過覚醒は、身体の闘争・逃走反応を活性化するため、急性不眠症と関連付けられることがあります。ストレスや危険に遭遇すると、身体は自然に警戒状態になり、眠りにつく能力と眠り続ける能力の両方が阻害される可能性があります。この覚醒状態の高まりは、脅威的な状況においては短期的には有効ですが、長期間にわたって続くと急性不眠症につながる可能性があります。 [ 95 ]急性不眠症は、短期不眠症またはストレス関連不眠症とも呼ばれます。 [ 96 ]
  • 慢性不眠症は1ヶ月以上続く病気です。他の疾患が原因の場合もあれば、原発性疾患である場合もあります。慢性不眠症の一般的な原因には、持続的なストレス、心的外傷、勤務スケジュール、睡眠不足、薬物、その他の精神疾患などがあります。 [ 97 ]不規則な睡眠スケジュール、ベッドで起きている時間が長すぎる、就寝時間近くに刺激的な活動を行うなど、睡眠を妨げる行動を継続的に行っていると、条件付き覚醒に陥り、慢性不眠症につながる可能性があります。 [ 95 ]ストレスホルモン値が高い人やサイトカイン値の変動が激しい人は、慢性不眠症になりやすい傾向があります。 [ 98 ]その影響は原因によって異なります。筋肉の疲労、幻覚、精神的疲労などが挙げられます。 [ 93 ]

防止

不眠症の予防と治療には、認知行動療法[ 13 ]、薬物療法[ 99 ]、および生活習慣の変更[ 100 ]の組み合わせが必要になる場合があります。

生活習慣の中でも、毎日同じ時間に寝て起きることは、不眠症の予防に役立つ安定したパターンを作り出すことができます。[ 11 ]寝る数時間前には激しい運動やカフェイン入りの飲み物を避けることが推奨されますが、日中の早い時間に運動をすることは有益です。 [ 100 ]睡眠衛生を改善するためのその他の習慣には、次のようなものがあります。 [ 100 ] [ 101 ]

  • 昼寝を避ける、または制限する
  • 就寝時の痛みの治療
  • 就寝前に大量の食事、飲み物、アルコール、ニコチンを避ける
  • ホワイトノイズの使用など、リラックスして眠りにつくための心地よい方法を見つける
  • 寝室を暗く、涼しくし、時計、携帯電話、テレビなどの機器を置かないようにして、睡眠に適した状態にする
  • 定期的な運動を続ける
  • 寝る前にリラックスできるアクティビティを試してみる

管理

不眠症の治療を決定する前に、医学的および心理的な原因を除外することが推奨されます。[ 102 ]認知行動療法は慢性不眠症の効果的な第一選択治療です。[ 103 ] [ 13 ]薬物療法による効果とは対照的に、その有益な効果は治療を中止した後も長く持続する可能性があります。[ 104 ]

薬物療法は主に短期間の不眠症の症状を軽減するために使用されてきましたが、慢性不眠症の管理におけるその役割は依然として不明です。[ 8 ]数種類の異なるタイプの薬物が使用される可能性があります。[ 105 ] [ 106 ] [ 99 ]多くの医師は、処方された睡眠薬を長期使用することは推奨していません。[ 100 ]これらの薬は4～5週間を超えて使用することは推奨されていませんが、特定の場合にはより長く使用できます。[ 6 ] [ 15 ]うつ病、呼吸障害、慢性疼痛など、不眠症の一因となっている可能性のある他の病状を特定して治療することも重要です。[ 100 ] [ 107 ] 2022年の時点で、不眠症の多くの人々が全体的に十分な睡眠や不眠症の治療を受けていないことが報告されています。[ 108 ] [ 109 ]

非薬物療法

薬物療法に頼らない戦略は、不眠症に対する睡眠薬と同等の効果があり、より持続的な効果が得られる可能性があります。睡眠薬は、服用中止時にリバウンド離脱症状を伴う依存症や耐性が生じる可能性があるため、短期間の使用のみに推奨されます。 [ 110 ]

薬物療法に頼らない治療法は不眠症に長期的な改善をもたらし、第一選択かつ長期的な管理法として推奨されています。行動睡眠医学では、慢性不眠症に対処するために、睡眠衛生、刺激制御、行動介入、睡眠制限療法、逆説的志向、患者教育、リラクゼーション療法などの薬物療法以外の治療法を提供しています。[ 111 ]例としては、日記をつけること、ベッドで起きている時間を制限すること、リラクゼーション法を実践すること、規則的な睡眠スケジュールと起床時間を維持することなどが挙げられます。行動療法は、患者が睡眠の質と睡眠の定着を改善するための新しい睡眠行動を身につけるのを助けることができます。行動療法には、睡眠中のリラックスを促す健康的な睡眠習慣の習得、概日リズムを整えるための光療法、概日時計の調整などが含まれます。[ 107 ]

音楽は成人の不眠症を改善する可能性がある（音楽と睡眠を参照）。[ 112 ]脳波バイオフィードバックは不眠症の治療に有効であることが実証されており、睡眠時間と睡眠の質が改善される。[ 113 ]自助療法（自分で取り組むことができる心理療法と定義される）は、不眠症の成人の睡眠の質をわずかにまたは中程度に改善する可能性がある。[ 114 ]

刺激制御療法は、ベッドや睡眠全般を否定的な反応と結びつけるように自分を条件付けてしまった患者に対する治療法である。刺激制御療法では睡眠環境を制御する措置を講じるため、睡眠衛生の概念と互換的に言及されることもある。このような環境変更の例としては、読書やテレビ鑑賞などの活動ではなく、睡眠と性行為のみにベッドを使用する、週末を含め毎朝同じ時間に起床する、眠気があり、かつ眠る可能性が高い場合にのみ就寝する、ベッドに入ってから比較的短時間（通常約20分）以内に眠れない場合はベッドを出て別の場所で活動を開始する、寝つくために費やす主観的な努力とエネルギーを減らす、夜間に明るい光への曝露を避ける、日中の昼寝をなくす、などが挙げられる。[ 115 ]

刺激制御療法の構成要素の一つに睡眠制限があり、これはベッドで過ごす時間と実際の睡眠時間を一致させることを目的とした手法である。この手法では、厳格な睡眠・覚醒スケジュールを維持し、特定の時間帯に特定の時間だけ睡眠をとることで、軽度の睡眠不足を誘発する。完全な治療は通常3週間ほど続き、患者は平均的に実際に寝られる最小限の時間だけ睡眠をとるようにし、その後、可能であれば（つまり睡眠効率が改善したら）、体が体内の睡眠時計をリセットしようとするにつれて、就寝時間を早めることで、睡眠時間を徐々に（約15分）増やしていく。高照度光療法は不眠症に効果があるかもしれない。[ 116 ]

逆説的意図とは、不眠症患者が夜間に眠ろうとする代わりに、起き続けるためにあらゆる努力をする（つまり、実質的に眠ろうとするのをやめる）認知再構成法である。この方法の有効性を説明する理論の一つは、自らを眠らせないことで、受動的な行為であるはずの眠る必要性や要求から生じるパフォーマンス不安を軽減するというものである。この方法は、睡眠努力とパフォーマンス不安を軽減し、入眠潜時の主観的評価と睡眠不足の過大評価（多くの不眠症患者に見られる特徴）を低下させることが示されている。[ 117 ]

睡眠衛生

睡眠衛生とは、良質な睡眠の促進に関連するすべての行動を指す一般的な用語です。睡眠衛生には、睡眠の良い基盤を築き、不眠症の予防に役立つ習慣が含まれます。しかし、睡眠衛生だけでは慢性的な不眠症に対処するのに十分ではない場合があります。睡眠衛生の推奨事項は、通常、不眠症の認知行動療法（CBT-I）の1つの要素として含まれています。[ 87 ] [ 6 ]推奨事項には、カフェイン、ニコチン、アルコールの摂取を減らすこと、睡眠エピソードの規則性と効率を最大化すること、薬の使用と日中の昼寝を最小限に抑えること、定期的な運動を促進すること、そして良い睡眠環境を促進することが含まれます。[ 118 ]良い睡眠環境を作り出すことは、不眠症の症状を軽減するのにも役立ちます。[ 119 ] 一方、AASMによる系統的レビューでは、睡眠衛生の有効性が証明されておらず、適切な治療を遅らせる可能性があるため、臨床医は不眠症に対して睡眠衛生を処方すべきではなく、代わりにCBT-iなどの効果的な治療法を優先すべきであると結論付けました。[ 14 ]

認知行動療法

不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）は、不眠症の治療と管理において、長期的だけでなく短期的（2ヶ月）においてもベンゾジアゼピン系薬剤や非ベンゾジアゼピン系薬剤よりも優れているというエビデンスがあります。 [ 120 ] [ 121 ]この療法では、患者は睡眠習慣の改善を指導され、睡眠に関する逆効果となる思い込みを払拭されます。修正可能なよくある誤解や期待には、以下のようなものがあります。

  • 非現実的な睡眠の期待。
  • 不眠症の原因についての誤解。
  • 不眠症の影響を増幅させる。
  • 睡眠プロセスをコントロールして、ぐっすり眠ろうと長い間努力してきた結果、パフォーマンス不安に悩まされる。

不眠症治療における認知行動療法と、刺激制御療法やリラクゼーション療法などの治療法を組み合わせた場合の良好な結果が、多くの研究で報告されています。睡眠薬は不眠症の短期治療においては同等の効果がありますが、耐性により時間の経過とともに効果が薄れていきます。一方、認知行動療法（ CBT - I）は、治療中止後も長期間にわたり不眠症治療に持続的な効果をもたらします。[ 122 ] [ 123 ]睡眠薬をCBT-Iに追加しても、不眠症に対する効果は得られません。CBT-Iの長期的な効果は、薬物性睡眠薬よりも優れています。ゾルピデムなどの短期的な睡眠薬と比較した場合、短期的にもCBT-Iは依然として有意な優位性を示しています。したがって、CBT-Iは不眠症の第一選択治療として推奨されます。[ 124 ]

CBT-Iの一般的な治療法としては、刺激制御療法、睡眠制限、睡眠衛生、睡眠環境の改善、リラクゼーション訓練、逆説的志向、バイオフィードバックなどがある。[ 125 ]睡眠制限（「就床時間制限」とも呼ばれる）、刺激制御、認知再構成が重要な要素である。[ 126 ]

CBTは副作用が知られていないため、不眠症の治療法として広く受け入れられています。一方、不眠症の症状を緩和するための薬物療法には副作用があることが示されています。[ 127 ]しかし、CBTの欠点は、多くの時間とモチベーションが必要になる可能性があることです。[ 128 ]

受容とコミットメント療法

不眠症の代替治療アプローチとして、受容とコミットメント療法（ACT）とメタ認知の原理に基づく治療法が登場している。 [ 129 ] ACTは、行動変容が不眠症患者の睡眠改善に役立つという考えを否定する。なぜなら、行動変容には「睡眠努力」、つまりより多くの「葛藤」を生み出し、神経系を興奮させ、過覚醒につながる行動が必要となるからである。[ 130 ] ACTアプローチは、不眠症に関連する否定的な感情を受け入れることで、やがて睡眠に適した条件を作り出すことができると仮定している。マインドフルネスの実践はこのアプローチの重要な特徴であるが、マインドフルネスは睡眠を誘発するために実践されるのではなく（それ自体が避けるべき睡眠努力である）、むしろ神経系を落ち着かせ、睡眠が生まれるための内的条件を作り出すための長期的な活動として実践される。

CBT-IとACTの重要な違いは、ベッドでの覚醒時間に対するアプローチの違いにあります。CBT-Iの支持者は、ベッドでの覚醒時間を最小限に抑えることを提唱しています。これは、ベッドにいることと覚醒の間に認知的な関連性が生じるためです。ACTのアプローチは、ベッドでの覚醒時間を避けることで、睡眠へのプレッシャーが高まり、神経系がさらに覚醒する可能性があると主張しています。[ 130 ]

研究によると、「ACTは原発性および併存性不眠症と睡眠の質に大きな効果があり、不眠症を抑制し改善するための適切な治療法として使用できる」ことが示されています。[ 131 ]

インターネット介入

CBTの治療効果と成功は実証されているにもかかわらず、訓練を受けた臨床医の不足、知識豊富な専門家の地理的分布の悪さ、そして費用などにより、治療の利用可能性は著しく制限されています。[ 132 ]これらの障壁を克服する可能性のある方法の一つは、インターネットを利用して治療を提供することです。これにより、この効果的な介入はよりアクセスしやすく、費用も抑えられます。インターネットはすでに医療および医学情報の重要な情報源となっています。[ 133 ]健康関連のウェブサイトの大部分は一般的な情報を提供していますが、[ 133 ] [ 134 ]インターネット介入の開発と評価に関する研究文献は増加しています。[ 135 ] [ 136 ]

これらのオンラインプログラムは、典型的には行動療法に基づく治療法であり、インターネット経由で提供するために運用・改変されています。これらのプログラムは、効果的な対面療法を基盤として高度に構造化、自動化、あるいは人的支援を受け、利用者に合わせてパーソナライズされ、インタラクティブで、グラフィック、アニメーション、音声、場合によっては動画によって強化され、フォローアップとフィードバックを提供できるようにカスタマイズされています。[ 136 ]

不眠症に対するコンピュータベースのCBTの使用については良好なエビデンスがある。[ 137 ]

医薬品

不眠症の人の多くは睡眠薬やその他の鎮静剤を使用しています。地域によっては、95%以上の症例で薬が処方されています。[ 138 ]しかし、これらは第二選択薬です。[ 139 ] 2019年、米国食品医薬品局は、夢遊病や居眠り運転などの異常な睡眠行動による重篤な傷害の懸念から、エスゾピクロン、ザレプロン、ゾルピデムについて警告表示を義務付けると発表しました。[ 140 ]

処方箋睡眠補助薬を使用している成人の割合は、年齢とともに増加します。2005年から2010年の間に、20歳以上の米国成人の約4％が、過去30日間に処方箋睡眠補助薬を使用したと報告しています。使用率は、最年少年齢層（20～39歳）で約2％と最も低く、50～59歳では6％に増加し、80歳以上では7％に達しました。処方箋睡眠補助薬を使用していると報告した成人女性（5％）は、成人男性（3％）よりも多く報告されています。非ヒスパニック系白人成人の睡眠補助薬の使用率（5％）は、非ヒスパニック系黒人（3％）やメキシコ系アメリカ人（2％）よりも高いと報告されています。処方箋睡眠補助薬の使用に関して、非ヒスパニック系黒人成人とメキシコ系アメリカ人成人の間に差は見られませんでした。[ 141 ]

抗ヒスタミン薬

処方薬の代わりとして、短期的な助けを求める平均的な人は、ジフェンヒドラミンやドキシラミンなどの市販の抗ヒスタミン薬を服用することで緩和を見込めるという証拠がある。[ 142 ]ジフェンヒドラミンとドキシラミンは、市販の睡眠補助薬に広く使用されている。これらは、少なくともヨーロッパ、カナダ、オーストラリア、米国の多くの国で現在入手可能な市販の鎮静剤の中で最も効果的であり、一部の処方睡眠薬よりも鎮静作用が強い。[ 143 ]抗ヒスタミン薬の睡眠に対する有効性は時間の経過とともに低下する可能性があり、抗コリン性の副作用（口渇など）もこれらの特定の薬の欠点となる可能性がある。このクラスの薬では依存性は問題にならないようだが、突然使用を中止すると依存やリバウンド効果を引き起こす可能性がある。[ 144 ]しかし、むずむず脚症候群によって不眠症が引き起こされている人は、抗ヒスタミン薬で症状が悪化する可能性がある。[ 145 ]

抗うつ薬

不眠症はうつ病の一般的な症状ですが、抗うつ薬はうつ病との関連の有無にかかわらず、睡眠障害の治療に効果的です。すべての抗うつ薬は睡眠を調節するのに役立ちますが、アミトリプチリン、ドキセピン、ミルタザピン、トラゾドン、トリミプラミンなどの抗うつ薬は即効性のある鎮静作用があり、不眠症の治療に処方されます。[ 146 ]トラゾドンは、睡眠薬として適応がないにもかかわらず、2020年代初頭、米国で最も処方されている睡眠薬でした。[ 147 ]

アミトリプチリン、ドキセピン、トリミプラミンはいずれも抗ヒスタミン作用、抗コリン作用、抗アドレナリン作用、抗セロトニン作用を有し、これらの作用が治療効果と副作用の両方に寄与しています。一方、ミルタザピンの作用は主に抗ヒスタミン作用と抗セロトニン作用であり、トラゾドンの作用は主に抗アドレナリン作用と抗セロトニン作用です。ミルタザピンは、入眠潜時（眠りにつくまでの時間）を短縮し、睡眠効率を高め、うつ病と不眠症の両方の患者における睡眠時間全体を増加させることが知られています。[ 148 ] [ 149 ]

アゴメラチンは、睡眠改善効果があるとされ、日中の眠気を引き起こさないメラトニン作動性抗うつ薬であり、[ 150 ]欧州連合[ 151 ]およびオーストラリア[ 152 ]ではうつ病の治療薬として承認されているが、睡眠障害の治療薬としては承認されていない。米国での治験後、2011年10月にノバルティス社によって米国での使用に向けた開発が中止された[ 153 ]。ノバルティス社は、欧州の製薬会社セルヴィエ社から米国での販売権を購入していた。[ 154 ]

2018年のコクランレビューでは、不眠症に対する抗うつ薬の安全性は不確かであり、長期使用を裏付ける証拠はないことが判明した。[ 155 ]

メラトニン作動薬

メラトニンやラメルテオンなどのメラトニン受容体作動薬は不眠症の治療に用いられます。徐放性メラトニンは主に55歳以上の成人の不眠症を改善し、ラメルテオンは睡眠全般を改善します。どちらもプラセボと比較して有効ですが、承認されているほとんどの不眠症治療薬よりも効果が低く、長期的な効果も限られています。[ 16 ] [ 156 ] [ 157 ] [ 158 ]

成人の不眠症治療薬としてのメラトニンの使用は、1999年から2000年の間に0.4％であったのに対し、2017年から2018年の間には2.1％近くに増加しました。[ 159 ]

メラトニンの短期的な使用は一般的に安全であることが証明されており、依存性のない薬剤であることも示されていますが、副作用が起こる可能性があります。[ 160 ]

メラトニンの最も一般的な副作用は以下の通りである：[ 160 ]

  • 頭痛
  • めまい
  • 吐き気
  • 日中の眠気

研究では、自閉症スペクトラム障害や学習障害（注意欠陥多動性障害（ADHD）など）または関連する神経疾患を持つ子供もメラトニンの使用から恩恵を受けることが示されています。これは、これらの障害のために睡眠障害を抱えることが多いためです。例えば、ADHDの子供は多動性のために寝つきが悪く、その結果、日中は疲れている傾向があります。ADHDの子供の不眠症のもう一つの原因は、障害の治療に刺激薬を使用することです。ADHDの子供は、前述の他の障害と同様に、睡眠を助けるために就寝前にメラトニンを投与されることがあります。[ 161 ]

ベンゾジアゼピン

ノルミソン（テマゼパム）は、不眠症やその他の睡眠障害に一般的に処方されるベンゾジアゼピンです。[ 162 ]

不眠症に最も一般的に用いられる睡眠薬はベンゾジアゼピン系である。[ 51 ] : 363 ベンゾジアゼピン系は、抗うつ薬と比べて不眠症に有意に優れているわけではない。[ 163 ]不眠症の睡眠薬を慢性的に使用している人が、薬を服用していない慢性不眠症患者よりも睡眠の質が良いというわけではない。実際、睡眠薬を慢性的に使用している人は、睡眠薬を服用していない不眠症患者よりも夜間覚醒の回数が多い。[ 164 ]多くの人は、これらの薬は個人および公衆衛生に不当なリスクをもたらし、長期的な有効性の証拠がないと結論付けている。特に高齢者では、睡眠薬は最小有効量で数日間のみ処方し、可能な限り完全に使用を避けることが好ましい。[ 165 ] 1993年から2010年の間に、米国では睡眠障害患者へのベンゾジアゼピンの処方が24％から11％に減少しており、これは非ベンゾジアゼピンの最初の発売と一致している。[ 166 ]

ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬にも、日中の疲労、自動車事故などの事故、認知障害、転倒や骨折などの副作用があります。高齢者はこれらの副作用に敏感です。[ 167 ]一部のベンゾジアゼピンは短期的には睡眠維持に効果があることが実証されていますが、長期的には、特に長期間継続して使用すると、耐性、身体依存、中止時のベンゾジアゼピン離脱症候群、および睡眠の長期的な悪化につながる可能性があります。ベンゾジアゼピンは無意識状態を誘発しますが、アルコールと同様に浅い睡眠を促進し、深い睡眠の時間を短縮するため、実際には睡眠を悪化させます。[ 168 ]さらなる問題は、不眠症に対して短時間作用型の睡眠補助薬を定期的に使用すると、日中の反跳性不安が現れる可能性があることです。[ 169 ]不眠症に対するベンゾジアゼピンの有効性を示す証拠は他の治療法と比較して少なく、重大な害を及ぼすという証拠もほとんどないにもかかわらず、処方量は増加し続けています。[ 170 ]これは、ベンゾジアゼピンの依存性、つまり誤用による中毒性、そしてその即効性、耐性、そして離脱症状によって不眠症患者を「騙して」睡眠を助けていると思い込ませる能力によるものと考えられます。ほとんどの人にとって、不眠症に対するベンゾジアゼピンの長期使用は不適切であり、長期使用に伴う副作用を考慮すると、徐々に離脱することが通常は有益であり、可能な限り推奨されるという一般的な認識があります。[ 171 ] [ 172 ]

ベンゾジアゼピンはすべてGABA A受容体に非選択的に結合する。[ 163 ]特定のベンゾジアゼピン（催眠性ベンゾジアゼピン）は他のベンゾジアゼピンに比べてGABA A受容体のα1サブユニットへの活性が有意に高いという理論もある（例えば、トリアゾラムとテマゼパムはアルプラゾラムやジアゼパムに比べてα1サブユニットへの活性が有意に高いため、優れた鎮静催眠薬となり、アルプラゾラムとジアゼパムはトリアゾラムやテマゼパムに比べてα2サブユニットへの活性が高いため、優れた抗不安薬となる）。α1サブユニットの調節は、鎮静、運動障害、呼吸抑制、健忘、運動失調、強化行動（薬物探索行動）に関連している。α2サブユニットの調節は抗不安作用および脱抑制作用と関連している。このため、特定のベンゾジアゼピン系薬剤は他の薬剤よりも不眠症の治療に適している可能性がある。[ 119 ]

Zドラッグ

ゾルピデム、ザレプロン、ゾピクロン、エスゾピクロンなどの非ベンゾジアゼピン系またはZ薬系鎮静催眠薬は、ベンゾジアゼピン系と作用機序が類似した睡眠薬の一種であり、軽度から中等度の不眠症に適応があります。入眠時間の改善効果はわずかで、ベンゾジアゼピン系と類似した副作用プロファイルを有しますが、その程度はベンゾジアゼピン系よりも軽度である可能性があります。[ 173 ]非ベンゾジアゼピン系薬剤の処方は、1992年に米国で初めて発売されて以来、睡眠障害患者における1993年の2.3%から2010年には13.7%へと全体的に増加しています。[ 166 ]

オレキシン拮抗薬

オレキシン受容体拮抗薬は比較的最近導入された睡眠薬のクラスで、スボレキサント、レンボレキサント、ダリドレキサントなどがあり、いずれも入眠および/または睡眠維持の困難を特徴とする不眠症の治療薬としてFDAの承認を受けている。[ 174 ] [ 175 ]これらは覚醒を促す脳内の信号を遮断することを目的としており、依存性を生じさせることなく不眠症を治療できると主張している。市場には3つのデュアルオレキシン受容体（DORA）薬、ベルソムラ（メルク）、デエビゴ（エーザイ）、クヴィヴィク（イドルシア）がある。[ 147 ]

抗精神病薬

特定の非定型抗精神病薬、特にクエチアピン、オランザピン、リスペリドンは、不眠症の治療に使用されます。[ 176 ] [ 177 ]しかし、一般的ではあるものの、この適応症に対する抗精神病薬の使用は、エビデンスによって利点が示されておらず、副作用のリスクが大きいため、推奨されません。[ 176 ] [ 178 ] [ 179 ] [ 180 ] 2022年に行われた成人の不眠症治療薬に関する主要な系統的レビューとネットワークメタアナリシスでは、クエチアピンは不眠症に対する短期的な利点を示さなかったことがわかりました。[ 16 ]脂質異常症や好中球減少症など、より重篤な副作用のいくつかは、低用量での使用でも発生する可能性があります。[ 181 ] [ 182 ]低用量でのリスクに関するこのような懸念は、低用量クエチアピン（錠剤強度が50 mgを超える処方箋を除く）の使用と、 Z薬の使用と比較して主要な心血管イベントのリスク増加との関連を示したデンマークの観察研究によって裏付けられており、リスクの大部分は心血管死によって引き起こされている。[ 183 ]同じコホートの未発表分析からの臨床データも、代謝副作用の用量依存性がないことを裏付けており、低用量クエチアピンの新規使用は、1年間の追跡調査で空腹時トリグリセリドの上昇リスクと関連していた。[ 184 ]副作用に関する懸念は高齢者でより大きくなる。[ 185 ]

その他の鎮静剤

ガバペンチンやプレガバリンなどのガバペンチノイドには睡眠促進効果があるが、不眠症の治療には一般的に使用されていない。[ 186 ]ガバペンチンはアルコール関連の不眠症には効果がない。[ 187 ] [ 188 ]

バルビツール酸系薬剤はかつて使用されていましたが、依存性やその他の副作用のリスクがあるため、不眠症には推奨されなくなりました。[ 189 ]

比較効果

不眠症治療薬の効果サイズは広範囲にわたります。[ 16 ]ベンゾジアゼピン、Z薬、鎮静性抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、クエチアピン、オレキシン受容体拮抗薬、メラトニン受容体作動薬などの薬剤を比較した場合、オレキシン拮抗薬のレンボレキサントとZ薬のエスゾピクロンは、有効性、忍容性、受容性の点で全体的に最も優れたプロファイルを示しました。[ 16 ]

代替医療

バレリアン、カバ、カモミール、ラベンダーなどのハーブ製品は不眠症の治療に使用されてきました。[ 15 ] [ 190 ] [ 191 ]しかし、それらが効果的で安全であるという質の高い証拠はありません。[ 15 ] [ 190 ] [ 191 ]大麻とカンナビノイドについても同様です。[ 192 ] [ 193 ] [ 194 ]

鍼治療は不眠症の治療によく推奨されますが、その有効性に関するエビデンスは様々です。一般集団における不眠症の治療に鍼治療が有効かどうかは不明です。[ 195 ]がん患者において、鍼治療は不眠症の重症度を軽減し、睡眠の質を改善する可能性がありますが、その効果は偽鍼治療と同程度であることが多いです。鍼治療は不眠症を軽減し、睡眠の質を向上させる効果がありますが、一般的に不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）ほど効果的ではありません。[ 196 ]

予後

2004年の住民10万人あたりの不眠症による障害調整生存年数：
  データなし
  25未満
  25～30.25
  30.25–36
  36～41.5
  41.5～47
  47～52.5
  52.5～58
  58～63.5
  63.5～69
  69～74.5
  74.5～80
  80以上

米国の110万人の住民を対象とした調査では、1晩に約7時間睡眠をとる人の死亡率が最も低く、6時間未満または8時間を超える睡眠をとる人の死亡率が高かったことが分かりました。重度の不眠症（女性で3.5時間未満、男性で4.5時間未満の睡眠）は死亡率の15%の上昇と関連しており、1晩に8.5時間以上の睡眠をとる人は死亡率が15%上昇しました。[ 197 ]

この手法では、早死の原因でもある疾患によって引き起こされる睡眠不足と、睡眠不足を引き起こす疾患と、睡眠不足が早死を引き起こす疾患を区別することが困難である。重度の不眠症による死亡率の上昇の大部分は、関連疾患を除外した後に考慮された。睡眠時間と不眠症を除外した後、睡眠薬の使用も死亡率の上昇と関連していることが判明した。[ 197 ]

死亡率が最も低かったのは、1晩6時間半から7時間半の睡眠時間を持つ人々でした。1晩4.5時間しか眠らない場合でも、死亡率はわずかに上昇します。したがって、ほとんどの人にとって、軽度から中等度の不眠症は寿命の延長と関連しており、重度の不眠症は死亡率にわずかな影響しか与えません。[ 197 ] 7.5時間を超える睡眠がなぜ死亡率の上昇と関連するのかは不明です。[ 197 ]

疫学

成人の10%～30%は常に不眠症を患っており、年間では半数近くの人が不眠症を患っており、不眠症は最も一般的な睡眠障害となっています。[ 9 ] [ 8 ] [ 10 ] [ 198 ]約6%の人が、他の問題に起因しない不眠症を患っており、1か月以上続いています。[ 9 ] 65歳以上の人は、若い人よりも不眠症に悩まされることが多いです。[ 7 ]女性は男性よりも不眠症に悩まされることが多いです。[ 8 ]不眠症は、男性よりも女性に40%多く見られます。[ 199 ]

一般人口と比較して、大学生の間では不眠症の割合が高いことが報告されています。 [ 200 ]

社会と文化

不眠症という言葉はラテン語のin + somnus「眠らない」と名詞化接尾辞-iaから来ています。

大衆紙は、タイ・ゴックやアル・ヘルピンといった、眠らないとされる人々の話を掲載してきた。[ 201 ]ホーンは「誰もが眠るし、眠る必要がある」と記しており、概ねこれは真実のようだ。しかし、彼は当時の記録に基づいて、1915年に第一次世界大戦で戦死し、その後1955年に亡くなるまで「二度と眠らなかった」ポール・カーンの事例も紹介している。 [ 202 ]カーンは完全に孤立した、特異なケースであるように思われる。

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