強化インスリン療法
 |
強化インスリン療法またはフレキシブルインスリン療法は、糖尿病治療のための治療法です。この新しいアプローチは、従来のインスリン療法とは対照的です。1日あたりのインスリン注射回数を最小限に抑える（食事と活動の厳格なスケジュールを要求する手法）のではなく、強化アプローチでは、食事時間を柔軟にし、炭水化物の摂取量を調整し、身体活動を柔軟にすることを重視します。その代償として、1日2～3回の注射から4回以上の注射に増加しますが、これは従来のアプローチと比較して「強化」と考えられていました。2004年の北米では、多くの内分泌学者が「強化療法」よりも「フレキシブルインスリン療法」（FIT）という用語を好み、機能する膵臓からの少量の持続的な基礎インスリン分泌と食事時の大量分泌というパターンを模倣しようとするインスリン補充法全般を指して使用しています。この意味的な区別は、治療法の変化を反映しています。
根拠
英国前向き糖尿病研究（UKPDS）や糖尿病管理・合併症試験（DCCT ）などの長期研究では、強化インスリン療法によって血糖値が非糖尿病者の血糖値に近づき、血管損傷の頻度と重症度が低下することが示されました。大血管および小血管（大血管疾患および微小血管疾患）への損傷は、糖尿病合併症の発症において中心的な役割を果たします。
このエビデンスにより、糖尿病治療を専門とする医師のほとんどが、糖尿病患者の生化学的プロファイル（血中脂質、HbA1cなど）を非糖尿病者の値に可能な限り近づけることが治療の重要な目標であると確信しました。これは特に、これから何十年も人生を歩む若い患者にとって当てはまります。
概要
機能する膵臓は、肝臓からのブドウ糖放出によって特に早朝の夜明け現象中に上昇するブドウ糖値を正常に保つために、少量のインスリンを血液中に継続的に分泌します。このインスリンは基礎インスリン分泌と呼ばれ、正常な膵臓が産生するインスリンの ほぼ半分[ 1 ]を占めます。
ボーラスインスリンは食事の消化中に産生されます。インスリンレベルは食事を開始するとすぐに上昇し、1～4時間基礎インスリンレベルよりも高い状態が続きます。この食事関連インスリン産生量は、食事中の炭水化物量にほぼ比例します。
強化療法またはフレキシブル療法では、基礎インスリンとしてインスリンを継続的に供給し、食事の栄養負荷に応じた量の食事インスリンを供給し、高血糖を是正するために必要に応じて追加のインスリンを供給します。インスリン療法のこれらの3つの要素は、一般的に基礎インスリン、ボーラスインスリン、高血糖補正インスリンと呼ばれます。
2つの一般的な治療法：ペン、注入ポート、ポンプ
強化インスリン療法の一つの方法は、1日複数回のインスリン注射（医学文献ではMDIと呼ばれることもあります）です。食事インスリンは、毎食前に食事の量に応じた速効型インスリンを注射することで投与されます。基礎インスリンは、1日1回または2回、持続性インスリンを注射することで投与されます。
MDIレジメンでは、基礎インスリンとして持効型インスリンが好まれます。この目的で使用されている古いインスリンはウルトラレンテで、特にビーフウルトラレンテは数十年にわたって基礎インスリンのゴールドスタンダードと考えられていました。インスリン グラルギン（商品名ランタス、サノフィ・アベンティス製）やインスリン デテミル（商品名レベミル、ノボ ノルディスク製）などの持効型インスリンアナログも使用されますが、インスリン グラルギンの方がインスリン デテミルより多く使用されています。リスプロ（商品名ヒューマログ、イーライリリー・アンド・カンパニー製）やアスパルト（商品名ノボログ/ノボラピッド、ノボ ノルディスク製、アピドラ、サノフィ・アベンティス製）などの超速効型インスリンアナログは、食事の摂取量の増加や高補正のために、多くの臨床医が古いレギュラーインスリンより好んで使用しています。MDIレジメンの多くの人は、超速効型インスリンを注射するために、従来の注射器ではなくインスリンペンを携帯しています。 MDI 療法を受けている人の中には、毎日の皮膚穿刺の回数を最小限に抑えるために I ポートなどの注入ポートを使用する人もいます。
強化インスリン療法／柔軟インスリン療法のもう一つの方法は、インスリンポンプです。これはトランプ一組ほどの大きさの小型機械で、約3日分のインスリンが入った注射器のようなリザーバーが内蔵されています。このリザーバーは、細い使い捨てのプラスチックチューブで、患者の皮膚に挿入され、粘着パッチで固定される針状のカニューレに接続されています。注入チューブとカニューレは数日ごとに取り外し、交換する必要があります。
インスリンポンプは、一定量の速効型インスリンを皮下注入するようにプログラムできます。この一定量の注入は基礎速度と呼ばれ、基礎インスリン必要量を満たすように設計されています。患者は食事をするたびに、ポンプのボタンを押して、その食事に必要な量のインスリンを注入する必要があります。高血糖値を補正するために、同様の方法で追加のインスリンを投与することもできます。現在のポンプには血糖センサーが搭載されていますが、食事や血糖値の上昇・下降に自動的に反応することはできません。
MDIとポンプはどちらも同様に優れた血糖コントロールを実現します。ポンプよりも安価で、常に装着する機器を必要としないため、注射を好む人もいます。しかし、臨床文献では、基礎インスリン必要量が日中を通して変動しない、または0.5 IU未満の投与量精度を必要としない患者は、ポンプ療法による大きなメリットを享受する可能性が低いことが明確に示されています。ポンプの利点として考えられるもう一つの点は、注射器や注射器が不要になることですが、それでもインフュージョンセットは、インフュージョンセットを皮下組織に導くための注射頻度が少なくて済みます。
強化インスリン療法／フレキシブルインスリン療法では、頻繁な血糖値チェックが必要です。強化インスリン療法／フレキシブルインスリン療法のいずれにおいても、最適な血糖バランスを保つためには、患者は1日に数回、血糖測定器を用いて血糖値を測定する必要があります。これにより、基礎インスリン量と食事療法の適応範囲を最適化し、高血糖エピソードを是正することができます。
メリットとデメリット
従来の 2 回または 3 回の注射療法と比較した集中的/柔軟な療法の主な 2 つの利点は次のとおりです。
- 食事の時間、炭水化物の量、身体活動の柔軟性が増し、
- 糖尿病の合併症の発症率と重症度を軽減するために、血糖コントロールを改善します。
集中的／柔軟な治療の主なデメリットは、目標達成のためにより多くの教育と努力が必要となること、そして1日4回以上の血糖測定にかかる費用が増加することです。インスリンポンプや持続血糖測定器を用いた治療では、この費用は大幅に増加する可能性があります。
強化型／柔軟なレジメンの欠点は、低血糖の頻度の増加であるというのが一般的な認識です。[ 2 ]ほとんどのインスリン療法では、正常血糖値を達成するための努力が増すにつれて低血糖の頻度が増加しますが、適切な血糖値目標とコントロール戦略によって低血糖を最小限に抑えることができます。難しいのは、検査を忘れないこと、食事量を予測すること、食事のボーラスを摂取して規定時間内に食事をすること、そして予想外の量の間食や食事に気づくことなどです。柔軟なレジメンを正しく実施すれば、食事や身体活動の変化への対応が容易になり、良好な血糖コントロールを達成する可能性が高まります。
2020年のコクランシステマティックレビューでは、インスリンとメトホルミン単独療法を比較した場合、心血管疾患による死亡率、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中の減少を示す十分な証拠は見つかりませんでした。 [ 3 ]
変化するケアの意味論：「柔軟な」治療が「集中的な」治療に取って代わる理由
過去20年間で、血糖コントロールの改善（すなわち、血糖値とHbA1c値を可能な限り正常値に近づけること）が糖尿病の多くの合併症発生率を低下させるという証拠が圧倒的に増えてきました。その結果、糖尿病専門医は、糖尿病患者のほとんどが血糖値を可能な限り正常値に近づけられるよう、ますます多くの努力を注いできました。従来の2～3回の注射療法で良好な血糖コントロールを達成するには、フレキシブル療法とほぼ同程度の努力が必要です。つまり、頻繁な血糖モニタリング、食事のタイミングと量への注意が必要です。多くの糖尿病専門医は、フレキシブルインスリン療法を特定の患者群に対する「集中治療」や「特別な治療」ではなく、1型糖尿病のほとんどの患者に対する標準的な治療と捉えています。
使用される治療機器
インスリンポンプは、強化インスリン療法で使用される機器の一つです。インスリンポンプはポケベルほどの大きさで、基礎インスリンとして一定量のインスリンを注入するようにプログラムできます。数日分のインスリンを貯蔵するリザーバーまたはカートリッジ、小型の電池駆動ポンプ、そしてインスリンの注入量を制御するコンピューターチップで構成されています。注入セットは、先端に細い針が付いた細いプラスチックチューブです。チューブを必要としない新しい「ポッド」もあります。ポッドは、インスリンをポンプから皮下の注入部位に送り込みます。食事の前に「ボーラス」投与として、より多量のインスリンを送ります。
インスリンポンプはインスリン注射の代わりとなります。この装置は、定期的に注射を忘れてしまう方や、注射が苦手な方にとって便利です。この装置は、基礎インスリンの必要量に応じた遅効型インスリンを、速効型インスリンの持続注入に置き換えることで、インスリンを注入します。
基礎インスリン：食間および夜間の血糖値をコントロールするインスリン。空腹時の血糖値をコントロールします。
ボーラス: 食物を摂取したとき、または高血糖を修正するために放出されるインスリン。
強化インスリン療法で使用されるもう一つのデバイスは、注入ポートです。注入ポートは、インスリンポンプで使用される輸液セットに似た、注射器を挿入できる小型の使い捨てデバイスです。標準的なインスリン注射は、この注入ポートを通して行われます。注入ポートを使用する場合、注射針は常に皮膚の表面から出ているため、強化インスリン療法に伴う皮膚穿刺の回数を減らすことができます。
参考文献
- ^ Davidson PC, Hebblewhite HR, Steed RD, Bode BW (2008年12月). 「基礎・ボーラスインスリン投与ガイドラインの分析：基礎インスリン、補正係数、および炭水化物・インスリン比」.内分泌実践. 14 (9): 1095–1101 . doi : 10.4158/EP.14.9.1095 . PMID 19158048. S2CID 39503937 .
- ^ Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, 他 (1993年9月). 「インスリン依存型糖尿病における長期合併症の発症および進行に対する糖尿病の集中治療の影響」 . The New England Journal of Medicine . 329 (14): 977– 986. doi : 10.1056/NEJM199309303291401 . PMID 8366922. S2CID 21528496 .
- ^ Gnesin F, Thuesen AC, Kähler LK, Madsbad S, Hemmingsen B (2020年6月). Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group (ed.). 「2型糖尿病成人に対するメトホルミン単剤療法」 . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2020 (6) CD012906. doi : 10.1002/14651858.CD012906.pub2 . PMC 7386876. PMID 32501595 .
