腸虚血
腸虚血
その他の名前腸虚血
コンピュータ断層撮影（CT）では、壁が肥厚した小腸の拡張したループ（黒矢印）が示されており、上腸間膜静脈の血栓症による虚血性腸の特徴的な所見です。
専門一般外科、血管外科、消化器内科
症状急性：突然の激しい痛み[ 1 ]慢性：食後の腹痛、意図しない体重減少、嘔吐[ 2 ] [ 1 ]
通常の発症60歳以上[ 3 ]
種類急性、慢性[ 1 ]
リスク要因心房細動、心不全、慢性腎不全、血栓ができやすい、心筋梗塞の既往[ 2 ]
診断方法血管造影、コンピュータ断層撮影[ 1 ]
処理ステント留置、血栓を溶かす薬、手術[ 1 ] [ 2 ]
予後死亡リスク約80％[ 3 ]
頻度急性：10万人あたり年間5人（先進国）[ 4 ]慢性：10万人あたり1人[ 5 ]

腸虚血症は、血液供給不足により大腸または小腸が損傷する病状です。[ 2 ]発症は突然の場合（急性腸虚血症）、徐々に起こる場合（慢性腸虚血症）があります。[ 1 ]急性型の腸虚血症では、突然の激しい腹痛を呈することが多く、死亡リスクが高くなります。[ 1 ]慢性型では、食後の腹痛、意図しない体重減少、嘔吐、食事への恐怖などの症状が徐々に現れます。 [ 1 ] [ 2 ]

急性腸虚血の危険因子には、心房細動、心不全、慢性腎不全、血栓ができやすいこと、心筋梗塞の既往などがある。[ 2 ]血流不良が起こるメカニズムは4つある。他の場所からできた血栓が動脈に詰まる、動脈に新しい血栓が形成される、上腸間膜静脈に血栓が形成される、低血圧や動脈のけいれんによる血流不足である。[ 3 ] [ 6 ]慢性疾患は急性疾患の危険因子である。[ 7 ]最良の診断方法は血管造影であり、それが利用できない場合はコンピューター断層撮影（CT）を使用する。[ 1 ]

急性虚血症の治療には、ステント留置や、インターベンショナルラジオロジーによって閉塞部位に注入される血栓を分解する薬剤投与などがある。[ 1 ]閉塞を除去またはバイパスするために開腹手術が行われることもあり、壊死した可能性のある腸管の除去が必要になることもある。[ 2 ]迅速に治療しないと、転帰は不良となることが多い。[ 1 ]治療を受けた場合でも、罹患患者の死亡リスクは 70% ～ 90% である。[ 3 ]慢性疾患患者では、バイパス手術が治療の選択肢となる。[ 1 ]静脈血栓症の患者は、ヘパリンやワルファリンなどの抗凝固薬で治療し、改善が見られない場合は手術が行われる。[ 2 ] [ 8 ]

急性腸虚血症は先進国で年間10万人あたり約5人が罹患しています。[ 4 ]慢性腸虚血症は10万人あたり約1人が罹患しています。[ 5 ]罹患する人のほとんどは60歳以上です。[ 3 ]同年齢の男性と女性の発生率はほぼ同じです。[ 3 ]腸虚血症は1895年に初めて報告されました。[ 1 ]

兆候と症状

腸虚血症の進行期は、必ずしも現れるわけではなく、重複することが多いが、以下の3つの段階が説明されている：[ 9 ] [ 10 ]

  • まず、活動亢進期が訪れます。この段階では、激しい腹痛と血便が主な症状となります。多くの患者は症状が改善し、この段階を超えることはありません。
  • 虚血が続くと麻痺期が続くことがあります。この段階では、腹痛がさらに広がり、腹部を触ると圧痛が増し、腸の運動性が低下して腹部が膨張し、血便がなくなり、検査で腸音が聞こえなくなります。
  • 最後に、損傷した結腸内壁から体液が漏れ始めると、ショック期が出現することがあります。これにより、ショックと代謝性アシドーシスが生じ、脱水、低血圧、頻脈、錯乱状態が起こります。この段階に進行した患者は、しばしば重篤な状態となり、集中治療が必要になります。

臨床所見

腸虚血の症状は多様であり、急性（特に塞栓性の場合）[ 11 ] 、亜急性、または慢性となる可能性がある。[ 12 ]

症例シリーズは、臨床所見の有病率を報告し、臨床所見の感度について、入手可能な最良の、しかし偏りのある推定値を提供する。[ 13 ] [ 14 ]混合原因による腸虚血患者58名を対象とした一連の研究では、以下の結果が得られた。 [ 14 ]

診断ヒューリスティック

診断を導くための適切な定量的研究がない場合、さまざまなヒューリスティックが診断を導くのに役立ちます。

  • 腸虚血は、「特に急性腸虚血のリスクが高い人が、腹部の所見とは不釣り合いなほど重度で持続的な腹痛を呈した場合に疑われる」[ 15 ]、または単に検査結果と不釣り合いな痛みを呈した場合に疑われる。
  • 腸動脈血栓症または塞栓症に関しては、「初期症状が現れ、50％の症例では3～4日間は比較的軽度で、その後医師の診察を受ける必要がある」[ 16 ] 。
  • 腸動脈血栓症または塞栓症について：「心房細動などの不整脈があり、腹痛を訴える患者は、他のことが証明されない限り、上腸間膜動脈の塞栓症の疑いが高い。」[ 16 ]
  • 非閉塞性腸虚血について：「ジギタリスと利尿薬を服用し、腹痛を訴える患者は、他のことが証明されるまでは非閉塞性虚血であるとみなされなければならない。」[ 16 ]

診断

腸管虚血症の早期診断は困難である。[ 17 ]

血液検査

原因が複合した腸管虚血症患者58名を対象とした一連の研究では、次の結果が得られました。[ 14 ]

  • 白血球数が98%で10.5以上（患者の81%のみ検査されているため、おそらく過大評価）
  • 乳酸は91％上昇した（患者の57％でのみ検査されたため、おそらく過大評価である）

非常に早期または非常に広範囲の急性腸虚血では、乳酸値および白血球数の上昇はまだ認められない場合があります。広範囲腸間膜虚血では、腸は虚血状態にあるものの、血流から分離されているため、虚血の副産物がまだ循環していない可能性があります。[ 18 ]

内視鏡検査中

結腸への酸素供給の充足度を評価するために、多くのデバイスが使用されてきました。初期のデバイスは眼圧測定法に基づいており、平衡化とpHi（局所CO2濃度のおおよその推定値）の推定に時間を要しました。米国FDA（2004年）に承認された最初のデバイスは、可視光分光法を用いて毛細血管の酸素濃度を分析しました。大動脈瘤の修復中に使用することで、結腸の酸素濃度が持続可能なレベルを下回ったことを検出し、リアルタイムの修復を可能にしました。いくつかの研究で、慢性腸虚血症の特異度は83%、急性結腸虚血症の特異度は90%以上、感度は71～92%でした。ただし、このデバイスは内視鏡を用いて設置する必要があります。[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

胃内視鏡検査の所見としては、浮腫性胃粘膜[ 22 ]や過蠕動[ 23 ]などがあげられる。

大腸内視鏡検査の所見としては、脆弱な粘膜、[ 24 ]、分節性紅斑、[ 25 ]、縦走性潰瘍、[ 26 ]、およびハウストラクションの消失[ 27 ]などが挙げられます。

単純X線

単純X線検査では正常か非特異的な所見がみられることが多い。[ 28 ]

コンピュータ断層撮影

腸間膜虚血と腸管気腫、腸間膜静脈および肝静脈内のガスを示すCT画像

コンピュータ断層撮影（CTスキャン）がよく使用されます。[ 29 ] [ 30 ] CTスキャンの精度は小腸閉塞（SBO）の有無によって異なります。[ 31 ]

SBO欠席

SBOプレゼンス

CT スキャンの初期所見には以下が含まれます。

  • 腸間膜浮腫[ 29 ]
  • 腸拡張[ 29 ]
  • 腸壁肥厚[ 29 ]
  • 腸間膜線維化[ 32 ]
  • 腎臓または脾臓に隣接する固形臓器の梗塞の証拠（心臓塞栓シャワー現象と一致する）

塞栓性急性腸虚血症において、CT血管造影は診断と治療に非常に有用です。CT血管造影では、上腸間膜動脈に詰まった塞栓自体だけでなく、遠位腸間膜枝の有無も明らかにすることができます。[ 18 ]

腸の死滅を示す後期の所見には次のようなものがあります。

血管造影検査

虚血の原因は、腸間膜血管の塞栓性閉塞または血栓性閉塞、あるいは非閉塞性虚血のいずれかであるため、これらの病因を鑑別する最良の方法は腸間膜血管造影検査です。血管造影検査は重大なリスクを伴いますが、非閉塞性虚血においても血管拡張薬の直接注入が可能です。[ 33 ]

処理

腸虚血症の治療は原因によって異なり、薬物療法または外科的療法が行われます。しかし、腸が壊死している場合は、腸の壊死部分を外科的に切除する以外に治療法はありません。[ 34 ]

腸管に血液を供給する動脈が閉塞していない非閉塞性疾患では、治療は外科的治療ではなく内科的治療となります。患者は入院し、静脈内輸液による蘇生、臨床検査値の綿密なモニタリング、そして心血管機能の最適化を行います。腸管への負担を軽減し、灌流を最適化するために、経鼻胃管減圧術とヘパリン抗凝固療法が行われることもあります。

腸管に血液を供給する血管の閉塞に関連する腸管虚血に対する治療法としては、外科的血行再建術が依然として第一選択であるが、血栓溶解療法や血管介入放射線技術の役割も拡大している。[ 35 ]

虚血が進行し、腸管の病変部が壊疽を起こしている場合は、その部分の腸管切除が必要となる。多くの場合、明らかに壊死した腸管は初回手術で切除され、血行再建術後に救命可能な境界にある腸管を評価するためにセカンドルック手術が計画される。[ 36 ]

血行再建術の方法

  • 開腹手術による血栓除去術
  • 腸バイパス
  • 経大腿順行性腸管血管形成術およびステント留置術
  • 開腹逆行性腸管血管形成術ステント留置術
  • 経カテーテル血栓溶解療法[ 18 ]

予後

予後は迅速な診断（12～24時間以内、壊疽前）[ 37 ]と根本的な原因に依存する。[ 38 ]

  • 静脈血栓症：死亡率32％
  • 動脈塞栓症：死亡率54％
  • 動脈血栓症：死亡率77%
  • 非閉塞性虚血：死亡率73%。

迅速な診断と治療が行われれば、急性腸虚血症は回復可能である。[ 39 ]

歴史

急性腸虚血症は1895年に初めて記述され、慢性疾患は1940年代に初めて記述されました。[ 1 ]慢性疾患は当初、狭心症として知られていました。[ 1 ]

用語

関連用語である腸間膜虚血症または小腸虚血症は、一般的に小腸の虚血として定義されます。[ 40 ]また、胃、肝臓、結腸、腸を含む腸間膜臓器のいずれかまたは複数に血流を供給する血管の循環不全としても定義されます。結腸虚血症、大腸虚血症、または虚血性大腸炎という用語は、大腸の虚血を指します。[ 41 ] [ 42 ]

大腸では

大腸（結腸）の虚血は虚血性大腸炎と呼ばれます。一般集団ではまれですが、虚血性大腸炎は高齢者に多く見られ、腸の虚血の中で最も一般的な形態です。[ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]血流減少の原因としては、全身循環の変化（例：低血圧）、または血管の収縮や血栓などの局所的要因が挙げられます。ほとんどの場合、特定の原因は特定できません。[ 46 ]

虚血性大腸炎は通常、臨床所見、身体診察、および臨床検査結果に基づいて疑われます。診断は内視鏡検査、またはS状結腸もしくは内視鏡を用いた可視光分光カテーテルの留置によって確定されます（診断の項を参照）。虚血性大腸炎の重症度は広範囲にわたります。ほとんどの患者は支持療法で完全に回復しますが、非常に重篤な虚血を伴う少数の患者は敗血症を発症し、重篤な状態、[ 47 ]、場合によっては致命的となることがあります[ 48 ] 。

軽度から中等度の虚血性大腸炎の患者は、通常、症状が消失するまで点滴、鎮痛剤、腸管安静（つまり、口から食物や水分を摂取しない）による治療が行われます。重度の虚血を呈し、敗血症、腸壊疽、腸穿孔などの合併症を呈した患者は、手術や集中治療などのより積極的な介入が必要となる場合があります。ほとんどの患者は完全に回復しますが、重度の虚血後、狭窄[ 49 ]や慢性大腸炎[ 50 ]などの長期合併症を呈する場合があります。

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