関節鏡検査
関節鏡検査
外側半月板は、大腿骨（上）と脛骨（下）の間に位置します。脛骨軟骨には亀裂が見られます（ティーザー器具の先端）。
ICD-9-CM80.2
メッシュD001182
OPS-301 コード1-697
メドラインプラス007471

関節鏡検査（関節鏡下手術またはキーホール手術とも呼ばれる）は、関節に対する低侵襲手術であり、小さな切開部から関節内に挿入される関節鏡（内視鏡）を用いて損傷の検査、場合によっては治療を行います。関節鏡下手術は、前十字靭帯（ACL）再建術中に実施されることがあります。

従来の開腹手術に比べて、関節を完全に切開する必要がないという利点があります。膝関節鏡手術では、関節鏡用と膝腔内で使用する手術器具用の2つの小さな切開のみを行います。これにより、回復時間が短縮され、結合組織への損傷が少ないため成功率も向上する可能性があります。切開が小さいため、瘢痕が少なく回復が早いというエビデンスから、この手術法は人気が高まっています。[ 1 ]関節を拡張させ、手術スペースを作るために、洗浄液（通常は生理食塩水）が使用されます。

手術器具は従来の器具よりも小型です。外科医はビデオモニターで関節部位を観察し、靭帯などの断裂した関節組織を診断・修復することができます。関節鏡検査は技術的にはほぼすべての関節に対して可能ですが、膝、肩、肘、手首、足首、足、股関節に最もよく使用されます。

種類

膝

膝関節鏡検査、または関節鏡下膝関節手術は、関節鏡技術を使用する手術です。

多くの場合、過去に行われていた古典的な開腹手術（関節切開術）に取って代わっています。関節鏡視下膝関節手術は最も一般的な整形外科手術の一つであり、世界中で年間約200万件行われています。 [ 2 ]この手術は、半月板損傷の治療や前十字靭帯再建術でより一般的に行われています。[ 3 ]

膝関節鏡手術は、膝の痛みがある中高年者の半月板部分切除術（断裂した半月板を切除する）によく使用されますが、その良好な結果には科学的根拠が欠けているようです。[ 4 ] 多くの研究で、変形性膝関節症や変性半月板断裂に対する膝関節鏡手術の結果は、プラセボ（偽）手術や他の治療（運動療法など）の結果と変わらないことが示されています。[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

一般的な膝関節鏡検査では、約4mm（1/8インチ）幅の小さな切開部から小型光ファイバーカメラ（関節鏡）を関節内に挿入します。膝の他の部位を視覚的に確認したり、外科手術に使用する小型器具を挿入したりするために、さらに切開を行う場合もあります。

変形性膝関節症

BMJ Rapid Recommendationsグループは、変形性関節症に対する関節鏡手術に対して、永続的な利益はなく、15％未満の人にのみわずかな短期的利益があるという質の高い証拠があることを根拠に、強く反対している。[ 11 ]静脈血栓塞栓症、感染症、神経損傷など、まれではあるが深刻な副作用が発生する可能性がある。[ 11 ] [ 12 ] BMJ Rapid Recommendationには、関節鏡手術のリスクと利点について医師と患者の間で話し合いを促進するためのインフォグラフィックと共有意思決定ツールが含まれている。[ 11 ]

膝関節炎に対する関節鏡手術に関する2つの主要な試験では、これらの手術に利点は認められませんでした。[ 13 ] [ 14 ]ランダム化比較試験では、この手術は長期的な利点が疑わしい、あるいは実証できない手術リスクを伴う処置であることが示されましたが、世界中の保険会社（政府および民間）は概して資金提供を継続する義務を感じています。例外はドイツで、同国では膝関節炎の適応に対する資金提供が打ち切られました。ドイツの外科医は膝関節鏡手術を継続し、代わりに半月板断裂などの副診断に基づいて払い戻しを請求しているとされています。[ 15 ]

2017年のメタアナリシスでは、3か月時点での痛みの軽減と機能の改善はごくわずかで、通常は重要ではないことが確認されました（例：0～100のスケールで平均約5の痛みの軽減）。[ 12 ]別のレビューでは、同じ0～100のスケールで約12の痛みの軽減をほとんどの人が重要と考えることがわかり、ほとんどの人にとって3か月時点での痛みの軽減は重要ではないことが示唆されています。[ 16 ] 関節鏡検査では、1年後に痛みが軽減したり、機能や生活の質が改善されたりすることはありませんでした。[ 12 ]重要な副作用があります。[ 12 ]

半月板断裂

関節鏡検査を行う主な理由の 1 つは、痛みがあり断裂または損傷した半月板を修復または切除することです。[ 17 ]この手術の専門用語は、関節鏡下部分半月板切除術 (APM) です。しかし、関節鏡下手術は、半月板断裂を伴う変形性関節症患者の膝の痛みに対して成人で実施した場合、メリットをもたらさないようです。[ 18 ] [ 12 ] [ 19 ]これは、断裂した半月板が痛みや症状を引き起こさないことが多く、変形性関節症のみによって引き起こされる可能性があるためです。[ 20 ]一部の団体は、ほぼすべての患者に関節鏡下部分半月板切除術を行わないよう強く推奨しており、メリットがある (またはない可能性がある) 唯一の患者グループは、真のロック膝の患者であると述べています。[ 2 ]しかし、膝の専門学会は、他の症状や関連因子が重要であると考えている点を強調し、慎重に選択された患者に対する関節鏡下部分半月板切除術の限定的な使用を支持し続けている。[ 21 ] [ 22 ]

ヒップ

股関節鏡検査は、当初は原因不明の股関節痛の診断に用いられていましたが、現在では股関節内外の疾患の治療に広く用いられています。現在、最も一般的な適応症は、大腿寛骨臼インピンジメント（FAI）とその関連疾患の治療です。関節鏡検査で治療可能な股関節疾患には、関節唇断裂、遊離体／異物除去、股関節洗浄（感染症治療）または生検、軟骨損傷、離断性骨軟骨炎、円靭帯損傷（および再建）、腸腰筋腱炎（または「腸腰筋弾発性」）、転子部疼痛症候群、腸脛靭帯弾発性、変形性関節症（議論の余地あり）、坐骨神経圧迫（梨状筋症候群）、坐骨大腿骨インピンジメント、および股関節置換術の直接評価も含まれます。

股関節鏡検査は、関節唇断裂、大腿寛骨臼インピンジメント、離断性骨軟骨炎など、さまざまな疾患の治療に広く採用されています。[ 23 ]

ショルダー

関節鏡検査は、肩峰下インピンジメント、肩鎖関節炎、肩腱板断裂、五十肩（癒着性関節包炎）、慢性腱炎、遊離体除去、上腕二頭筋長筋腱の部分断裂、SLAP損傷、肩関節不安定症などの肩疾患の治療に広く用いられています。主な適応症は、肩峰下除圧術、バンカーツ損傷の修復、肩腱板修復術などです。これらの手術はすべて、関節鏡検査が登場する以前は、大きな切開によって関節を開いて行われていました。関節鏡を用いた肩の手術は、ここ10年間で急速に普及しました。「キーホール手術」として知られる肩の手術は、入院期間とリハビリテーションの必要性を軽減し、日帰り手術となることも多いです。

手首

手首の骨のうち2つを示す関節鏡画像

手首関節鏡検査は、反復性運動障害、手首骨折、靭帯断裂または損傷の症状の検査と治療に用いられます。また、変形性手首関節症による関節損傷の確認にも用いられます。

脊椎

多くの侵襲的な脊椎手術では、問題のある部位にアクセスし治療するために、骨、筋肉、靭帯の切除を伴います。胸椎（脊椎中部）の疾患の場合、外科医が胸郭を通して問題部位にアクセスする必要があり、回復期間が大幅に長くなります。

関節鏡手術（内視鏡下脊椎手術とも呼ばれる）は、周囲の組織への損傷を最小限に抑えながら脊椎疾患にアクセスし、治療することを可能にします。切開創が比較的小さいため、回復時間が大幅に短縮され、多くの患者は外来で治療を受けます。[ 24 ]回復率と回復時間は、疾患の重症度と患者の全般的な健康状態によって異なります。

関節鏡手術は

顎関節

顎関節鏡検査は、これらの関節に関連する症状や徴候の診断、あるいは顎関節機能不全などの治療に用いられることがあります。顎関節鏡検査は、純粋に診断目的の検査である場合もあれば[ 25 ]、検査中に関節から洗浄液が排出されることで、異物や炎症性メディエーターが除去され、ずれた椎間板が正しい位置に戻るといった有益な効果をもたらす場合もあります。また、腹腔鏡検査と同様に、関節円板や関節面を対象とする特定の外科手術において、関節内部を観察するために関節鏡検査が用いられます[ 26 ] 。例としては、癒着の剥離（鈍的剥離やレーザーによる剥離など）や椎間板の剥離などが挙げられます。関節鏡検査中に生検や椎間板整復を行うこともできます[ 25 ] 。全身麻酔下で行われます[ 27 ] 。

歴史

伝統的に、東京の高木健治教授は1919年に初めて膝関節の関節鏡検査を行ったとされている。彼は最初の関節鏡検査に7.3mmの膀胱鏡を使用した。デンマークの医師セヴェリン・ノルデントフトは1912年にベルリンで開催されたドイツ外科学会第41回大会の議事録で膝関節の関節鏡検査について報告した。[ 28 ]彼はこの検査をラテン語でarthroscopia genuと呼び、滅菌生理食塩水またはホウ酸溶液を視神経として使用し、膝蓋骨の外側縁にあるポータルから関節内に挿入した。これらの検査が死亡した患者に対して行われたのか、生存患者に対して行われたのかは明らかではない。[ 28 ]

先駆的な研究は、1920年代のオイゲン・ビルヒャーの研究に遡ります。彼は1920年代に、診断目的で膝関節鏡を用いた研究について複数の論文を発表しました。[ 29 ] 断裂した組織を診断した後、彼は開腹手術で損傷した組織を除去または修復しました。当初、彼は診断に電動式のヤコブエウス胸腔鏡を使用していましたが、関節の像はぼんやりとしか見えませんでした。後に、彼は視認性を向上させるために二重造影法を開発しました。[ 30 ] 彼は1930年に内視鏡検査を断念し、その後数十年間、彼の研究はほとんど忘れ去られました。

膝関節鏡の発明者は渡辺正樹医師であるとよく考えられているが[ 31 ] 、介入手術における関節鏡の使用については、日本の外科医である渡辺正樹医師が主な功績とされている。 [ 32 ] [ 33 ] 渡辺医師はリチャード・オコナー医師の研究と教育に触発された。その後、ヘシュマット・シャリアリー医師は半月板の破片を切除する方法の実験を開始した。[ 34 ]

最初の手術用関節鏡は彼らによって設計され、彼らは協力して最初の高品質のカラー関節内写真を作成しました。[ 35 ] この分野は、1970年代と1980年代のフレキシブル光ファイバーの進歩など、技術の進歩から大きな恩恵を受けました。

カナダ人医師ロバート・ジャクソンは、この手法を西洋世界にもたらした功績を認められています。[ 36 ] 1964年、ジャクソンは1年間のフェローシップを修了し、カナダのオリンピックチームの医師として東京に滞在していました。滞在中、彼は渡辺医院で30年前から行われていた手法を学びました。この手法は高齢者の関節炎の検査にのみ使用されていました。ジャクソンはトロントに戻り、そこでこの手法の実践を続け、最終的に「関節鏡検査における世界最高の専門家」となりました。[ 37 ]

スポーツ・イラストレイテッド誌によると、「ジャクソンの特筆すべき点は、渡辺氏よりもこの手術の幅広い応用を見出した点だ」とのことだ。[ 38 ] ジャクソンは、この技術が怪我を負った若いアスリート患者にも使えることに気づいた。以前は膝の軟骨や靭帯が断裂すると関節切開手術が必要となり、1年以上のリハビリ、あるいは選手生命の終焉を意味していた。ジャクソンは、より小さな切開でより侵襲性の低いこの手術が、怪我をしたアスリートのキャリアを救うことができると信じていた。[ 39 ] 当初は懐疑的な人も多かったが、ジャクソンによるこの手術の開発、指導、普及への努力は、ボビー・オア、ウィリス・リード、ジョーン・ベノワ、メアリー・ルー・レットンといったアスリートのキャリア延長に貢献した。この功績により、ジャクソンはスポーツ・イラストレイテッド誌の「スポーツ史に最も影響を与えた40人」に選出され、37位にランクインした。このリストに名を連ねた唯一の医師である。[ 38 ]

合併症

関節鏡検査は、重篤な合併症の発生率が非常に低い、低リスクの手術と考えられています。[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]一般的に、洗浄液が周囲の軟部組織に漏れ出し（血管外漏出）、浮腫を引き起こすことがありますが、これは通常一時的な現象で、完全に治まるまで7～15日かかります。まれに、この洗浄液が重篤な合併症であるコンパートメント症候群を引き起こすことがあります。[ 43 ]しかし、関節鏡視下肩関節軟骨融解症（PAGCL）は、関節鏡手術のまれな合併症であり、関節鏡視下手術直後に肩関節軟骨が急速な変性変化を起こす軟骨融解を伴います。[ 44 ]

参照

注記

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