浮腫

浮腫
その他の名前浮腫、体液貯留、水分貯留、浮腫、水腫
「陥凹性」浮腫
発音
専門心臓病学、腎臓病学
症状皮膚が引き締まった感じがしたり、重く感じたりすることがある[ 1 ]
通常の発症突然または徐々に[ 2 ]
種類一般化、局所化[ 2 ]
原因静脈不全、心不全、腎臓障害、低タンパク質レベル、肝臓障害、深部静脈血栓症、リンパ浮腫[ 1 ] [ 2 ]
診断方法身体検査に基づく[ 3 ]
処理原因に基づく[ 2 ]

浮腫（アメリカ英語：edema ）は、英連邦英語ではoedemaとも綴られ、体液貯留、腫れ、浮腫、水腫とも呼ばれ、体の組織に体液が溜まる病気です。[ 1 ] [ 4 ]最も一般的には、脚や腕に発症します。[ 1 ]症状には、皮膚が突っ張る感じ、その部分が重く感じる、関節が硬くなるなどがあります。[ 1 ]その他の症状は、根本的な原因によって異なります。[ 2 ]

原因としては、静脈不全、心不全、腎臓の問題、低タンパク質レベル、肝臓の問題、深部静脈血栓症、感染症、クワシオルコル、血管性浮腫、特定の薬剤、リンパ浮腫などが挙げられます。[ 1 ] [ 2 ]また、動けない患者（脳卒中、脊髄損傷、加齢）や、長時間の座位または立位などの一時的な動けない状態、月経中または妊娠中にも発生する可能性があります。[ 1 ]突然発症したり、痛みや息切れがある場合は、より心配です。[ 2 ]

治療は根本的な原因によって異なります。[ 2 ]根本的なメカニズムがナトリウム貯留に関係している場合は、塩分摂取量の減少と利尿薬が使用されます。[ 2 ]脚の浮腫には、脚を挙上しサポートストッキングを着用することが有効な場合があります。[ 3 ]高齢者に多く見られます。[ 3 ]この単語は古代ギリシャ語のοἴδημα oídēma（腫れ）に由来します。[ 5 ]

兆候と症状

特定のエリア

浮腫は、炎症、腱炎、または膵炎の一部として特定の臓器に発生します。特定の臓器は、組織特異的なメカニズムによって浮腫を発症します。特定の臓器における浮腫の例：

  • 末梢浮腫（下肢の「従属型」浮腫）は、重力の影響によって下肢に細胞外液が蓄積する状態であり、足、脚、手などの下半身に体液が溜まることで発生します。[ 6 ]これは、下半身麻痺や四肢麻痺の患者、妊婦など、動けない人、あるいは健康な人でも、血液量過多や長時間の立位または座位の維持によって発生することがよくあります。[ 6 ]うっ血性心不全や肺高血圧症によって心臓への静脈還流が減少することで発生することもあります。[ 6 ]また、下肢を排出するリンパ管や静脈管の閉塞により、静水圧上昇または膠質浸透圧低下を呈する人にも発生することがあります。特定の薬剤（例えば、アムロジピン）は足の浮腫を引き起こす可能性があります。
  • 脳浮腫は、脳内の細胞外液の蓄積です。[ 1 ]全身性エリテマトーデスや高地における酸素不足など、毒性または異常な代謝状態や状況で発生することがあります。脳浮腫は眠気や意識喪失を引き起こし、脳ヘルニアや死に至ります。
  • 肺水腫は、肺静脈を通じた血液の排出が阻害され、肺の血管内の圧力が上昇することで発生します。これは通常、心臓の左心室不全が原因です。また、高山病や有毒化学物質の吸入によっても発生することがあります。肺水腫は息切れを引き起こします。胸水は、胸腔内に液体が貯留することで発生することがあります。[ 7 ]
  • 緑内障、重度の結膜炎、角膜炎、または手術後には、眼の角膜にも浮腫がみられることがあります。浮腫のある人は、明るい光の周りに色のついた輪が見えることがあります。
  • 目の周りの浮腫は、眼窩周囲浮腫（腫れぼったい目）と呼ばれます。眼窩周囲組織は、起床直後に最も顕著に腫れますが、これは水平姿勢での重力による体液の再分配の結果と考えられます。
  • 皮膚浮腫の一般的な出現は、蚊に刺されたとき、クモに刺されたとき、蜂に刺されたとき（膨疹と発赤）、およびツタウルシや西洋ウルシなどの特定の植物との皮膚接触で観察され、[ 8 ]後者は接触性皮膚炎と呼ばれています。
  • 皮膚浮腫の別の形態は粘液水腫であり、これは結合組織の沈着が増加することで発生します。粘液水腫 (および他のさまざまなまれな病態) では、組織が細胞外スペースに水分を保持する傾向が増加することで浮腫が発生します。粘液水腫では、これは組織マトリックスに沈着する親水性の炭水化物に富む分子 (おそらく主にヒアルロン酸) の増加によるものです。高齢者では (自宅や飛行機で椅子に座っているときなど) 負担のかかる領域で浮腫が形成されやすくなりますが、これは十分に理解されていません。エストロゲンは組織の水分含量の変化を通じて部分的に体重を変化させます。組織の親水性の変化または末端リンパ毛細血管の「吸い上げ」機能の障害が原因で、組織マトリックスからリンパ管への水分の移動が損なわれるさまざまな状況が、十分に理解されていない可能性があります。
  • 筋浮腫は、弛緩した筋肉を人差し指と親指で軽く叩くなど、打撃による圧迫によって生じる筋組織の局所的な隆起です。触覚刺激後約1～2秒で、触覚刺激部位に目に見える硬い隆起が生じ、圧痛は感じられません。その後、5～10秒で正常に戻ります。これは、ホフマン症候群などの甲状腺機能低下性ミオパシーの徴候です。[ 9 ]
  • リンパ浮腫では、リンパ系の機能不全により、間質液の異常な排出が引き起こされます。これは、運動不足による筋肉の正常なポンプ機能の不全が原因となることが最も多く、多発性硬化症や下半身麻痺などの疾患で最も顕著に現れます。また、癌やリンパ節腫大による閉塞、放射線療法によるリンパ管やリンパ節の破壊、感染（象皮病など）によるリンパ系への浸潤などが原因となる場合もあります。イブプロフェンやインドメタシンなどのアスピリン様シクロオキシゲナーゼ阻害剤の使用後に生じる浮腫は、リンパ心臓の働きが阻害されることが原因であることが示唆されています。
  • 手術後2週間の足。
    手術後2週間の足。
  • 右指の末節骨は急性爪囲炎による浮腫を示しています。
    右指の末節骨は急性爪囲炎による浮腫を呈している。
  • 脚と足の重度の浮腫。
    脚と足の重度の浮腫。

一般化された

心不全では静水圧の上昇が起こります。ネフローゼ症候群や肝不全では浸透圧の低下が起こります。[ 10 ]

全身に広がる浮腫の原因は、複数の臓器や末梢に浮腫を引き起こす可能性があります。例えば、重度の心不全は肺水腫、胸水、腹水、末梢浮腫を引き起こします。このような重度の全身性浮腫は全身浮腫と呼ばれます。まれに、パルボウイルスB19感染症が全身性浮腫を引き起こすこともあります。[ 11 ]

ネフローゼ症候群の浮腫の原因として血漿膠質浸透圧の低下が広く挙げられるが、多くの医師は、尿中に有意なタンパク質（タンパク尿）が認められる前、あるいは血漿タンパク質レベルが低下する前に浮腫が発生する可能性があることを指摘している。ネフローゼ症候群のほとんどの形態は、腎臓糸球体の毛細血管基底膜における生化学的および構造的変化に起因し、これらの変化は、程度は低いものの、体内の他のほとんどの組織の血管にも起こる。したがって、他のすべての血管の透過性も高まるとすれば、結果として生じる尿中タンパク質につながる透過性の増加は、浮腫の原因となり得る。[ 12 ]

前述の症状に加え、妊娠後期には一部の女性で浮腫がよく見られます。特に、肺疾患や血行不良の既往歴のある女性では、既に関節炎を患っている場合、浮腫が悪化する傾向があります。関節炎を患っている女性は、過剰な反応による腫れによる痛みのために医師の診察を受けることが最も多くなります。妊娠中に発生する浮腫は、通常、ふくらはぎから下にかけての脚の下部に現れます。

胎児水腫は、赤ちゃんの体の少なくとも 2 つの部分に液体が蓄積する症状です。

原因

心臓

心臓のポンプ力は、血管内の圧力を正常に保つのに役立ちます。しかし、心不全（うっ血性心不全）が始まると、圧力の変化によって重度の水分貯留を引き起こす可能性があります。この状態では、水分貯留は主に脚、足、足首に現れますが、肺にも水が溜まり、慢性的な咳を引き起こします。この状態は通常、利尿薬で治療されますが、そうでなければ、水分貯留は呼吸困難を引き起こし、心臓にさらなる負担をかける可能性があります。[ 13 ]

腎臓

重度の水分貯留のもう一つの原因は腎不全です。腎不全では、腎臓が血液から水分を濾過して尿として排出できなくなります。腎臓病は、ネフローゼ症候群や全身性エリテマトーデスなどの疾患のように、炎症から始まることがよくあります。このタイプの水分貯留は、通常、脚や足首の腫れという形で現れます。[ 14 ]

肝臓

肝硬変（瘢痕化）は、脚や腹腔の浮腫の一般的な原因です。[ 14 ]

静脈

静脈性リンパ浮腫（または静脈リンパ浮腫）は、未治療の慢性静脈不全症に見られ、最も一般的な浮腫のタイプ（約90%）です。[ 15 ]これは、静脈の欠陥による「漏れやすい」状態が原因で、血液が逆流し（静脈逆流）、心臓への血液の戻りが遅くなります（静脈うっ滞）。脚の静脈圧は、立っているときと横になっているときで大きく変化します。圧力の大きさは身長によって異なりますが、平均的な成人では、横になっているときは8 mmHg、立っているときは100 mmHgです。[ 16 ]

静脈不全症では、静脈うっ滞により異常に高い静脈圧（静脈高血圧）と毛細血管の透過性亢進（毛細血管透過性亢進）が起こり、血液はリンパ系を通って排出されます。リンパ系は下肢の静脈から上半身に向けて余分な体液とタンパク質をゆっくりと排出しますが、健常な循環器系ほど効率的ではないため、特に足首と下肢に腫れ（浮腫）が見られます。リンパ系内の慢性的な体液増加と毛細血管透過性亢進は炎症反応を引き起こし、静脈とリンパ系の組織線維化、動静脈シャントの形成につながり、これらが悪循環で病状を悪化させます。[ 15 ] [ 16 ]

その他

妊娠後期には、脚、足、足首のむくみがよく見られます。これは、子宮の重みで骨盤内の主要静脈が圧迫されることが一因です。通常は出産後に解消されるため、心配する必要はありませんが[ 17 ] 、必ず医師に報告してください。

運動不足も、脚の水分貯留の一般的な原因の一つです。運動は、脚の静脈が重力に逆らって血液を心臓へ戻すのに役立ちます。血液の流れが遅くなり、脚の静脈に溜まり始めると、圧力によって脚の毛細血管から過剰な水分が組織間へ押し出されてしまいます。毛細血管が破裂し、皮膚の下に小さな血痕が残ることがあります。静脈自体が腫れ、痛み、変形を起こすこともあり、これを静脈瘤といいます。

両側足浮腫の原因: (心臓、腎臓、心臓、肝臓、甲状腺の障害、栄養失調、吸収不良を除外した後)。

  • CCB、ガバペンチン、プレガバリン、NSAID、ステロイド、IL-6 阻害剤（例：トシリズマブ）などの薬剤。
  • 慢性脚静脈不全（脚静脈の二重超音波検査 - 多くの場合、原因とは無関係）。
  • 運動機能の低下（高齢者／職業性／長時間の同じ姿勢での立位または座位）＞ふくらはぎの筋活動の低下＞従属性浮腫／重力性浮腫
  • 下大静脈閉塞/その他の静脈うっ滞の原因
  • 毛細血管漏出：急性内皮機能障害、敗血症、デング熱、全身性毛細血管漏出症候群（SCLS）（例、MGUS）（低血圧を伴う、第 3 空間の体液蓄積）。
  • 炎症性浮腫：血管炎/関節炎（OAでも軽度の炎症が起こることがある）/皮膚筋炎/脂肪織炎
  • 糖尿病、脊髄損傷、両片麻痺、下麻痺、慢性ストレス関連（交感神経活動＞血管収縮＞静脈うっ滞、コルチゾール増加）における交感神経脱神経などの血管運動調節不全。
  • 熱浮腫 - 寒冷地から帰国した患者
  • 肥満を含む早期のリンパ機能障害（RAASも含む）
  • その他の内分泌 - クッシング症候群/コネチカット州/PMS（エストロゲン上昇およびRAAS活性化；妊娠関連浮腫の原因でもある）
  • 特発性周期性浮腫（女性）

[ 18 ]筋肉の静脈血液の流れを維持するだけでなくリンパ系を刺激して「オーバーフロー」機能を果たすためにも必要です。長距離飛行、長時間の臥床障害による不動状態などは、いずれも水分貯留の潜在的な原因となります。足首を動かしたりする貯留を軽減するのに役立ちます。 [ 19 ]

特定の薬剤は水分貯留を引き起こしやすい傾向があります。これにはエストロゲン（ホルモン補充療法薬や経口避妊薬を含む） [ 20 ]、非ステロイド性抗炎症薬、ベータ遮断薬[ 21 ]が含まれます。

月経前の水分貯留は、腹部の膨満感や乳房の痛みを引き起こすことが一般的です。[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

機構

浮腫の形成には6つの要因が寄与する可能性がある：[ 25 ]

  1. 静水圧の増加;
  2. 血管内のコロイド圧または膠質浸透圧の低下。
  3. 組織コロイド圧または膠質浸透圧の上昇;
  4. 血管壁の透過性の増加（炎症など）
  5. リンパ系における体液除去の阻害;
  6. 組織自体の保水特性の変化。静水圧の上昇は、腎臓による水分とナトリウムの保持を反映していることが多い。[ 26 ]

間質液の生成は、スターリングの方程式の力によって制御されます。[ 27 ]血管内の静水圧により、水が組織に濾過される傾向があります。これにより、血漿と組織の間でタンパク質濃度に差が生じます。その結果、血漿中の高レベルのタンパク質のコロイド圧または膠質浸透圧により、組織から血管に水が引き戻されます。スターリングの方程式によると、液体の漏出率は2つの力の差と、血管壁の水に対する透過性によって決まり、これにより、所定の力の不均衡に対する流量が決まります。ほとんどの水漏出は、タンパク質よりも水がより自由に通過できる半透膜壁を持つ毛細血管または毛細血管後細静脈で発生します。 （タンパク質は反射されると言われており、反射の効率は最大1の反射定数で表されます。）血管壁の細胞間の隙間が開くと、まず水の透過性が高まりますが、隙間のサイズが大きくなるにつれて、反射係数は低下し、タンパク質の透過性も高まります。[ 28 ]

スターリングの式における変数の変化は、血管内の静水圧の上昇、血管内の膠質浸透圧の低下、あるいは血管壁の透過性の増加のいずれかによって浮腫の形成に寄与する可能性があります。後者には2つの効果があります。水の流れを良くし、タンパク質が血管から出やすくすることでコロイド圧または膠質浸透圧の差を減少させます。

リンパ系と呼ばれるもう一つの血管系は、「オーバーフロー」のような働きをし、余分な体液を血流に戻すことができます。しかし、リンパ系でさえも限界に達してしまうことがあります。体液が過剰になったり、リンパ系が鬱血したりすると、体液は組織内に留まり、脚、足首、足、腹部、その他体のあらゆる部位に腫れを引き起こします。[ 29 ]

分子生物学

浮腫における過剰な細胞外液（間質液）は、主に細小血管（毛細血管）の透過性亢進によって引き起こされます。この透過性は多くの生化学的連鎖反応によって調節されるため、様々な影響によってバランスが崩れる可能性があります。[ 30 ]

これらのプロセスに関与するものとしては、膜貫通タンパク質のオクルディン、クローディン、タイトジャンクションタンパク質ZO-1、カドヘリン、カテニン、アクチニンなどがあり、これらは細胞内シグナル鎖、特に酵素タンパク質キナーゼCに関連して誘導されます。[ 31 ]

診断

浮腫のグレード分類[ 32 ]
学年 意味
不在 不在
+ 軽度：両足／足首
++ 中程度: 両足、下肢、手、または前腕
+++ 重度：両足、両脚、両腕、顔面 を含む、両側の全般的な圧痕性浮腫

浮腫は、圧痕性浮腫と非圧痕性浮腫に分類される。[ 33 ]圧痕性浮腫とは、小さな部位に圧力を加えた後、圧力を解放してもへこみが残る状態をいう。図に示すように、末梢性圧痕性浮腫はより一般的なタイプであり、水分貯留によって引き起こされる。全身性疾患、一部の女性における妊娠（直接的または心不全の結果として）、あるいは静脈瘤、血栓性静脈炎、虫刺され、皮膚炎などの局所的な疾患によって引き起こされることがある。[ 34 ]

非圧痕性浮腫は、陥入が持続しない場合に観察されます。リンパ浮腫、脂肪浮腫、粘液浮腫などの病態に関連しています。

栄養失調によって引き起こされる浮腫は、クワシオルコルと定義されます。クワシオルコルは、浮腫、易刺激性、食欲不振、潰瘍性皮膚疾患、および脂肪浸潤を伴う肝臓の肥大を特徴とする小児期のタンパク質・エネルギー栄養失調の急性型です。

処理

顔が腫れた男性
静脈閉塞により、横になって寝ているときに顔面浮腫が起こります。
顔に腫れがない同じ男性
一日中直立していると腫れは消えます。

可能な場合、治療は根本的な原因の解決に重点が置かれます。心臓病や腎臓病の多くの症例では利尿薬が用いられます。[ 13 ]

治療には、患部の体位を変えて排液を改善することも含まれる場合があります。例えば、足や足首の腫れは、ベッドに横になったり、クッションに足を乗せて座ったりすることで軽減できます。間欠的空気圧迫法は、四肢の組織に圧力をかけ、圧迫された部位から体液（血液とリンパ液の両方）を排出させるのに用いられます。[ 35 ]

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