弱視

弱視
その他の名前弱視[ 1 ]
弱視を矯正するために粘着眼帯を着けている子供
発音
専門眼科、検眼
症状視力の低下
通常の発症5歳まで[ 2 ]
原因目の位置がずれている、目の形が不規則で焦点が合いにくい、片方の目が近視または遠視になっている、水晶体が濁っている[ 1 ]
診断方法視力検査[ 1 ]
鑑別診断脳幹障害、視神経障害、眼疾患[ 3 ]
処理眼鏡、眼帯[ 1 ] [ 2 ] [ 4 ]
頻度成人の約2％[ 5 ]

弱視は、怠惰な目とも呼ばれ、脳が片方の目からの入力を完全に処理できず、時間の経過とともにもう一方の目に重点が置かれる視力障害です。[ 1 ]弱視は、他の面では通常正常に見える目の視力低下を引き起こします。[ 1 ]弱視は、子供や若い成人における片目の視力低下の最も一般的な原因です。[ 1 ]

弱視の原因は、幼少期に焦点を合わせるのを妨げるあらゆる状態である可能性があります。[ 1 ] [ 6 ]これは、目の位置が悪い（斜視）、目が不規則な形をしていて焦点を合わせにくい、片方の目がもう片方よりも近視または遠視である（屈折性）、または目の水晶体が濁っている（剥奪性）などによって起こります。 [ 1 ]根本的な原因に対処した後も、視力はすぐには回復しません。そのメカニズムには脳も関与しているからです。[ 6 ] [ 7 ]

弱視は発見が難しいため、4～5歳前後の子供全員に視力検査が推奨されます[ 2 ]。早期発見が治療の成功率を高めるためです。[ 2 ] 子供によっては眼鏡だけで十分な場合もあります。 [ 2 ] [ 4 ]これで十分でない場合は、弱い方の目を使うように子供に促したり強制したりする治療が行われます。[ 1 ]これは、強い方の目にパッチを使用するかアトロピンを入れることによって行われます。 [ 1 ] [ 8 ]治療しないと、弱視は通常持続します。[ 1 ]成人になってからの治療は通常、効果が大幅に低下します。[ 1 ]

弱視は5歳までに発症します。[ 2 ]成人では、人口の1～5%がこの障害に罹患していると推定されています。[ 5 ]治療により視力は改善しますが、通常は患眼の視力を正常に戻すことはできません。[ 2 ]弱視は1600年代に初めて報告されました。[ 9 ]この症状があると、パイロットや警察官になる資格を失う可能性があります。[ 2 ]弱視という言葉は、ギリシャ語のἀμβλύς amblys（「鈍い」）とὤψ ōps（「目」）に由来しています。[ 10 ]

兆候と症状

弱視の人、特に軽度の人は、健側の視力が正常であるため、高齢になってから検査を受けるまで、自分が弱視であることに気づきません。弱視の人は両眼を必要とするため、典型的には立体視が不十分です。さらに、弱視側の眼では、パターン認識能力、視力、コントラストや動きに対する感度が低下することがあります。[ 11 ]

弱視は、視力、コントラスト感度、副尺視力の低下、空間歪み、空間相互作用の異常、輪郭検出障害など、空間視力におけるいくつかの機能異常を特徴とする。さらに、弱視患者は、立体視力（立体視力）の低下や両眼加重の異常といった両眼異常も呈する。[ 12 ]また、弱視患者の中心視野は、正常者の中心視野よりも狭くなっている。 [ 13 ]

これらの障害は通常、弱視の眼に特異的です。また、「視力の良い」眼にも、臨床的には現れない障害が存在することが実証されています。[ 14 ]

弱視の人は、立体的な奥行き知覚が限られているなどの両眼視力の問題も抱えており、通常、オートステレオグラムなどの隠された立体ディスプレイで3次元画像を見るのが困難です。[ 15 ]大きさ、遠近感、運動視差などの単眼の手がかりからの奥行きの知覚は正常です。

原因

弱視は「怠惰な目」とも呼ばれ、次の 3 つのタイプに分類できます。

  1. 遮断性弱視：何らかの原因で光が眼に入るのが妨げられ、正常な視力の発達が妨げられることで起こります。先天性白内障などがその例です。
  2. 斜視性弱視：最も一般的な弱視で、両眼の位置が正しく合わず、物が二重に見える状態です。脳は混乱を避けるため、ずれた眼からの視覚情報を無視することで、この状態を補います。
  3. 屈折性弱視：このタイプは、両眼の近視や遠視などの矯正されていない屈折異常に大きな差があることによって引き起こされます。

斜視

斜視は、時に誤って弱視とも呼ばれ、両眼の位置がずれている状態です。[ 16 ]斜視は通常、視力の良い方の目（または「味方」の目、つまり人が好んで使う方の目）では正常な視力を示しますが、両眼から脳に投影される像の差により、偏向した方の目、つまり斜視の目では異常な視力を示すことがあります。[ 17 ] 成人発症の斜視は、両眼が同じ対象物に固定されていないため、通常、複視（複視）を引き起こします。子供の脳は神経可塑性が高いため、片方の眼からの像を抑制することで容易に適応し、複視を解消することができます。この脳の可塑性反応は脳の正常な発達を妨げ、弱視を引き起こします。最近の研究によると、乳児斜視の原因は視覚皮質への入力にあることが示唆されています。[ 18 ]

斜視性弱視の人は、弱視でない方の眼を使っていても、読書時に眼球運動障害を示す傾向があります。特に、正常な立体視力を持つ人よりも、1行あたりの衝動性運動が多く、特に小さいフォントサイズの文章を読む際に読書速度が低下する傾向があります。[ 19 ] [ 20 ]

斜視性弱視は、眼鏡で視覚像を鮮明にしたり、優位眼に眼帯をかけて弱視眼を使うように促したり、優位眼に薬物療法を施したりすることで治療されます。眼帯は通常、アトロピン点眼薬を用いて調節反射を一時的に麻痺させ、優位眼の視界をぼやけさせます。また、瞳孔を散大させます。これは眼帯の装着に伴ういじめやからかいを防ぐのに役立ちますが、点眼薬の塗布が難しい場合もあります。眼の位置合わせ自体は、斜視の種類と重症度に応じて、外科的または非外科的な方法で治療できます。[ 21 ]

屈折

屈折性弱視は、両眼の屈折異常の不均一性（不同視）が原因である場合がある。 [ 22 ] [ 23 ]両眼の屈折力に差がある場合に不同視となる。より鮮明な像を脳に提供する眼が通常、優位眼となる。もう一方の眼の像はぼやけており、その結果、視覚系の片方の半分の発達に異常が生じる。屈折性弱視は、斜視性弱視よりも軽度であるのが通常で、外見がそれほど劇的ではなく、斜視のような明らかな身体的症状がないため、かかりつけ医に見落とされることが多い。 [ 24 ]眼鏡による不同視の屈折矯正は通常、両眼の像の拡大に差を生じさせ、両眼視を妨げる可能性があるため、コンタクトレンズを使用した屈折矯正がしばしば検討される。小児屈折矯正手術も治療の選択肢であり、特に従来の治療法が不等像視やコンプライアンス不足、あるいはその両方により効果を発揮しなかった場合に用いられる。[ 25 ]

弱視は、しばしば不同視と斜視の組み合わせを伴います。場合によっては、両眼の視力に差があり、片方の目は平均視力の2倍の視力があるのに、もう片方の目は完全に見えなくなることもあります。

剥奪と閉塞

剥奪性弱視（無盲症からの弱視）は、先天性白内障や角膜混濁などにより眼媒体が混濁することで起こります。 [ 26 ]これらの混濁により、適切な視覚情報が目に届かず、発育が妨げられます。適切なタイミングで治療しないと、混濁の原因が除去された後も弱視が持続する場合があります。まぶたの垂れ下がり（眼瞼下垂）やその他の問題によって上まぶたが物理的に子供の視界を遮り、急速に弱視を引き起こすことがあります。閉塞性弱視は、眼球の一部または全部を遮る血管腫の合併症である可能性があります。剥奪性弱視や閉塞性弱視の他の考えられる原因には、硝子体の閉塞や無水晶体症などがあります。[ 27 ]剥奪性弱視は、弱視患者全体の3％未満を占める。[ 27 ]

病態生理学

弱視は脳の発達上の問題であり、眼球に内在する器質的な神経学的問題ではありません（ただし、器質的な問題が弱視につながることもあり、医学的介入によって器質的な問題が解消された後も弱視が続くことがあります）。[ 28 ] 弱視側の眼からの画像を受け取る脳の部分は適切に刺激されず、その視覚的潜在能力が十分に発達しません。これは脳の直接検査によって確認されています。デイヴィッド・H・フーベルとトルステン・ヴィーゼルは、子猫のいわゆる「臨界期」における十分な視覚遮断によって眼優位性神経柱に生じる損傷の程度を明らかにした研究により、1981年にノーベル生理学・医学賞を受賞しました。ヒトにおける最大の「臨界期」は、生後2歳までです。[ 29 ]

診断

弱視は、片眼または両眼の視力低下が眼の構造的異常に比して低いことを確認し、視力低下の原因として他の視覚障害を除外することで診断されます。弱視は、眼の光学素子を最大限矯正した状態で、両眼の視力差が2段階以上（例えばスネレン視力表で）ある場合と定義されます。 [ 30 ]幼児の視力測定は困難であり、片眼を覆ったときの患者の反応、例えば片眼で物体を追う能力などを観察することで推定できます。

ラング立体視検査のような立体視検査は、弱視の除外検査として信頼できるものではありません。ラング立体視検査に合格した人は、斜視性弱視である可能性は低いですが、屈折性弱視や視力喪失性弱視である可能性はあります。[ 31 ]両眼網膜複屈折検査は、非常に幼い小児であっても、斜視、小斜視、または固視精度の低下を伴う弱視を特定できる可能性があります。視力低下を最小限に抑えるには、弱視の診断と治療を可能な限り早期に行うことが重要です。3歳から5歳までのすべての人に弱視スクリーニング検査が推奨されます。[ 32 ]

処理

斜視性弱視または不同視性弱視の治療は、視力障害の矯正（必要な眼鏡処方箋の装用）と、健眼を眼帯で覆う、健眼に局所的にアトロピンを点眼する、あるいはその両方を行うことで、弱視眼を強制的に使用させることから成ります。 [ 16 ] : 130 [ 33 ]アトロピンは眼帯と同様の結果をもたらすようです。[ 34 ] [ 35 ]弱視の治療において健眼を過剰に眼帯で覆ったり、過度に弱視を悪化させたりすると、「逆弱視」を引き起こす可能性があります。[ 21 ] [ 36 ]眼帯は通常、1日4～6時間程度のパートタイムで行われます。視力が改善する限り治療は継続されます。改善が見られない場合、6ヶ月以上眼帯を続けるのは無駄です。[ 37 ]

剥奪性弱視は、健側の眼を装用することで弱視側の眼を使えるようにすることで治療されます。[ 21 ]治療は早期に開始すればするほど、治療は容易かつ迅速になり、心理的な負担も軽減されます。また、早期に治療を開始すれば、20/20の視力を達成できる可能性が高まります。[ 38 ]

ドイツの公的医療保険会社の一つであるバルマーは、2014年4月1日より、弱視の子どもが眼帯をしても症状が改善しない場合に、ソフトウェアの費用を負担する方針を変更しました。このアプリは、患者が眼帯を装着したまま行う専用の目のエクササイズを提供します。[ 39 ]

弱視の治療は、子供の年齢、視力低下の程度、そして処方医の希望によって異なります。治療の選択肢には、視力療法、完全または部分的な遮蔽療法、処方眼鏡、あるいはこれらの組み合わせが含まれます。遮蔽療法の一般的な種類としては、眼帯の使用や光学的ぼかしなどがあります。光学的ぼかしには、薬物（点眼薬）の使用、あるいは像をぼかすための力やレンズの上にホイルを置くことによる視力低下などがあります。[ 40 ]

2011年現在、視力療法に関するエビデンスは不明確である。 [ 41 ]

高齢

9歳から成人までの治療は、応用知覚学習によって可能である。[ 12 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]暫定的な証拠は、知覚訓練が成人に有益である可能性があることを示している。[ 46 ] [ 47 ]

疫学

弱視は西洋諸国の人口の2～5％に発症します。[ 30 ] [ 48 ]英国では、子供の視力検査の90％が弱視に関するものです。[ 49 ]

診断基準によって異なりますが、1～4％の子供が弱視です。[ 50 ]

研究

2009年の研究[ 51 ]は、一般紙で広く報道され[ 52 ] 、反復経頭蓋磁気刺激が成人弱視患者の患眼のコントラスト感度と空間分解能を一時的に改善する可能性があることを示唆しました。このアプローチはまだ開発中であり[ 53 ]、結果は他の研究者による検証を待っています。陽極経頭蓋直流刺激[ 55 ]やシータバーストrTMS [ 56 ]など、異なる種類の脳刺激[ 54 ]を用いることで、同様の結果が得られる可能性があります。

2013年の研究では、収束する証拠から、非相関両眼視体験が弱視とそれに伴う残存障害の発生に重要な役割を果たしていることが示唆されると結論付けられました。[ 57 ] 2013年の別の研究[ 58 ]では、人気ゲーム「テトリス」を、両目でゲームの別々の要素を見るように改変したバージョンをプレイすると、成人のこの症状の治療にも役立つ可能性があることが示唆されています。[ 59 ]さらに、この種の治療の効果は、非侵襲性脳刺激によってさらに高まる可能性があります。 [ 54 ]これは、陽極tDCSを使用した最近の研究で示されています。[ 60 ]

2014年のコクランレビューでは、感覚遮断弱視患者に対する閉塞治療の有効性を検討したが、レビューに含めるのにふさわしい試験は見つからなかった。[ 27 ]しかし、感覚遮断弱視に対する閉塞治療の良好な結果は、治療の遵守に依存する可能性が高い。

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