生命維持装置
生命維持装置
緊急人工呼吸器システムの気管内チューブ
専門救急医学、集中治療医学

生命維持とは、緊急時に1つまたは複数の重要臓器の機能不全に陥った後の生命を維持するために行われる治療と技術のことです。医療提供者と救急救命士は通常、基本的生命維持処置と高度な生命維持処置を行う資格を有していますが、救急隊が到着する前に、家族や近くにいる人が緊急事態の現場で基本的生命維持を行うこともあります。心臓損傷の場合、心肺蘇生法は25％の確率で近くにいる人や家族によって開始されます。[ 1 ]心停止の傷病者にCPRを行うなどの基本的生命維持技術は、患者の生存率を2倍、さらには3倍にすることができます。[ 2 ]その他の基本的生命維持には、窒息の緩和（ハイムリック法で可能）、直接圧迫して心臓より上に挙上することによる止血（必要に応じて、動脈圧点の圧迫と自作または即席の止血帯の使用）、応急処置、自動体外式除細動器の使用などがあります。

一次救命処置（略してBLS）の目的は、緊急の対応が必要な様々な状況で人命を救うことです。これらの状況には、心停止、脳卒中、溺水、窒息、事故による負傷、暴力、重度のアレルギー反応、火傷、低体温症、出産合併症、薬物中毒、アルコール中毒などが含まれますが、これらに限定されるものではありません。BLSが必要となる最も一般的な緊急事態は、心不全または呼吸不全による脳への酸素不足である脳性低酸素症です。脳性低酸素症の患者は、一次救命処置を受けないと8～10分以内に死亡する可能性があります。BLSは最も低レベルの救急医療であり、次に二次救命処置、集中治療が続きます。[ 3 ]

生命倫理

医療分野における技術の進歩に伴い、医療の選択肢も増えています。患者の自主性を尊重するため、患者とその家族は延命治療を行うか、死期を早めるかを自ら決定することができます。[ 4 ]患者とその家族が終末期治療や緊急治療の一環として生命維持に関する決定を迫られる場合、倫理的なジレンマがしばしば生じます。患者が末期症状または重傷を負っている場合、医療介入によって患者の命を救ったり、延命したりすることができます。このような治療が受けられるため、家族は患者を治療するべきかどうかという道徳的な問題に直面することがよくあります。その葛藤の多くは、生かしておけるのに死なせるのと、場合によっては本人の同意なしに生かし続けるのとでは、倫理的にどう違うのかという問題です。[ 5 ]重病患者の60～70%は、生命維持措置を含む治療を制限するかどうかを自分で決定することができません。そのため、これらの難しい決定は、愛する人や家族に委ねられることになります。

患者とその家族が、患者への治療を制限したい場合、医師に蘇生処置拒否（DNR）または挿管拒否（DNI）の指示を記入することができます。これらの指示は、患者がこれらの生命維持装置を希望しないことを示すものです。一般的に、DNRおよびDNIは、CPRの効果が期待できない患者、CPRによって永久的な損傷を受ける可能性のある患者、またはCPRまたは挿管前の生活の質が低く、死期を延ばしたくない患者に対して正当化されます。

倫理的な議論を呼ぶもう一つの生命維持方法は、栄養チューブの挿入である。終末期ケアにおいて、水分補給と栄養に関する決定は、一般的に倫理的に最も難しい問題である。1990年、米国最高裁判所は、人工栄養と水分補給は他の生命維持治療と何ら変わらないとの判決を下した。そのため、患者やその家族は人工栄養と水分補給を拒否することができる。人は食物と水なしでは生きられないため、食物と水分を断つことは患者を殺害する、あるいは死なせるのと同義であると主張されてきた。[ 6 ]このような自発的な死は、消極的安楽死と呼ばれている。[ 7 ]

患者とその家族に加えて、医師もまた倫理的な問題に直面している。患者の生命に加えて、医師は医療資源の配分を考慮しなければならない。限られた資源を投資する価値がある患者が、他の患者よりもいるかどうかを判断しなければならない。[ 5 ]現在の倫理ガイドラインは、医療を終了することに関する道徳的問題を中心に据え、可能な治療法を理解している人々と、患者の希望がどのように理解され、最終決定に組み込まれるかとの間の食い違いを無視しているため、曖昧である。医師は効果がないと判断した治療法を無視することが多く、患者やその代理人に相談せずに決定を下すケースが増えている。しかし、医師が医療を行わないと決定した場合は、たとえ生命維持装置の継続を勧めないとしても、患者やその代理人にその旨を伝え続けなければならない。医師が生命維持療法の中止を継続するかどうかは、医師自身の倫理的信念によって決まる。これらの信念は、患者の独立性、同意、生命維持装置の継続の有効性と価値に関係している。[ 8 ] TJ PredergastとJM Luceが1987年から1993年にかけて行った前向き研究では、医師が生命維持装置の保留または中止を勧告した場合、患者の90%がその勧告に同意し、拒否したのはわずか4%でした。患者が医師の勧告に同意しなかった場合、医師は1つの例外を除いて従い、生命維持装置の使用を継続しました。医師は、患者の状態が絶望的であると判断した場合、代理人の蘇生要請に応じませんでした。[ 9 ] Jean-Louis Vincent医学博士が1999年に行った調査では、集中治療室で働くヨーロッパの集中治療医のうち、93%の医師が絶望的と判断した患者に対して時折治療を差し控えていることがわかりました。治療の中止はそれほど一般的ではありませんでした。これらの患者に対して、医師の40%は患者が死亡するまで大量の薬剤を投与しました。医師は全員、欧州集中治療医学会の会員でした。[ 10 ]

ケーススタディ

サワツキー対リバービュー・ヘルス・センター社、1998年11月

サワツキー氏はパーキンソン病を患い、 1998年5月28日からカナダのマニトバ州リバービュー・ヘルスセンターに入院していました。入院時、主治医は心停止に陥った場合、蘇生処置を行わないと判断しました。サワツキー夫人はこの決定に反対し、医師はそれに従いました。その後、医師は患者にカフ付き気管切開チューブが必要であると判断しましたが、サワツキー夫人はこれに反対しました。これを受けて、病院は公認管財人を患者の法定後見人に任命するよう申請し、管財人は手術に同意しました。10月下旬、患者が肺炎を発症した後、医師は別の医師や患者の妻に相談することなく、再び「蘇生処置拒否」命令を出しました。サワツキー夫人は、蘇生処置拒否の取り消しを求める仮命令を求めて裁判所に訴えました。「蘇生処置拒否」命令は取り下げられました。[ 11 ]

1988年のこれまでの判例法では、治療を差し控えるか中止するかの決定は医師が行うべきものであり、裁判所が行うべきものではないとの判決が下されていた。しかし、マニトバ州裁判所は、関連判例の少なさや、いずれもカナダ権利自由憲章を考慮していないことから、同裁判所がこの件を審理することにした。これまでの裁判所は、患者が希望しないと思われる治療を医師が法律で義務付けられるべきではないと判示していた。そうでなければ、医師は良心と医師としての義務に反する行動をとることになる。しかし、患者が同意しない場合は、医師を過失で訴えることができる。これを避けるため、ビアード判事は患者に有利な判決を下した。蘇生には異論はなく、必要なのは心肺蘇生のみであり、これは現場で最初に資格のある人が行う。蘇生が倫理的なジレンマであったとしても、医師がすでに数か月間蘇生を許可していたことを考えると、それは小さな問題だった。患者が昏睡状態にあった関連事例とは対照的に、サワツキー夫人は、夫が意思疎通が可能で回復できると信じていたものの、医師が同意しなかったという証拠を提出しました。回復の見込みが不透明だったため、裁判所は医師に対し蘇生措置を認めるよう命じました。終末期に関する判決では、「この人を治療することは可能か」ではなく、「生き続けることはこの人にとって有益か」という問題が問われます。これらの問いは医療専門家の専門分野を超えており、哲学的あるいは宗教的に答えることができます。そして、それが私たちの正義感を育むものでもあります。哲学と宗教はどちらも、生命を社会に貢献する能力としてではなく、人間の基本的権利として重視し、意図的にすべての人々を包含しています。サワツキー氏もこの範疇に含まれていたため、裁判官は彼に有利な判決を下しました。[ 12 ]

エアデールNHSトラスト対ブランド（1993年）

エアデールNHSトラスト対ブランド事件は、ヒルズボロ災害の昏睡状態にあった17歳の生存者をめぐる英国貴族院の判決である。彼は約3年間、生命維持装置による人工栄養と水分補給を受けていたが、植物状態の間、何ら改善が見られなかった。両親は高等裁判所に治療的生命維持装置に異議を申し立て、息子の生命維持装置を終了する許可を求めた。裁判所は「植物状態にあることは患者の利益にはならない」と判断したが、この判断は人間の生命の本来の価値を網羅していなかった。裁判所は、生命の尊厳は、患者が望んだであろう方法で生活を続けることができる場合にのみ適用されると解釈した。生活の質が、患者が意味のある人生として評価する範囲に収まらない場合、生命の尊厳は適用されない。代理人が患者をどのように治療するかについての決定の正確さは、患者が自分自身に何を望んでいたかによって左右される。しかし、患者が死を望んだからといって、医師が患者を幇助し、医学的に殺害することを裁判所が認めるわけではない。この判決のこの部分は、ブリティッシュコロンビア州の筋萎縮性側索硬化症（ALS）を患う女性が自殺ほう助の許可を得られなかったロドリゲス事件（1993年）の影響を受けていた。[ 13 ]

テクニック

生命維持という目標を達成するために、臨床医が用いる治療法や技術は数多くあります。例えば、以下のようなものがあります。

これらの技術は、救急科、集中治療室、手術室で最も一般的に適用されています。様々な生命維持技術が改良・進化するにつれ、病院以外の場所でも使用されるケースが増えています。例えば、生存のために人工呼吸器を必要とする患者は、これらの装置を装着したまま退院することが一般的です。また、自動体外式除細動器（AED）が公共の場に広く設置され、一般の人が病院前環境で生命維持処置を行えるようになったこともその例です。

生命維持装置の最終的な目標は、患者の個々の状況によって異なります。通常、生命維持装置は、基礎にある傷害や病気の治療中、または予後を評価する間、生命を維持するために用いられます。基礎にある病状が治癒できないものの、依然として十分な生活の質が期待できる場合、生命維持装置を無期限に使用することもあります。

  • 重度の慢性腎臓病患者のための透析センター
    重度の慢性腎臓病患者のための透析センター
  • 血液透析装置 ベルコフォーミュラ
    血液透析装置 ベルコフォーミュラ
  • 鉄の肺
    鉄の肺​
  • 集中治療室に設置された人工呼吸器「Evita4」
    集中治療室に設置された人工呼吸器「Evita4」

参照

参考文献

  1. ^石見、拓;川村たかし；平出 篤史バーグ、ロバート A.林 康之；西内達也；梶野健太郎；米本直宏；雪岡秀和；杉本尚志角地裕之；佐瀬和弘；横山裕之野々木洋（2007年12月18日）。「院外心停止患者に対する傍観者主導の心臓のみの蘇生法の有効性」。循環。116 (25): 2900–2907。土井: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.723411。2023 年1 月 4 日に取得。
  2. ^ CPRとは [インターネット] 2013年. アメリカ心臓協会; [2013年11月5日参照]. 入手先: http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/What-is-CPR_UCM_001120_SubHomePage.jsp
  3. ^ Alic M. 2013. 基本救命処置（BLS）[インターネット]. 第3版. デトロイト（ミシガン州）:Gale; [2013年、2013年11月5日引用] 出典: http://go.galegroup.com/ps/i.do?id=GALE%7CCX2760400129&v=2.1&u=csumb_main&it=r&p=GVRL&sw=w&asid=40d96ff26746d55939f14dbf57297410
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  5. ^ a b「生命維持：情報と倫理」www.acls.net . 2016年12月1日閲覧。
  6. ^ Abbot-Penny A, Bartels P, Paul B, Rawles L, Ward A [2005]. 終末期ケア：倫理的概観. 終末期ケアにおける倫理的課題. [インターネット]. [2013年11月6日参照]. 入手先：www.ahc.umn.edu/img/assets/26104/End_of_Life.pdf 生命維持 生命倫理
  7. ^トム・L・ボーシャン、ルロイ・ウォルターズ、ジェフリー・P・カーン、アンナ・C・マストロヤンニ共著。「死と死にゆく過程」『生命倫理における現代的課題』ワズワース：センゲージ・ラーニング、2008年。402ページ。ウェブ。2013年11月9日。
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  10. ^ Vincent, Jean-Louis (1999年8月). 「西ヨーロッパの集中治療室における生命維持装置の放棄」. Critical Care Medicine . 27 (8): 1626–33 . doi : 10.1097/00003246-199908000-00042 . PMID 10470775 . 
  11. ^ 「Sawatzky v. Riverview Health Centre Inc., (1998) 132 Man.R.(2d) 222 (QB)」 vLex . 2023年1月4日閲覧。
  12. ^ 「LexView 23.0 - 裁判所が公認管財人に医療倫理講座を提供 | Lexview」Cardus.ca。2016年12月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年12月4日閲覧。
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