混合研究

混合試験は、患者または被験者の血漿を用いて、凝固因子欠乏症とループス抗凝固因子などの凝固因子阻害因子、あるいは第VIII因子に対する抗体などの特異的凝固因子阻害因子との鑑別を行う検査である。[ 1 ]混合試験は、凝固検査室で広く行われているスクリーニング検査である。これらの検査の基本的な目的は、プロトロンビン時間（PT）、部分トロンボプラスチン時間、あるいは場合によってはトロンビン時間（TT）の延長の原因を特定することである。混合試験は、凝固因子レベルが正常値の50%であれば、プロトロンビン時間（PT）または部分トロンボプラスチン時間（PTT）の測定値は正常となるという事実を利用している。[ 2 ]

試験方法

新鮮な正常血漿には、すべての血液凝固因子が正常レベルにあります。

問題が単純な因子欠乏症である場合、患者の血漿と正常因子レベルの100%を含む血漿を1:1で混合すると、混合物中の因子レベルは50%以上になります（患者の活性が0%の場合、100% + 0%の平均は50%です）。[ 3 ] PTまたはPTTは正常になります（混合試験では補正が示されます）。混合による補正は因子欠乏症を示します。混合による補正ができない場合は、インヒビターの存在を示します。検査血漿でトロンビン時間を測定すると、抗凝固物質、低フィブリノーゲン血症、または異常フィブリノーゲン血症の存在を示すなど、混合試験の解釈に役立つ追加情報が得られます。[ 4 ]

吸着血漿と熟成血漿

因子欠乏血漿（吸着血漿、熟成血漿など）は、歴史的に混合試験に使用されてきました。因子欠乏が既知の血漿は市販されていますが非常に高価なため、研究室で調製され、混合試験に使用されてきました。吸着血漿、または経口抗凝固薬（ワルファリンなど）を1週間以上服用している患者の血漿では、第II因子、第VII因子、第IX因子、および第X因子が欠乏しています。経口抗凝固薬（ワルファリンなど）を48～72時間服用している患者の血漿では、第VII因子が欠乏しています。熟成血漿では、第V因子と第VIIIC因子が欠乏しています。血清では、第I因子、第V因子、および第VIIIC因子が欠乏しています。

プロトロンビン時間の補正

プロトロンビン時間（PT）は以下のように補正される：[ 5 ] [ 6 ]

因子欠乏症/異常プロトロンビン時間を補正し、
正常血漿吸着血漿熟成プラズマクマリン血漿
因子Iはい はい はい はい
因子IIはい 部分的 はい はい
第V因子はい はい いいえ はい
第VII因子はい いいえ はい いいえ
ファクターXはい いいえ はい はい
抗凝固薬いいえ いいえ いいえ いいえ

部分トロンボプラスチン時間の補正

部分トロンボプラスチン時間（PTT）は以下のように補正することができる。[ 5 ]

因子欠乏症/異常部分トロンボプラスチン時間を混合して補正
正常血漿吸着血漿熟成プラズマ
第VIIIC因子 はい はい いいえ
第IX因子 はい いいえ はい
第XI因子 はい はい はい

時間依存性阻害剤

一部の阻害剤は時間依存性があります。つまり、抗体が添加された凝固因子と反応し、不活性化するには時間がかかります。検体を混合した直後に凝固試験を行うと、抗体が標的因子を不活性化する時間がないため、補正が現れる場合があります。混合物を37℃で1～2時間インキュベートした後に試験を行うと、直ちに混合した後に得られた凝固時間よりも大幅に延長した値を示します。ループス抗凝固薬のような非特異的阻害剤は通常時間依存性がなく、直ちに混合すると凝固時間の延長が見られます。多くの特異的因子阻害剤は時間依存性があり、インキュベーション後に試験を繰り返さない限り阻害剤は検出されません（第VIII因子阻害剤はこの点で有名です）。[ 7 ]

凝固検査結果異常

よくある問題として、PTおよび/またはPTTの原因不明の上昇が挙げられます。このような場合、新鮮検体を用いて検査を再度行う必要があります。また、ヘパリンについても検討する必要があります。血液検体が誤ってランニングラインから採取された可能性があります。ヘパリンによる干渉は、ヘパリンを樹脂（「ヘパソーブ」）で吸収させるか、酵素（「ヘプザイム[ 8 ] 」）を用いてヘパリンを分解することで検出できます。さらに、患者の病歴、特に抗凝固薬の使用や肝疾患の有無を確認する必要があります。新鮮検体で異常な結果が再現され、病歴から明らかな説明がつかない場合は、混合試験を実施する必要があります。混合試験で改善が見られ、インキュベーションによる延長が見られない場合は、第VIII因子および第IX因子から検討を開始する必要があります。ビタミン K欠乏症、またはワルファリンの偶発的もしくは秘密の摂取を除外するために、ビタミン K 依存性および非ビタミン K 依存性の因子を考慮する必要があります。

阻害剤

混合試験で改善しない場合は、インヒビターの存在を疑うべきである。[ 9 ] [ 10 ]最も一般的なインヒビターは、ループス抗凝固薬などの非特異的インヒビターである。[ 9 ]血小板中和法などのリン脂質依存性抗体を証明する検査を実施する。凝固因子に対する特異的インヒビターが自発的に発生する（すなわち、血友病患者には発生しない）が、最も多いのは第 VIII 因子に対するものである。[ 11 ]これは、全身性エリテマトーデス、モノクローナル免疫グロブリン血症、その他の悪性腫瘍の患者、妊娠中、および明らかな理由なく（特発性）発生する可能性がある。これらの患者は壊滅的な出血を起こす可能性がある。すべきことは、関与する特定の因子を特定し、その力価がどれくらい高いかを調べることである。患者の力価のインヒビターが低ければ、高用量の因子を投与してインヒビターを圧倒するように努める。患者が第VIII因子に対する高力価抗体を有する場合、出血を止めるためにブタ第VIII因子、活性化プロトロンビン複合体濃縮物FEIBA（第8因子インヒビターバイパス剤）[ 12 ] 、またはノボセブン[ 13 ]を試みてください。プレドニゾンは、多くの場合、時間の経過とともに力価を低下させます。静脈内免疫グロブリンも有効であると報告されていますが、インヒビターを有する血友病患者には効果がないようです。 リツキシマブ、シクロホスファミド、またはその他の免疫抑制療法が必要になる場合があります。[ 14 ]

混合研究の修正の評価

インヒビター欠損と因子欠乏を区別するための特定のカットオフ値を提供するために、「ロスナー指数」（循環抗凝固因子指数）[ 15 ]および/または「チャンパーセンテージ」（パーセント補正法）を使用することができる。[ 16 ]

Rosner私nde×＝（1つのPTTof1:1メートル私×）−（1つのPTTofnorメートル1つのlpooledpl1つのsメートル1つの）1つのPTTofnonメートル私×edp1つのt私entpl1つのsメートル1つの×100{\displaystyle Rosner\;index={\frac {(aPTT\;of\;1:1\;mix)-(aPTT\;of\;normal\;pooled\;plasma)}{aPTT\;of\;nonmixed\;patient\;plasma}}x100}

結果は、≤10は修正と分類され、≥15は阻害因子の存在を示し、11-15は「不確定」と分類されます。[ 17 ]

Ch1つのnグラムpercent1つのグラムe＝（1つのPTTofnonメートル私×edp1つのt私entpl1つのsメートル1つの）−（1つのPTTof1:1メートル私×）（1つのPTTofnonメートル私×edp1つのt私entpl1つのsメートル1つの）−（1つのPTTofnorメートル1つのlpooledpl1つのsメートル1つの）×100{\displaystyle 変化率={\frac {(aPTT\;非混合患者血漿の)-(aPTT\;1:1混合の)}{(aPTT\;非混合患者血漿の)-(aPTT\;正常プール血漿の)}}x100}

結果は次のように分類されます：<58%を阻害因子、>70%を補正因子として。[ 18 ] >

あるいは、基準範囲内への補正によって完全な補正を定義することもできる。[ 19 ]

4つ目の方法は、推定因子補正法（EFC）として知られています。この方法は4つのステップから成ります。まず、PT、aPTT、および臨床歴に基づいて、欠乏している可能性が最も高い因子を特定します。次に、適切な曲線（単一因子欠乏、ビタミンK依存性因子欠乏、または全因子欠乏）を選択します。この曲線を用いて、患者検体中の因子レベルを推定します。次に、欠乏の場合に1:1混合後に生じる因子レベルとPTまたはaPTTを予測します。最後に、実際の混合結果と、欠乏の予測結果を比較します。[ 19 ]

参考文献

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