針と注射器のプログラム
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針交換プログラム
針交換キットの内容
その他の名前注射器交換プログラム（SEP）、注射針交換プログラム（NEP）

注射針・注射器プログラム（NSP ）は、注射針交換プログラム（NEP）とも呼ばれ、注射薬物使用者（IDU）が清潔で未使用の注射針と関連器具を、ほとんどまたは無料で入手できる社会サービスです。このプログラムは、 HIV/AIDSや肝炎などの血液感染症のリスク要因を軽減することを目指す、ハームリダクションの理念に基づいています。

歴史

「鋭利物」容器（注射針を安全に廃棄するため）

注射針交換プログラムは、1970年代に行われた非公式な活動にまで遡ることができます。このアイデアは、複数の場所で再発見された可能性があります。最初の政府承認を受けた取り組み（オランダ）は1980年代初頭から中頃に実施され、その後すぐに1986年までにイギリスとオーストラリアでも実施されました。 [ 1 ]当初のプログラムはB型肝炎の流行をきっかけに始まりましたが、エイズのパンデミックをきっかけに世界中で急速に普及しました。[ 2 ]

手術

注射針と注射器のプログラムは、世界各地でそれぞれ異なる方法で運営されています。ヨーロッパとオーストラリアでは、エイズ流行初期の状況下で、薬物使用者に滅菌済みの注射器を配布するNSPが最初に導入されました。米国では、はるかに慎重なアプローチが取られ、通常、薬物使用者が既に使用済みの注射針を滅菌済みの注射器と交換することを条件としていました。この「1対1」方式では、注射器と同数の注射器を返却する必要があります。[ 3 ] : 192

2019年にサンタクルーズ地方紙がインタビューしたカリフォルニア州サンタクルーズ郡の交換スタッフによると、交換された注射針の数を正確に数えるのではなく、容器の容積に基づいて数を推定するのが一般的な慣行だという。 [ 4 ]マサチューセッツ州ホリヨークも容積方式を採用している。[ 5 ]国連薬物犯罪事務所南アジア事務所は、目視による推定、または依頼者に持ち帰った本数を尋ねることを提案している。[ 6 ]容積に基づく方法はシステムを悪用される可能性があり、バンクーバーの交換機関はシステムを悪用するために多大な努力を払った。[ 7 ] : 140

オハイオ州のコロンバス公衆衛生局などでは、返却された鋭利物の数を数えるのではなく、重量を量っているところもある。[ 8 ]

注射針・注射器プログラムの実施場所によって、実践方法や方針は異なります。交換に加えて、「ニーズベース」と呼ばれるモデルがあり、注射器は返却不要で配布されます。[ 9 ] : 15–16

1994年に発表された報告書によると、モントリオールのCACTUS取引所では、15本まで1本限りで1本プラス1本の返品ポリシーを採用しており、1991年から1993年の間に75～80%の返品率を記録した。[ 10 ]

コロラド州ボルダーの取引所では、4本のスターターニードルを1対1で交換する制度を導入し、1992年には交換率が89.1%だったと報告している。[ 3 ] : 391

1対1のシステムが依然として主流である米国では、注射薬物使用者の約25％がHIV陽性のまま生活しています。オーストラリアでは、必要な人には誰でも無料で機器を配布しています（ホイールフィルターや高品質の止血帯など、一部の高価な機器には少額の料金のみを請求します）。2015年現在、注射薬物使用者のHIV陽性者はわずか1％ですが、NSPプログラムが全国的に広がり始め、ほとんどの国民が利用できるようになった1980年代後半には20％を超えていました。[ 1 ]

国際経験

滅菌済みの注射針と注射器を提供するプログラムは現在、世界87カ国で実施されています。[ 11 ]世界保健機関（WHO）による2004年の包括的な調査では、「NSPは注射薬物使用者の間でHIVの蔓延を大幅かつ費用対効果の高い方法で削減し、個人レベルでも社会レベルでも注射薬物使用を悪化させる証拠がないという説得力のある事例」が見つかりました。[ 12 ] WHOの調査結果は、米国医師会（AMA）によっても支持されており、AMAは2000年に依存症カウンセリングと組み合わせたNSPを強く支持する立場を採択しました。[ 13 ] [ 14 ]

オーストラリア

オーストラリアのメルボルン、リッチモンドの都心部郊外、そしてアボッツフォードは、ヘロインの使用と取引が集中している地域です。バーネット研究所の研究機関は、ヤラ薬物・健康フォーラムおよびノー​​スリッチモンド地域保健センターと共同で、2013年に「ノースリッチモンド公共注射影響調査」を実施し、これらの地域で違法薬物使用が「広範囲に、頻繁に、そして非常に目立つ」状態が続いていることを理由に、滅菌注射器具への24時間アクセスを推奨しました。2010年から2012年の間に、これら2つの郊外地域では、不適切に廃棄された注射器具の量が4倍に増加したことが記録されています。ヤラ市周辺では、2012年には公共の注射器廃棄箱から平均1,550本の注射器が毎月回収されました。ポール・ディーツェ氏は、「様々な対策を試しましたが、問題は依然として解決していません。そのため、アプローチを変える時期が来ています」と述べています。[ 15 ]

2013年5月28日、バーネット研究所は、メルボルン郊外のフッツクレイにおいて、10年以上にわたる強力な法執行活動にもかかわらず薬物文化が拡大し続けていることを受け、滅菌注射器具への24時間アクセスを推奨すると発表した。同研究所の調査によると、同地域では公共の場での注射行為が頻繁に発生しており、駐車場、公園、歩道、私道などで注射器具が見つかっている。さらに、薬物注射を行う者が注射器廃棄容器を破壊し、廃棄器具を再利用しているケースも確認されている。[ 16 ]

オーストラリア政府の委託を受けた調査によると、オーストラリアではNSPに1豪ドル投資するごとに、直接的な医療費が4豪ドル節約され[ 17 ]、生産性と経済的利益を含めると、これらのプログラムは1ドルの投資に対して27豪ドルという驚異的な利益をもたらしたことが明らかになった。この調査では、検討対象期間（10年）よりも長い期間では、費用便益比はさらに高くなると指摘されている。感染予防と救命率に関しては、2000年から2009年の間に、HIV感染32,000件、C型肝炎感染96,667件が予防され、約140,000人の障害調整生存年が延長されたことが明らかになった[ 17 ]。

イギリス

ブリストル・ドラッグ・プロジェクトのマギー・テルファーは1980年代から、英国における注射針交換制度の確立を提唱してきた。[ 18 ]英国の公的機関である国立医療技術評価機構（NICE）は、英国の注射針交換制度においてステロイド注射を行う若者の増加を受け、2014年4月に勧告を発表した。NICEは2009年に注射針交換ガイドラインを発表しており、18歳未満の若者には注射針と注射器の提供は推奨されていないが、NICEのマイク・ケリー所長は、プログラムに出席しているのは「全く異なるグループ」の人々だと説明した。改訂されたガイドラインでは、NICEは「急増するステロイド使用者」に対する専門的なサービスの提供を推奨し、筋肉増強を目的としてステロイド注射を行う15歳の若者がいるという報告を受け、18歳未満の若者にも注射針を提供するよう勧告した。これはNICEにとって初めてのことだ。[ 19 ]

アメリカ合衆国

アメリカでの選挙活動
1998年、ワシントンDCで清潔な注射針と注射針交換のための資金援助を支持する横断幕を掲げて活動する2人
2008年10月、ニューオーリンズで「清潔な注射針は命を救う」と書かれたTシャツを着た人

米国で公費で運営される最初のプログラムは、1988年11月にワシントン州タコマで設立されました。[ 20 ] [ 21 ]疾病管理予防センターと国立衛生研究所は、注射針交換がHIV予防の効果的な戦略であることを確認しています。[ 22 ] [ 23 ] NIHは2002年に、米国では注射薬物使用者の15～20％がHIVに感染しており、少なくとも70％がC型肝炎に感染していると推定しました。[ 23 ]疾病管理予防センター（CDC）は、すべての新規HIV感染の5分の1とC型肝炎感染の大部分が注射薬物使用の結果であると報告しています。[ 22 ]米国保健福祉省は、 2018年のHIV感染例の7％（2,400件）が薬物使用者であったと報告しています。[ 24 ]

オレゴン州ポートランドは、1989年に開設されたNSPに公的資金を投入した国内初の都市である。[ 25 ]これは、国内で最も長く続いているプログラムの一つでもある。[ 26 ]プログラム名に「交換」という言葉が含まれているにもかかわらず、マルトノマ郡が運営するポートランドの注射針交換所では、交換に注射器を提示しない中毒者に注射器を配布している。[ 26 ]交換プログラムによると、利用者の70%は「ホームレスまたは不安定な住居」を経験する流動者である。[ 27 ] 2015～2016年度に、同郡は2,478,362本の注射器を配布し、2,394,460本を受け取ったと報告されており、83,902本の注射器が不足している。 [ 26 ] [ 28 ]

サンフランシスコ

1993年に当時のフランク・ジョーダン市長が注射器交換プログラム（SEP）を全面認可して以来、サンフランシスコ公衆衛生局は市内の注射器へのアクセスとこれらのデバイスの廃棄管理に責任を負っている。もともとHIV流行に対処するための非常事態として執行されたこの認可により、SEPは滅菌注射器を提供し、使用済みデバイスを引き取り、薬物使用障害に苦しむ個人を支援する健康教育サービスとして運営することができた。それ以来、2017年7月1日から2017年12月31日までの間に配布された303万本の注射針のうち、指定された場所に戻されたのはわずか167万2千本（60%）と推定されている。[ 29 ] 2018年4月、マーク・ファレル市長代行はサンフランシスコの路上に散乱する放置された注射針の除去に75万ドルを割り当てた。[ 29 ]

一般的な特徴

2011年現在、米国では少なくとも221のプログラムが運営されている。[ 30 ]そのほとんど（91％）は法的に運営が認可されており、38.2％は地方保健当局によって管理されている。[ 30 ] [ 31 ] CDCは1993年に、NSPの最も大きな経費は人件費であり、予算の66％を占めていると報告している。[ 32 ]

毎年3,600万本以上の注射器が配布されており、そのほとんどは固定された拠点を運営する大規模な都市のプログラムを通じて配布されている。[ 30 ]より一般的には、米国のNEPは移動式バン、配達サービス、バックパック/徒歩ルートなど、二次（ピアツーピア）交換を含む さまざまな方法で注射器を配布している。 [ 31 ]

資金調達

アメリカ合衆国では、注射針交換プログラムに対する連邦資金提供の禁止は1988年に始まり、ノースカロライナ州の共和党上院議員ジェシー・ヘルムズが連邦資金を薬物乱用を助長するために使うことを禁止する法案を議会が可決させた。[ 33 ]この禁止は2009年に一時的に解除され、2010年に復活、2015年に再び部分的に解除された。現在でも、注射針交換プログラムでは連邦資金を注射針や注射器などの注射器具の購入に使用することはできないが、公衆衛生上の緊急事態が宣言された場合の訓練やその他のプログラム支援には使用できる。[ 34 ] [ 33 ] [ 35 ]禁止が実施されていなかった2010年から2011年の間に、少なくとも3つのプログラムが連邦資金を獲得しており、その3分の2がそのような資金提供を追求する計画があると報告した。[ 30 ] 1997年の研究では、資金提供禁止が実施されていた間、「何千人もの注射薬物使用者、その性的パートナー、そしてその子供たちの間でHIV感染につながった可能性がある」と推定されています。[ 36 ]米国のNEPは、州政府と地方自治体の資金の組み合わせと民間からの寄付によって引き続き資金が賄われています。[ 31 ] 2015年12月に可決されオバマ大統領が署名した包括支出法案において、資金提供禁止は注射針自体を除くすべての側面について事実上解除されました。この変更は、ケンタッキー州選出の共和党議員ハル・ロジャース氏とミッチ・マコーネル氏によって最初に提案されたと、両氏の広報担当者は述べています。 [ 37 ]

多くの州では、処方箋なしの注射針所持を犯罪とし、闇の注射針交換活動から撤退した人々を逮捕した。[ 38 ]ニューヨークなど一部の法域では、注射針交換活動家が法廷でこの法律に異議を唱え、裁判官は、差し迫った危害を防ぐために法律を破ることを許容する「必要性抗弁」によって彼らの行動は正当化されるとの判決を下した。[ 39 ]処方箋なしの注射器所持が依然として違法である他の法域では、医師による処方箋プログラムが有望性を示している。[ 40 ]注射器アクセス・プログラムが効果的かつ費用対効果が高いことを示す疫学研究は、州および地方のNEP運用法、そしてより広範な注射器所持の現状を変えるのに役立った。[ 41 ]例えば、1989年から1992年にかけて、ニューヨーク市の3つの交換所では、この方法が合法化される前に、回収率を実証するために注射器にタグを付けた。[ 42 ]

2012年までに、合法的な注射器交換プログラムは少なくとも35州で存在していました。[ 30 ]一部の州では注射器の所持と購入が非犯罪化されていますが、他の州では、認可されたNEPの顧客は特定の麻薬器具法の適用除外となっています。[ 43 ]しかし、法改正にもかかわらず、正式な法律と環境の間にギャップがあるため、多くのプログラムは依然として法執行機関の干渉に直面しており[ 44 ]、米国内には秘密裏にプログラムが存在し続けています[ 45 ]。

コロラド州では、秘密裏に注射器交換プログラムが実施されている。コロラド州の現行法では、注射器の購入に処方箋が必要であるかどうかについて解釈の余地が残されている。こうした法律に基づき、ほとんどの薬局は処方箋なしで注射器を販売しておらず、処方箋なしで注射器を所持している人は警察に逮捕される。[ 46 ]ボルダー郡保健局の報告によると、2012年1月から3月の間に、このグループは4万5000本以上の汚れた注射針を受け取り、約4万5200本の滅菌注射器を配布した。[ 47 ]

2017年現在、NSPは15州で違法となっている。[ 48 ]カリフォルニア州オレンジ郡の都市ではNSPは地方条例で禁止されているが、[ 49 ]カリフォルニア州では州法で禁止されていない。[ 48 ]

法執行機関

法執行機関との衝突

NEPやその他の注射器アクセス・イニシアチブの運用における法的障壁の撤廃は、注射薬物使用者（IDU）におけるHIV感染を減らすための包括的アプローチの重要な部分であると認識されている。[ 41 ]法的障壁には、「法律上の」ものと「街頭の法律」、すなわち法執行官の実際の慣行の両方が含まれる。 [ 44 ] [ 50 ]これらは関連法を反映している場合とそうでない場合がある。警察が注射器所持を犯罪として扱い続けたり、NEPへの参加を犯罪行為の証拠として扱い続けたりする場合、注射器および薬物規制政策の変更は、こうした障壁の削減に効果がない可能性がある。[ 43 ]

米国のNEPのほとんどは合法的に運営されているが、多くのNEPが何らかの形で警察の介入を受けていると報告している。[ 43 ] 2009年に実施された111人の米国NEP管理者を対象とした全国調査では、43%が少なくとも月に1回は顧客への嫌がらせ、31%が少なくとも月に1回は顧客の注射器の無許可の没収、12%が少なくとも月に1回はNEPへの行き帰りの途中での顧客逮捕、26%が少なくとも6ヶ月に1回はプログラム実施施設への警察の不審な出頭を報告した。多変量モデリングでは、プログラムの法的ステータス（合法か違法か）と管轄区域の注射器規制環境は、警察の介入頻度とは関連がなかった。[ 43 ]

2011年にロサンゼルスで実施されたNEPの顧客体験に関する詳細な分析によると、ある月において、顧客のうち最大7%が警備員との不快な遭遇を報告していることが示唆されています。この管轄区域では注射器が禁止されておらず、注射器の没収は正当な逮捕手続きの一環としてのみ行われるため、注射器の没収を報告した人の約40%は逮捕されていません。これは、私有財産の法外な没収に関する懸念を引き起こします。回答者が詳述した遭遇の約25%は、地元警察ではなく民間警備員が関与していました。[ 51 ]

同様の知見は国際的にも明らかになっています。例えば、メキシコ北部国境地域では、注射器へのアクセスと所持を保護する法律が制定され、NEP（非合法な注射行為実施法）が採用されているにもかかわらず、薬物使用者（IDU）や性労働者は、法執行機関による注射器の没収が頻繁に発生していると報告しています。この地域だけでなく、他の地域でも、注射器の没収の報告は、股間への注射、公共の場での注射、薬局の利用といった危険行為の増加と相関関係にあります。[ 52 ]これらの行為は、HIVやその他の血液感染症のリスクにつながります。[ 52 ] [ 53 ]

人種的勾配

有色人種の薬物関連薬物使用者（IDU）を主に担当するNEPは、プログラムへの行き帰りのクライアントの頻繁な逮捕を報告する可能性がほぼ4倍高く、許可されていない注射器の没収を報告する可能性もほぼ4倍高い可能性がある。[ 43 ] 2005年にフィラデルフィアで行われた調査では、警察の麻薬撲滅作戦の開始後、市内の合法的に運営されている取引所を利用するアフリカ系アメリカ人が白人の2倍以上の割合で減少したことが明らかになった。[ 54 ]これらの調査結果とその他の調査結果は、法執行における人種間の格差がHIV感染の格差につながる可能性のあるメカニズムを示している。[ 51 ] [ 55 ]回答者の大多数（56%）は、警察による有害な出来事を記録していないと報告した。記録した人は、許可されていない注射器の没収を報告する可能性が2.92倍高かった。これらの調査結果は、警察の介入に対処するために組織的な監視と介入が必要であることを示唆している。[ 44 ]

原因

警察による合法的なNEP活動への介入は、訓練の欠陥によって部分的に説明できるかもしれない。米国ロードアイランド州で注射器の購入と所持が非犯罪化されてから4年後、ある都市部の警察署の警察官を対象とした調査では、警察官の最大3分の1が法律改正を認識していなかったことが示唆された。[ 44 ]この知識格差は公衆衛生法の他の分野にも共通しており、普及における広範な格差を浮き彫りにしている。[ 56 ]

しかし、法律の正確な知識を持つ警察官でさえ、問題のある薬物使用に対処する方法として、薬物使用者から注射器を没収する意向があると報告した。[ 44 ]警察はまた、注射薬使用者による注射針事故や伝染病の感染に対する不安も報告したが、この職業上のリスクに対処するための訓練や装備は受けていなかった。この不安は、注射器アクセスの取り組みに対する否定的な態度と絡み合っていた。

法執行上の障壁に対処するための訓練と介入

米国のNEPは、特に警察の労働安全衛生と人事問題への対処として位置づけられた場合、警察官の訓練に成功しています。[ 34 ]予備的な証拠はまた、訓練によってNEPに関する警察の知識と態度、そして一般的に問題のある薬物使用に対する公衆衛生に基づくアプローチを変えることができることを示唆しています。[ 57 ]

2011年の調査によると、米国のNEPの20%が前年に警察官の研修を実施したと報告しています。研修で扱われたトピックは、NEPの背後にある公衆衛生上の根拠（71%）、警察官の職業衛生（67%）、針刺し事故（62%）、NEPの法的地位（57%）、危害軽減の理念（67%）などです。研修は平均して中程度の効果があったと評価されましたが、正式な評価を実施したと報告したプログラムはわずか4件でした。回答者の72%は、警察官の研修への支援が警察関係の改善の鍵であると認識していました。[ 58 ]

アドボカシー

NIH [ 59 ]、CDC [ 60 ] 、米国法曹協会[ 61 ]、米国医師会[ 62 ]、米国心理学会[ 63 ]、世界保健機関[ 64 ]など多くの組織が、注射針交換を含む低閾値プログラムを支持した。

注射針交換プログラムは、政治的および道徳的な理由から反対に直面してきた。全国地方検事協会（NDAA）[ 65 ] 、ドラッグ・ウォッチ・インターナショナル[ 66 ] 、ヘリテージ財団[ 67 ]、ドラッグ・フリー・オーストラリア[ 68 ]などの擁護団体や、カトリック教会[ 69 ]などの宗教団体が反対している。

米国では、国民の支持が得られていないにもかかわらず、NEPプログラムが急増している。国際的には、注射針交換は広く受け入れられている。[ 70 ]

研究

病気の伝染

2010年にノラ・パルマティアー氏が率いるチームが、このテーマに関するシステマティックレビューとメタアナリシスを検討した2つの「レビューのレビュー」では、NSPがC型肝炎ウイルスの感染を予防するという証拠が不十分で、 HIVの感染を予防するという証拠は暫定的なものにとどまり、自己申告による危険な注射行為を減らすという証拠は十分ではないことが判明した。[ 71 ]パルマティアー氏はコメントの中で、政治家に対し、彼女のチームによるレビューのレビューを、既存のプログラムを閉鎖したり、新しい注射針交換制度の導入を妨害したりする正当な理由として利用しないよう警告した。プログラムの疾病予防効果に関する証拠が弱いのは、レビュー対象となった一次研究の設計上の固有の限界によるものであり、プログラムに予防効果がないと解釈すべきではない。[ 72 ]

パルマティア・チームによる「レビューのレビュー」の2回目では、針交換研究に関する過去の正式なレビュー10件を精査し[ 73 ]、批判的評価の結果、包含基準を満たすほど厳密であると判断されたレビューは4件のみでした。これらのレビューは、ギブソン（2001年）[ 74 ] 、ウォダックとクーニー（2004年） [ 75 ]、ティルソン（2007年）[ 76 ] 、そしてカール（2007年） [ 77 ]のチームによって実施されました。パルマティア・チームは、NSPの有効性を支持する結論は、彼らがレビューしたHIV研究の結果と一致していないと判断しました。

WodakとCooneyのレビューでは、許容できる厳密さを示していると判断した11の研究から、HIV予防におけるNSPの有効性に関して肯定的な研究が6件、否定的な研究が3件、結論が出なかった研究が2件ありました。[ 75 ]しかし、KällらによるレビューはWodakとCooneyのレビューに反対し、NSPの有効性に関する研究を肯定的3件、否定的3件、結論が出なかった5件に再分類しました。[ 77 ]米国医学研究所は、ジュネーブセッション[ 80 ]でWodak博士[ 78 ]とKäll博士[ 79 ]の両博士の矛盾する証拠を評価し、注射針と注射器の交換を含む多要素HIV予防プログラムは中間のHIVリスク行動を減少させたものの、ほとんどの研究で指摘された無数のデザインと方法論の問題を考慮すると、注射針と注射器の交換のみがHIV発生率に及ぼす効果に関する証拠は限られており、結論が出ていないと結論付けました。[ 76 ]注射針交換とHIV感染率の低下を関連付けた4つの研究は、個人を評価するのではなく集団研究として設計されたため、因果関係を確立できませんでした。[ 76 ]

NEPはHIV予防戦略の構成要素の一つとして効果的に機能している。[ 76 ] NSEを含む多要素HIV予防プログラムは、薬物関連のHIVリスク行動を減らし[ 76 ]、危害軽減サービスの効果を高める。[ 81 ]

ティルソン（2007）は、多要素予防プログラムにおける包括的なサービスパッケージのみが、薬物関連HIVリスクの低減に効果的であると結論付けた。このようなパッケージにおいて、注射針交換がリスク行動およびHIV感染率の低減にどの程度貢献するかは不明である。[ 76 ]

血液媒介性疾患の蔓延を阻止する上で、注射針交換プログラムだけでは相対的に効果がないことを示した例は数多くある。[ 75 ] [ 76 ] [ 71 ] [ 73 ]多くの注射針交換プログラムは、薬物依存症の治療に真剣に取り組んでいない。例えば、ライフ・エデュケーション・センターのデイビッド・ノフス氏は、「シカゴ周辺の施設を訪問したことがあるが、そこでは薬物依存症からの離脱に関する情報を求める人々に、禁断症状を一気に治す方法を記した一枚の紙しか渡されておらず、ほとんど効果のない治療やカウンセリングしか提供されていない」と述べている。[ 82 ]

2013年の系統的レビューでは、HIVおよびHCV感染の予防と治療にNEPを使用することが支持されていることが明らかになった。[ 83 ] 2014年の系統的レビューとメタアナリシスでは、NEPが注射薬物使用者のHIV感染を減らすのに効果的であったという証拠が見つかったが、他の危害​​軽減プログラムもHIV発生率の減少に貢献している可能性が高い。[ 84 ] NEPは、高所得国と同様に低所得国および中所得国でも効果的であると思われる。[ 85 ]

労働者の研修

レモンとシャーは2013年の国際精神医学会議で論文を発表し、注射針交換作業員の訓練不足を浮き彫りにした。また、作業員が契約上の義務を超えた様々な業務を行っており、そのためのサポートや訓練がほとんど受けられていないことを明らかにした。さらに、注射針交換作業員が、苦境に陥った薬物使用者にとって最初の接触となることがよくあることも明らかにした。おそらく最も懸念される発見は、作業員がナロキソンが必要な場合でも、法的に提供が認められていないことであった。[ 86 ]

薬物使用

ヴァンダービルト大学の経済学者アナリサ・パッカムによる2022年の研究によると、注射器交換プログラムはHIV感染率を18.2％減少させるが、薬物使用の増加につながる。[ 87 ] [ 88 ]注射器交換プログラムは薬物関連の死亡率を11.7％、オピオイド関連の死亡率を21.6％増加させた。[ 87 ]

賛成と反対の議論

針の廃棄

NSPはゴミを増やさない：幅広い議論

活動家グループは、SEP使用者が適切に廃棄されることを保証する方法はないと主張している。[ 89 ]査読済み研究によると、注射針交換プログラムを実施している都市では、実施していない都市よりも注射器の不適切廃棄が少ないことが示唆されている。[ 90 ]同様の設計による他の研究では、注射器交換プログラムの回収ボックスが注射器の不適切廃棄の全体的な減少（98%以上の減少）と関連しており、注射器交換場所から遠ざかるほど、不適切廃棄される注射針の量が増えることが明らかになっている。[ 90 ]他の民族誌的研究では、薬物所持に関する刑事法が注射針の不適切廃棄をさらに増加させ、所持に関する法律の厳格化が適切な注射器廃棄にプラスの影響を与える可能性があるという証拠が見つかっており、これはCDC独自の注射器廃棄に関するガイドラインを裏付けている。このガイドラインでは、「SSPが実施されていない地域では、注射器のポイ捨てが発生しやすいことが研究で判明している」とされている。[ 91 ] [ 92 ]

NSPはゴミを増やす：幅広い議論

一方、SEPが不適切な注射器廃棄を増加させることを示唆するデータもあります。反対派は、注射針のポイ捨て増加の写真証拠を提示し、さらに、1対1の注射針交換を義務付けていないプログラムは、プログラムが運営されていない、または注射針の返却を受け付けていない際に、より簡便な不適切な注射針廃棄を助長すると主張しています。[ 93 ]さらに、多くのプログラムでは注射針への無制限のアクセスが許可されており、反対派は、流通する注射針の総量の増加に基づいて、ポイ捨てがはるかに増加すると主張しています。[ 94 ]注射器の入手が無制限である地域のポートランドの住民は、「注射針に溺れている」と訴え、週に100本以上も注射針を拾っています。反対派はまた、注射器廃棄箱の増設に向けた政府の取り組みが遅いとも主張しています。[ 95 ]

  • 1対1ポリシーを厳格に遵守し、スターターシリンジ/針を提供しないNSPは、それらの流通数を増加させない。[ 3 ]：387
  • NEPの効果を具体的に評価したいくつかの研究では、不適切な注射針の廃棄や注射頻度には影響がないという「中程度」の証拠と、薬物使用者の数、高リスク使用者ネットワーク、犯罪傾向には影響がないという「弱い」証拠が得られました。[ 76 ]
  • 一部のNSPは、使用済み注射器の返却を期待せずに注射針を配布しています。オレゴン州ポートランドのあるNSPは、何の質問もせずに注射器を配布しています。NSP周辺の住民は、捨てられた注射器を日常的に発見しており、彼らが所属するユニバーシティパーク地区の近隣住民組織は、この注射針配布活動の中止を求めています。[ 96 ]カリフォルニア州チコのNSPを訪れた地元住民は、何の質問もせずに注射器100本を渡されました。チコ市議会は、この活動の禁止を検討しています。[ 97 ]
  • 2003年のオーストラリア連邦議会の超党派調査では、オーストラリアの注射針交換の説明責任の欠如と、針刺し事故を追跡するための国家プログラムの欠如に対する懸念を表明する勧告が発表された。[ 98 ]廃棄された注射針と針刺し事故に対する地域社会の懸念から、オーストラリアは2003/4年度に1,750万ドルを注射器の格納式技術の調査に割り当てた。[ 99 ]

治療プログラムへの登録

  • IDUは、非滅菌注射方法、薬物合併症、および関連するライフスタイルの選択により、複数の健康問題に直面するリスクがあります。[ 100 ]糖尿病などの無関係な健康問題は、薬物依存のために無視される可能性があります。IDUは通常、従来の医療サービスの利用を躊躇します。[ 101 ]このような消極的/無視は、健康状態の悪化と救急サービスの利用増加を意味し、[ 102 ]追加のコストを生み出します。この問題に対処するために、IDU向けのターゲット型医療アウトレットまたは低閾値医療アウトレットとしても知られる、危害軽減に基づく医療センターが設立されました。[ 103 ]
  • NSPのスタッフは、薬物使用者と医療施設とのつながりを促進し、それによって彼らが自発的な身体的、心理的、感情的な治療プログラムに参加できるようにしています。[ 104 ]
  • 薬物依存症者のための社会福祉サービスは、注射針の交換を中心に組織化することができ、アクセス性を高めることができる。[ 105 ]

費用対効果

CDCは2011年時点で、注射針交換プログラムによってHIV感染を1件予防するごとに、推定17万8000ドル以上の節約になると推定しています。また、注射針交換プログラムによってHIV感染者数が全体で30%以上減少したと報告しています。[ 106 ]

支持者

ハームリダクションの支持者は、注射針交換の実施は医療費の削減という社会的利益をもたらすだけでなく、使用済み注射器を安全に廃棄する手段も提供すると主張する。例えば、英国では、注射針交換の支持者は、他のプログラムと併用することで、静脈注射薬物使用者におけるHIVの蔓延を抑制したと主張している。[ 76 ]これらの利点により、これらのプログラムを導入したほとんどの管轄区域でプログラムが拡大し、地理的範囲と営業時間が拡大した。注射器具を自動的に供給する自動販売機の導入も成功している。[ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]

これらのプログラムのその他の利点としては、正式な薬物治療のための最初の窓口の提供、[ 110 ]、医療およびカウンセリングサービスの紹介へのアクセス、安全な注射の実践に関する最新情報の提供、避妊および性健康サービスへのアクセス、使用者から行動や薬物使用パターンに関するデータ収集手段の提供などが挙げられます。一部のSEPアウトレットでは、基本的なプライマリヘルスケアを提供しています。これらは、主に注射薬物を使用する人々を対象としているため「ターゲット型プライマリヘルスケアアウトレット」と呼ばれ、従来のヘルスケアアウトレットによるヘルスケアへの一般的な障壁を軽減するため「敷居の低いヘルスケアアウトレット」と呼ばれています。 [ 103 ] [ 111 ]クライアントは、滅菌注射器具の入手について支援を求めてSEPアウトレットを頻繁に訪れます。これらの訪問は、他のヘルスケアサービスの提供にも活用されます。[ 112 ] [ 113 ]

針交換に関する臨床試験では、針交換によって薬剤注入量の増加は見られなかった。[ 114 ]

カリフォルニア州環境品質法（CEQA）

カリフォルニア州では、注射器交換プログラムに反対する人々は、不適切な注射器廃棄による環境への影響を理由に、カリフォルニア州環境品質法（CEQA）を根拠に注射器交換プログラムの運営を阻止しようと頻繁に訴えてきた。最も顕著なのはサンタクルーズ市とオレンジ郡におけるSEP反対である。オレンジ郡で唯一の注射器交換プログラムであるオレンジ郡注射針交換プログラム（OCNEP）は、住民にとって危険な環境とゴミを生み出しているとしてオレンジ郡が起こした訴訟により、2019年10月に運営を差し止められた。[ 115 ] OCNEPは、プログラム終了後も公共の場で注射針のゴミが依然として存在していると主張している。[ 116 ]

カリフォルニア州では、2021年にギャビン・ニューサム知事が署名した法案AB-1344が成立し、CEQAを用いてSEPに異議を申し立てることを阻止することを目的としている。この条項では、「本章に基づいて実施される注射針・注射器交換サービスに関する申請、認可、および業務は、カリフォルニア州環境品質法、公共資源法第13部（第21000条から始まる）に基づく審査の対象外となる」と規定されている。[ 117 ]

この条項はオピオイドの蔓延を抑制するという理由で可決された。[ 118 ]この法案には原告らの環境問題に明示的に対処している部分はない。

範囲

1993年にフィラデルフィア地域で行われた415人の注射薬物使用者を対象とした死亡率調査では、4年間で28人が死亡し、そのうち5人はHIV関連、7人は過剰摂取、5人は殺人、4人は心臓病、3人は腎不全、2人は肝臓病、1人は自殺、1人は癌であった。[ 119 ]

コミュニティの問題

  • NSPの有効性研究は通常、中毒者の健康への影響に焦点を当てており、米国地方検事協会は、NSPがより広範なコミュニティへの影響を無視していると主張している。[ 65 ] [ 120 ]
  • NSPは、活動している地域社会に麻薬活動を集中させる可能性がある。[ 121 ] NSPがそのような影響を及ぼすかどうかを検討した短期研究はごくわずかである。[ 122 ]これが起こると、不動産価値に悪影響を及ぼし、地域の犯罪率を上昇させ、ホストコミュニティに対するより広範な認識を損なう可能性がある。[ 123 ] 1987年、チューリッヒのプラッツシュピッツ公園で「当局はチューリッヒの深刻化する薬物問題を抑えるため、公園内での違法薬物の使用と販売を許可することを選択した。警察は公園内への立ち入りや逮捕を認められなかった。チューリッヒ介入パイロットプロジェクト（ZIPP-AIDSプログラム）の一環として、中毒者に清潔な注射針が配布された。しかし、公園内での行為に対する管理が不十分だったため、多くの問題が生じた。ヨーロッパ中から薬物の売人や使用者が集まり、売人同士が支配権を争い、中毒者（2万人にも上る）が習慣を維持するために窃盗を働いたため、犯罪が蔓延した。」
  • 危害軽減の主導的な提唱国とされるオーストラリアでは、[ 124 ]調査によると、国民の3分の1がNSPが薬物使用を奨励していると信じており、20％がNSPが薬物を配布していると信じていることが示されました。[ 125 ]

転換

NPRは、米国フィラデルフィアにある注射器交換プログラム「プリベンション・ポイント・フィラデルフィア」とその利用者数名にインタビューを行った。このプログラムでは、注射器を提示すれば誰でも同数の注射器を無制限に交換できる。そのため、薬物中毒者は清潔な注射器を他の薬物中毒者に売却し、薬物で金を稼いでいる。一部の薬物売人は、注射針交換を利用して大量の注射針を入手し、薬物の購入者に売却または譲渡している。[ 126 ]

2000年2月にボルチモア・サン紙がインタビューした参加者の中には、薬物代を稼ぐために交換で得た新しい注射器の一部を売っており、麻薬中毒者の間での注射針の共有を必ずしも止めていなかったと明かした者もいた。[ 127 ]

参照

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