骨髄炎
骨髄炎
その他の名前骨感染症
第1趾の骨髄炎
専門感染症、整形外科
症状特定の骨の痛み、その上の発赤、発熱、脱力感[ 1 ]
合併症切断[ 2 ]
通常の発症若いか年配か[ 1 ]
間隔短期または長期[ 2 ]
原因細菌性、真菌性[ 2 ]
リスク要因糖尿病、静脈内薬物使用、脾臓摘出歴、脾臓摘出部位の外傷[ 1 ]
診断方法血液検査、医療画像検査、骨生検[ 2 ]
鑑別診断シャルコー関節、関節リウマチ、感染性関節炎、巨細胞腫、蜂窩織炎[ 1 ] [ 3 ]
処理抗菌薬、手術[ 4 ]
予後治療による死亡リスクは低い[ 5 ]
頻度10万人あたり年間2.4人[ 6 ]

骨髄炎（OM）は骨の感染性炎症です。 [ 4 ]

OMは急性または慢性であり、血行性または非血行性に分類されます。[ 7 ]

症状は一般的に非特異的ですが、患部周辺の痛み、腫れ、赤みなどがみられることがあります。[ 7 ]成人では脊椎が最も多く、小児では長骨が最も多く発症します。[ 8 ]

OMは一般的に細菌感染によって引き起こされますが[ 1 ] [ 9 ] [ 10 ] 、まれに真菌感染によって起こることもあります[ 11 ]。

診断は臨床症状に基づいて疑われ、臨床検査や画像検査によって補助され、生検と病変部位の培養によって確定診断が下される。[ 7 ]

細菌性骨髄炎の治療には抗菌薬が使用され、手術や切断が必要となる場合もあります。[ 4 ] [ 9 ] [ 10 ]細菌性骨髄炎の治療成績は、発症から短期間の場合、一般的に良好です。[ 9 ] [ 10 ]

ヒトにおいては、この病状は紀元前300年代にヒポクラテスによってすでに記述されている。[ 4 ]抗生物質が利用可能になる前は、死亡リスクは高かった。[ 12 ]

兆候と症状

OM などの感染症につながる可能性がある糖尿病性足潰瘍の例。

骨髄炎の症状は非特異的であることが多く、患部の周囲の発赤、腫れ、疼痛などがみられることがあります。[ 7 ]また、骨の痛みや、疲労感、寝汗などの非特異的な症状が現れることもあります。[ 13 ]急性骨髄炎では、症状の発現は数日など急速に進み、発熱を伴うこともよくあります。[ 7 ]慢性骨髄炎では、発熱などの全身症状はあまり見られません。[ 7 ]慢性骨髄炎は、慢性の治癒しない潰瘍や骨折を伴うこともあります。[ 7 ]神経障害や血行不全のある糖尿病患者では、皮膚潰瘍が生じることがあり、OMにつながる可能性があります。[ 8 ]小児の急性血行性骨髄炎では、体重を支えることができないことがあります。[ 9 ]

小児では最もよく影響を受ける部位は長骨[ 14 ]であり、成人では足、脊椎、股関節です。[ 2 ]

合併症

骨髄炎に合併する可能性のある因子としては、骨折、アミロイドーシス、心内膜炎、敗血症などが挙げられる。[ 15 ]

原因

グループ 一般的な生物
乳児（3ヶ月未満） 黄色ブドウ球菌、 B群連鎖球菌（S. agalactiae）、大腸菌[ 4 ]
乳児（3か月以上） 黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、化膿性連鎖球菌、キンゲラ・キンゲラ[ 4 ]
子供（1歳～16歳） 黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、化膿性連鎖球菌[ 16 ]
大人 黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌属、β溶血性連鎖球菌、緑膿菌、腸球菌、緑膿菌、エンテロバクター、大腸菌[ 4 ]
鎌状赤血球貧血患者 鎌状赤血球症の患者ではサルモネラ菌が最も多くみられます。 [ 17 ]
注射薬物使用者 黄色ブドウ球菌、シュードモナス属、エイケネラ・コロデネス属、カンジダ属[ 4 ]
血液透析患者 黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、腸球菌、好気性グラム陰性桿菌、カンジダ[ 4 ]
人工関節を装着した患者 S.エピデルミディス[ 13 ]

黄色ブドウ球菌は、あらゆる種類の骨髄炎から最も一般的に分離される微生物である。 [ 15 ] [ 18 ]

骨髄炎は、肺結核患者の1～3％に起こる二次的合併症です。[ 15 ]この場合、細菌は一般的に循環器系を介して骨に広がり、最初に滑膜（酸素濃度が高いため）に感染し、その後隣接する骨に広がります。[ 15 ]結核性骨髄炎では、長管骨と椎骨が影響を受ける傾向があります。[ 15 ]成人では、椎骨骨髄炎は一般的に黄色ブドウ球菌によって引き起こされますが、[ 19 ]結核菌（ポット病）によって引き起こされることもあります。[ 13 ]

コクシジオイデス・イミティスやヒストプラズマ・カプスラツムなどの真菌感染症も、流行地域に住む患者にOMを引き起こす可能性がある。[ 13 ]

Burkholderia cepacia複合体は、静脈内薬物使用者の脊椎骨髄炎に関与していることが示唆されている。[ 20 ]

リスク要因

  • 糖尿病患者では、喫煙と同様に、神経障害によって足の局所感染症からOMを発症するリスクが高まります。[ 7 ]
  • 複数の足潰瘍、より大きな足潰瘍、潰瘍付近の炎症の既往歴[ 21 ]
  • 手術時間が3時間を超える場合[ 21 ]
  • 10cmを超える外科的切開[ 21 ]
  • 多菌感染症[ 21 ]
  • 開放骨折または閉鎖骨折の開放修復につながる外傷[ 4 ]
  • 注射薬物使用[ 4 ]
  • 血液透析[ 4 ]

病因

一般的に、微生物は次のいずれかまたは複数のメカニズムを通じて骨に感染する可能性があります。

  • 血流（血行性）を介して遠隔部位に移植する - 最も一般的な方法[ 22 ] [ 13 ]
    • 小児では、長管骨骨芽細胞腫（OM）がよくみられる[ 13 ]
    • 成人では、一般的に椎骨のOMを引き起こす[ 13 ]
  • 軟部組織感染の近傍領域からの連続的な拡散[ 13 ]、穿通性外傷、手術、または人工材料[ 4 ]
  • 糖尿病性足感染症にみられるOMの血管不全[ 4 ]

血行性骨髄炎では、骨幹端が最も侵されやすい部位であり、これはこの部位の血管ループにおける血流低下によるものです[ 4 ] [ 22 ]。血液供給の特性上、脛骨、大腿骨、上腕骨、椎骨、上顎骨、下顎骨体は特に骨髄炎にかかりやすい部位です[ 23 ] 。

急性期には細菌の増殖により炎症反応が起こり、最初の48時間以内に骨細胞と骨髄の死滅に至ります。[ 24 ]細菌は骨膜に広がり続け、小児では骨膜の付着が緩いために骨膜下膿瘍が形成されることがあります。[ 24 ]骨膜が破裂すると、軟部組織膿瘍が形成されることがあります。[ 24 ]感染は近くの関節に広がり、化膿性関節炎や化膿性関節炎を引き起こすこともあります。[ 24 ]

最初の1週間後には、慢性炎症細胞からのサイトカインの放出により、骨腐骨と呼ばれる感染した骨の壊死した領域が現れます。 [ 24 ]多くの場合、体は壊死領域の周囲に新しい骨を作ろうとし、その結果、骨包骨と呼ばれる新しい骨が形成されます。[ 15 ]

慢性骨髄炎は細胞内細菌の存在が原因である可能性がある。[ 25 ]細菌が細胞内に入ると、隣接する骨細胞に広がる可能性がある。[ 26 ]この時点で、細菌は特定の抗生物質に耐性になる可能性がある。[ 27 ]慢性骨髄炎では、黄色ブドウ球菌がバイオフィルムを形成し、骨細胞の小管ネットワークに侵入することで存続することができ、これが抗生物質耐性と感染の根絶困難に寄与する[ 28 ]。

診断

マイコバクテリウム・ドリカムによる骨髄炎および軟部組織感染症。21歳患者の右下肢CTスキャンでは、右大腿骨骨折の癒合不全部に隣接した膿瘍形成が認められた。
前足部の広範囲骨髄炎
骨スキャンで両足の骨髄炎が判明

OMの診断は複雑で、臨床所見だけでなく検査や画像診断にも依存します。[ 7 ]骨髄炎の臨床検査では、炎症マーカー（C反応性タンパク質および赤血球沈降速度）の上昇、白血球増多（WBCの増加）、血小板増多（血小板の増加）、および血液培養陽性が示されることがあります。[ 7 ]第一選択の画像診断にはプランフィルムX線撮影が含まれますが、感度と陰性の予測値が高いため、MRIによる高度な画像診断が行われることがよくあります。[ 7 ]

骨髄炎の診断は、多くの場合、骨溶解中心と硬化リングを示す放射線学的結果に基づいています。[ 15 ]骨髄炎の精密検査では、レントゲン写真が第一選択の画像検査ですが、初期の変化は単純写真では確認できないため、通常はさらなる画像検査が必要です。[ 7 ]レントゲン写真やCTでは、進行した骨髄炎の皮質破壊が確認できますが、初期または進行の遅い骨髄炎の診断を見逃す可能性があります。[ 29 ]

MRIは単純X線検査後に適応となることが多く、造影剤は他の疾患の評価に用いられることもありますが、OMの診断には必須ではありません。[ 7 ]重度のシャルコー関節症などの特定の状況では、MRIによる診断は依然として困難です。[ 29 ]同様に、鎌状赤血球貧血における無血管性壊死と骨髄炎の鑑別にも限界があります。[ 30 ]

確認はMRIによって行われることが最も多いが[ 31 ]、PETスキャンもOMの診断に使用できる。[ 7 ] PETスキャンはMRIが禁忌の患者にも利用できるが、特に最近の外傷、治癒したOM、関節炎などの患者では偽陽性のリスクがあることが注目される。[ 7 ]

確定診断には、患部の生検で陽性培養が必要です。[ 7 ] 特定の病原体を特定するために、骨生検から採取した材料の培養が必要です。 [ 32 ]針穿刺や表面スワブなどの代替サンプル採取方法は、実行が簡単ですが、信頼できる結果をもたらすとは限りません。[ 33 ] [ 34 ]血管不全に起因する下肢のOM患者では、骨プローブテストがOMを示唆します。[ 4 ]

分類

OMはいくつかの方法で分類できます。[ 4 ]急性OMは数日から数週間で発症しますが、慢性OMは数か月から数年かけて発症します。[ 7 ] OMは病因（血行性転移、連続転移、血管不全によるOM）に基づいて分類することもできます。[ 4 ] Cierny-Mader病期分類システムはOMを分類する別の方法であり、分類に解剖学的および生理学的タイプが含まれます。[ 4 ]

  • 解剖学的段階[ 4 ]
    • 1 - 髄質
    • 2 - 表面的
    • 3 - ローカライズ
    • 4 - 拡散
  • 生理的宿主[ 4 ]
    • ホスト - 正常
    • Bホスト - 全身的感染、局所的感染、または全身的および局所的感染
    • Cホスト - 病気よりも治療が悪い

顎骨に関連するOMにはいくつかの分類システムがあり、以下のような区別が含まれる場合がある：[ 35 ]

処理

OMの治療には抗生物質と外科的介入が含まれる。[ 7 ] Cierny-Mader病期分類システムは、どの治療を行うかを決定するのに役立つ。[ 7 ]米国感染症学会は、糖尿病性足感染症[ 36 ]、脊椎原発性骨髄炎[ 37 ]、小児急性血行性OM [ 38 ]（小児感染症学会と共同）の診断と治療のガイドラインを提供している。

抗生物質療法は、陽性培養中の特定の微生物に合わせて調整されますが、入院患者は経験的抗生物質療法を受ける場合があります。[ 7 ]最も一般的な経験的療法には、広範囲のスペクトルをカバーするために、バンコマイシンと第三世代セファロスポリンまたはベータラクタム/ベータラクタマーゼ阻害剤が含まれます。 [ 4 ]成人患者では、非経口抗生物質に続いて経口抗生物質を継続すると、長期の非経口抗生物質を継続するのと同等の効果があることが示されています。[ 7 ]薬剤の地域的かつ持続的な利用可能性は、予防的および治療的結果を達成するのに、より効果的であることが証明されています。[ 39 ] 4～6 週間の抗生物質療法が推奨され、退院後に非経口抗生物質を継続する患者には、PICCラインを使用することができます。[ 4 ]急性骨髄炎の小児を対象としたいくつかの研究では、PICC関連の合併症のために経口抗生物質が正当化される可能性があることが報告されています。[ 40 ] [ 41 ]

関連する軟部組織膿瘍の排膿を伴う外科的デブリードマンが必要となる場合がある。[ 7 ]慢性骨髄炎に対する開腹手術では骨髄腔を開いて骨片を除去したり、時には骨片切除術[ 42 ]が行われることもある。

高圧酸素療法は難治性骨髄炎の治療に有用な補助療法であることが示されている。[ 43 ]

生体活性ガラスが長骨感染症にも有効である可能性があるという暫定的な証拠がある。 [ 44 ]しかし、2015年時点ではランダム化比較試験による裏付けは得られていない。[ 45 ]

証拠が不十分なため、2019年現在、鎌状赤血球症患者の骨髄炎に対する最良の抗生物質治療が何であるかは不明である。[ 46 ]

骨盤末期骨髄炎の重症例では、さらなる治療を行っても感染が止まらない場合に半骨盤切除術が行われます。 [ 47 ]

予防またはスクリーニング

OMを予防する特別なワクチンはありません。[ 13 ]予防的抗生物質はほとんどの場合使用されません。[ 13 ]

糖尿病患者では、質の高いフットケアがOMの発症を予防する可能性があります。[ 13 ]

疫学

毎年10万人あたり約2.4人が骨髄炎に罹患しています。[ 6 ]若者と高齢者に多く見られます。[ 9 ] [ 1 ]女性よりも男性に多く見られます。[ 3 ]

歴史

この言葉は、骨を意味するギリシャ語の ὀστέον osteon、骨髄を意味する μυελός myelos、そして炎症を意味する -ῖτις -itisから来ています。

1875年、アメリカの芸術家トーマス・エイキンスはジェファーソン医科大学での骨髄炎の外科手術を描いた油絵「グロス・クリニック」を制作した。[ 48 ]

カナダの政治家でサスカチュワン州首相のトミー・ダグラスは、幼少期に骨髄炎を患い、1910年に複数の手術を受けました。外科医は、ダグラスの両親が他の方法では費用を負担できなかったため、医学生に手術を見学させる代わりに、手術を無料で行いました。この経験から、彼は医療はすべての人にとって無料であるべきだと確信しました。[ 49 ]ダグラスはカナダの「メディケアの父」として知られるようになりました。[ 50 ]

抗生物質が広く利用されるようになる前は、クロバエの幼虫を意図的に傷口に持ち込み、感染した物質を食べて傷口をきれいにすることもあった。 [ 51 ] [ 52 ]

化石記録

化石記録に見られる骨髄炎の証拠は、古代の疾患や外傷の専門家である古病理学者によって研究されています。大型肉食恐竜アロサウルス・フラギリスの化石にも骨髄炎が報告されています。[ 53 ]骨髄炎は、恐竜の骨に寄生虫が初めて存在した証拠とも関連しています。[ 54 ]

参照

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